胸腰椎骨折经椎弓根椎体内植骨术后伤椎愈合情况的对比

・４６０・　中国骨与关节损伤杂志２０１５年５月第３Ｏ卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｂｏｎｅ　ＪｏｉｎｔＩｎｊｕｒｙ，Ｍａｙ　２０１５，Ｖｏ１．３０，ＮＯ．５　胸腰椎骨折经椎弓根椎体内植骨术后　伤椎愈合情况的对比　

・论著・　

安毅　，李晶。，刘兰泽　，项力源　，逯强　，郭晓辉　，吴春云　１．唐山市第二医院脊拄２科，河北０６３０００；２．唐山市传染病医院超声科；３．唐山市第二医院脊柱１科　

摘要：目的研究胸腰椎骨折经椎弓根植骨术后伤椎愈合的方式及影响因素。方法本次研究纳入自２０１１－０１—２０１３—　０１诊治的７４例具有完整随访结果的患者，采用经椎弓根植骨３６例，同期未经椎弓根植骨３８例。依据脊柱骨折负荷分　享分级、笔者设计的椎体轴位９分区法明确骨折损伤程度、骨折复位及伤椎植骨情况、骨折愈合及伤椎植骨愈合情况。结　果术后随访ｌ６～２４个月。平均２０个月。未植骨组：术后１年随访时椎体内各区形成空洞总计２１．１％。植骨组：术后ｉ年　随访时椎体内各区形成空洞总计２４．１％。结论胸腰椎骨折后伤椎经椎弓根植骨术中可撬拨复位塌陷及碎裂的上终板，　减少髓核组织的突入发生，形成椎体内有效的可填充空腔，便于椎体内充分植骨，形成利于骨细胞爬行替代的框架结构，　减少晚期上终板的塌陷及椎体内空洞的形成。　关键词：胸腰椎骨折；椎体内植骨；上终板；椎间盘；伤椎愈合　中图分类号：Ｒ６８７．３　文献标志码：Ａ　文章编号：１６７２—９９３５（２０１５）０５—０４６０—０４　

Ｈｅａｌｉｎｇ　ｏｆ　ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　ＡＮ　Ｙｉ　，ＬＩ　Ｊｉｎｇ，ＬＩＵ　Ｌａｎ－ｚｅ，ＸＩＡＮＧ　Ｌｉ－ｙｕａｎ，ＬＵ　Ｑｉａｎｇ，ＧＵ０　Ｘｉａｏ－ｈｕｉ，ＷＵ　Ｃｈｕｎ－ｙｕｎ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｔａｎｇｓｈａｎ，Ｔａｎｇｓｈａｎ，Ｈｅｂｅｉ　０６３０００，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｈｅＭｉｎｇ　ｗａｙｓ　ａｎｄ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｉｒｔｙ　ｓｉｘ　ｃａｓｅｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　ｗｈｉｌｅ　３８　ｃａｓｅｓ　ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｒｅｃｅｉｖｅ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎ．２０１　１　ｔｏ　Ｊａｎ．２０１３．Ｔｈｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｄａｍａｇｅ　ｄｅｇｒｅｅ，ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔｉｎｇ，ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｈｅａｌｉｎｇ　ａｎｄ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔ　ｈｅａｌｉｎｇ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｂａｓｉｓ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｌｏａｄ　ｓｈａｒｉｎｇ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｘｉｓ　９　ｐａｒｔｉｔｉｏｎｓ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｌｌ　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　ａｖｅｒａｇｅ　２０　ｍｏｎｔｈｓ（１６　ｔｏ　２４　ｍｏｎｔｈｓ）．Ｄｉｓｔｉｌｃｔｓ　ｈｏｌｌｏｗｓ　ｉｎ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｂｏｄｙ　ｗｅｒｅ　２１．１％ｉｎ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　ｇｒｏｕｐ　ａｔ　１　ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ．Ｄｉｓｔｒｉｃｔｓ　ｈｏｌｌｏｗｓ　ｉｎ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｂｏｄｙ　ｗｅｒｅ　２４．１％ｉｎ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　ｇｒｏｕｐ　ａｔ　１　ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　ｃａｎ　ｒｅｓｅｔ　ｔｈｅ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｅｎｄｐｌａｔｅ　ｏｆ　ｃｏｌｌａｐｓｅ　ａｎｄ　ｆｒａｃｔｕｒｅ，ｒｅｄｕｃｅ　ｎｕｃｌｅｕｓ　ｐｕｌｐｏｓｕｓ　ｉｎｔｒｕｓｉｏｎ，ｆｏｒｍ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｂｏｄｙ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｓｐａｃｅ　ｆｏｒ　ｆｕｌｌ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔｉｎｇ，ｆｏｒｍ　ｆｒａｍｅ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｂｏｎｅ　ｃｅｌｌｓ　ｃｒａｗｌｉｎｇ，ｒｅｄｕｃｅ　ｃｏｌｌａｐｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｅｎｄｐｌａｔｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｂｏｄｙ　ｃａｖｉｔｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅ；Ｖｅｒｔｅｂｒ￣ｂｏｄｙ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔ；Ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｅｎｄｐｌａｔｅ；Ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ；Ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｈｅａｌｉｎｇ　

胸腰椎骨折是脊柱创伤中的常见损伤，常规后路　复位内固定术可有效改善伤椎的楔形变，恢复椎体高　度，矫正Ｃｏｂｂ角的丢失，但复位后因压缩的松质骨无　法还原导致伤椎内空洞形成，椎体出现蛋壳样变。远　期可出现椎体高度丢失、再骨折、内固定断裂等并发　症。笔者采取的经椎弓根植骨术有效改善了伤椎的愈　合效果，减少了蛋壳样变，远期并发症明显减少。　１资料与方法　１．１　一般资料　选取自２０１１—０１—２０１３—０１行手术　且随访满１年的胸腰椎骨折７４例，男５８例，女１６　例：年龄ｌ８　６０岁．平均４０．１岁。采用经椎弓根植骨　基金项目：２０１３年度河北省医学科学研究课题计划自筹经费资助项　目（２０１３０６６５）　通讯作者：刘兰泽．Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｌｚｅｍａｉｌ＠１２６．ｃｏｒｎ　ｃｌｏｉ：１０．７５３１￣．ｉｓｓｎ．１６７２—９９３５．２０１５．０５．００６　的患者３６例，同期未经椎弓根植骨的患者３８例。受　伤至手术时间３～５　ｄ，平均４．２　ｄ。损伤节段：Ｔ　。２例，　Ｔ。。２例，Ｔ　８例，Ｌ１　２８例，ＩＪ２　１８例，Ｌ３　６例，Ｌ４　６例，Ｌ５　４例。术前脊髓功能（ＡＳＩＡ分级）：Ｃ级９例，Ｄ级１５　例，Ｅ级５０例。　１．２手术方法　患者俯卧位。取后正中切口，显露手　术节段。Ｃ型臂Ｘ线机透视下置入长度合适的椎弓根　钉，安装预弯的连接棒进行伤椎复位。选择未骨折的　椎弓根．去除连接棒，置人椎弓根钉至骨折处并取出，　使用髓核钳或弧形终板复位棒经钉道撬拨复位塌陷　的终板。用植骨漏斗插入椎体，将同种异体骨骨粒（平　均１３．７　ａｍ　）Ⅲ充分植入伤椎空腔内并压实，安装内固　定装置。术后４８～７２　ｈ去除引流管。术后卧床６～８周　后佩带支具行功能锻炼。　１．３影像学测量依据脊柱骨折负荷分享分级：术　中国骨与关节损伤杂志２０１５年５月第３０卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｂｏｎｅ　ＪｏｉｎｔＩｎｊｕｒｙ，Ｍａｙ　２０１５，Ｖｏ１．３０，ＮＯ．５　・４６３・　系胸椎的血供：每个胸椎椎体的滋养动脉分３群：２　群分别由椎体左右前外侧面（１、４区及３．６区）进入，　１群由椎体后面中央（８区）进入。３群动脉在椎体内　呈放射状排列，并在松质骨内互相吻合。腰椎的血供：　腰动脉发出后沿椎体中部向后外侧走行。在椎体前方　发出中心支，进而分为升支和降支，形成网状，在接近　骺板处穿入椎体，营养椎体。腰动脉至椎间孔前缘分　为前支、后支和中间支。前支发出１或２支营养动脉　由椎体背面的中央（８区）向前进入椎体。在椎体的前　面有１支正中前动脉向后与后侧营养动脉吻合，形成　垂直走向的纵轴动脉。而滋养椎体的中央支数目少而　恒定，由椎体前外侧（１、４区及３、６区）进入的有１—３　支，背侧（８区）进入的有１或２支，为椎体的主要营　养动脉。中央支位于椎体中１／３平面，主干向心直行，　分支小。末端在椎体中心部形成螺旋状弯曲，以后呈　树枝样分支，分别伸向椎体上下端。根据笔者的椎体　骨折分区方法，１、４区及３、６区骨折后可导致中央支　损伤。８区骨折后可导致椎体后正中的前支及中央支　的营养动脉损伤，进而影响骨折复位后的血供，导致　愈合不良。根据表１—４研究发现。２区及５区骨折后　植骨组及未植骨组的空洞发生率明显高于其他区域。　显然与骨折后椎体中部血供不好相关。１、４区及３、６　区和８区愈合好于２、５区，与营养动脉进入椎体的位　置分区相吻合。　３－３伤椎骨折后椎体内空洞形成有学者［。］认为，伤　椎复位后椎体内出现明显腔隙，平均为５．２５　ｃｍ３，占　椎体总体积的１３．９％。而经椎弓根植骨则能即刻填充　复位后形成的空洞。本研究发现椎骨组的上终板损伤　及椎体骨折较未植骨组明显加重。经植骨后有效填充　了空洞．术后１年随访时椎体内空洞发生率与未植骨　组基本相同。　３．４伤椎骨折后终板的变化　有研究［４］表明：椎体内　部上终板骨密度较下终板低。椎间盘周围则是上终板　骨密度高于下终板。终板前半部骨密度低于后半部。　本研究结果显示骨折多数位于伤椎的上终板。终板骨　折常累及终板中央或前部。由表１～４结果得知２组上　终板损伤均集中在１－６区。本研究发现未植骨组上终　板骨折塌陷由术前的２７．５％降至术后１年的１８．７％；　而植骨组上终板骨折塌陷由术前的５３．７％降至术后１　年的３６．４％，改善明显优于未植骨组。未植骨组术后　空洞发生在椎体前２／３，终板损伤主要发生在上终板　中１／３处。植骨组上终板由前至后均明显损伤，植骨　后的空洞位于植骨颗粒周围及未经椎弓根植骨侧。所　以术中有效复位塌陷骨折的上终板是恢复伤椎高度　及椎体有效容积的必要方法。有学者［５］研究发现：终　板凹陷角增大、终板平坦化对椎体松质骨起一定的保　护作用。经椎弓根植骨可有效复位塌陷、碎裂的终板，　减少终板的凹陷程度．远期可增强伤椎的抗压缩能力。　本研究发现下终板中部塌陷复位效果差，纵形劈　裂骨折无法愈合，考虑为椎弓根邻近上终板，无法直　接撬拨复位下终板．而经椎弓根植骨无法直接填充顶　压复位下终板。下终板骨折复位需进一步研究。　３．５伤椎上下椎间盘的变化有学者［６］研究发现：胸　腰椎爆裂骨折后椎间盘退变由髓核向终板进行。笔　者［２］研究发现：术后远期以固定节段上及伤椎上椎间　盘创伤性退变为主。本研究发现植骨组出现伤椎上间　隙椎间盘积气的患者为５５．６％，下间隙积气的患者为　１１：１％，椎间盘髓核组织经终板损伤处突人椎体内占　本组患者例数百分比为２７．８％，提示严重的终板损伤　可导致椎问盘的退变明显加速，髓核可经破损严重的　终板突入椎体内部。导致纤维化而无法形成骨小梁。　而未植骨组没有出现伤椎上下间盘积气现象，表明轻　度的终板损伤对椎间盘退变影响较小。　３．６伤椎椎体内最佳植骨的分布区　根据表１～４研　究发现。未植骨组和植骨组术后１年随访时２区、５　区空洞发生率高，因此植骨应位于伤椎前２１３，主要填　充于２、５区，恢复伤椎的前柱高度及塌陷的终板。１、３　区和４、６区因有营养血管进入而较少形成空洞。胸腰　椎骨折行后路复位内固定联合经椎弓根椎体内植骨　可有效复位塌陷骨折的终板，恢复伤椎高度，植骨可　有效填充复位后形成的空洞．减少髓核组织突人椎体　内形成纤维化组织．有效预防远期的椎体高度丢失、　再骨折及内固定失败等并发症。　参考文献　【１】叶春万．朱敏，甘业春，等．计算骨丧失量经椎弓根打压植骨治疗　胸腰椎压缩性骨折的生物力学研究与临床应用叨．中国骨与关节　损伤杂志，２０１１。２６（５）：３９４—３９７．　【２】安毅。李晶，郭玉芬．短节段或单节段内固定结合经椎弓根伤椎植　骨对胸腰椎骨折愈合的疗效分析［ｆ１．中国骨与关节损伤杂志。　２０１２，２７（１１）：１０１９—１０２０．　【３】　Ｖｅｄａａｎ　ＪＪ，Ｄｈｅｒｔ　ＷＪ，Ｖｅｒｂｏｕｔ　ＡＪ，ｅｔ　ＢａｌＩｏｎ　ｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ　ｉｎ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｐｅｄｉｃｌｅ　８ｏｒｅｗ　ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ：ａ　ｎｏｖｅｌ　ｔｅｏｈｎｉｑｕｅ　ｔＯ　ｔｒｅａｔ　ｔｈｏｔａｅｉｏ　ａｎｄ　ｌｕｍｂａｒ　ｂｕｍｔ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ叨．Ｓｐｉｎｅ（Ｐｈｆｌａ　Ｐａ　１９７６），２００５，３０（３）：７３－７９．　［４】赵凤东，范顺武，丁献军，等．中老年人腰椎椎体区域性骨密度差　异与力学特性的关系蜘．中华物理医学与康复杂志，２００６，２８（７）：　４７３－４７６．　【５】刘耀升，陈其听，李方财，等．终板凹陷角变化对腰椎运动节段生　物力学影响的有限元分析册．中国临床解剖学杂志，２００７，２５（２）：　２０７—２１　１．　【６】赵小丹，刘浩，龚民，等．胸腰椎爆裂骨折上下位椎问盘软骨终板　的分子病理改变叨．中国组织工程研究与临床康复，２００８，１２　（３７）：７２１５－７２１８．　（收稿日期：２０１５—０２—２Ｏ：修回日期：２０１５－０４—２２）