最新 全膝关节置换术软组织平衡
曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术
曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术1 手术体位和消毒铺巾全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位，麻醉可以采用全麻或硬膜外麻醉。
在手术侧肢体的膝关节后方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部得到支撑而便于操作（图1）。
当使用止血带时，为了减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量将止血带靠近大腿近端包扎固定，消毒范围要从止血带向下包括足部在内的整个下肢。
足部可以在消毒以后用一只无菌手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志（图2）。
不使用止血带时的消毒范围应从脐下方到整个下肢。
由于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加手术感染的机会，因此，铺巾时应该将麻醉区完全隔离（图3）。
手术无菌贴膜的粘贴方法应该是屈膝时粘贴膝关节前方，尽量伸膝时粘贴关节的后方。
这样能够避免术前标定的手术切口发生移位，同时也能够避免安装试模或假体时由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。
准备一个如同枕头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸膝时垫在踝关节后方。
建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用屈膝位置操作。
这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。
患肢驱血后的止血带充气压力一般在320～350毫米汞柱之间（或者千帕）。
时间控制在90分钟之内。
2 手术入路在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术入路是膝关节正前方入路（即Inssal’s切口），皮肤切口于膝前正中髌上3~5 cm处向下至胫骨结节内侧。
膝屈曲位纵行切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，取膝前髌旁内侧入路切开关节囊。
具体操作方法：沿髌上股四头肌腱与股内侧肌交界处的腱性组织切开，向远经髌骨内缘至髌韧带内侧及胫骨结节内侧切开。
髌旁保留0.5 cm的腱性组织，以便缝合。
切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫，如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分保留髌下脂肪垫。
于胫骨前内侧做关节面下0.5~1.0 cm前内侧的骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并其沿边缘切除前半部分，切断前交叉韧带胫骨附丽点（图4）。
膝关节置换的手术操作和技巧ppt课件
坚持进行康复锻炼，避免长时间制 动导致关节僵硬；定期随访评估关 节功能恢复情况。
06 总结回顾与展望未来发展 趋势
本次课程重点内容回顾
膝关节置换手术基本概念 和原理
介绍了膝关节置换手术的定义 、目的、适应症和禁忌症等基 本概念，以及手术原理和步骤 。
术前评估和准备
详细阐述了术前评估的内容和 方法，包括患者病史、体格检 查、影像学检查等方面的评估 ，以及术前准备工作的重要性 和具体内容。
切口选择与暴露方法
切口选择
常用前内侧或前外侧切口，也可根据 具体情况选择其他切口。
暴露方法
切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露 膝关节前方结构，注意保护周围血管 神经。
关节清理及软组织平衡技巧
关节清理
彻底清除关节内病变组织，如滑膜、增生骨质等，同时处理影响关节活动的骨赘。
软组织平衡
评估软组织张力，通过松解紧张侧软组织或加强松弛侧软组织来达到软组织平衡。注意保持膝关节屈伸活动度及 稳定性。
评估患者的全身状况， 包括心肺功能、下肢肌
力、关节活动度等。
影像学检查
进行X线、CT或MRI等 影像学检查，评估膝关 节病变程度和周围软组
织情况。
实验室检查
进行血常规、尿常规、 生化等实验室检查，评 估患者的生理指标和手
术耐受性。
术前用药及注意事项
术前用药
根据患者病情和医嘱，给予必要的术前用药，如抗生素、止痛药等。
04 假体选择与安装技巧
假体类型介绍及选择依据
膝关节假体类型
主要包括全膝关节假体、单髁膝关节假体和髌骨假体等。
选择依据
根据患者的年龄、性别、体重、活动量、膝关节病变程度以及影像学表现等因素，选择最适合的假体 类型。
膝关节置换PPT课件
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4 2
内
外
手术配合-股骨处理
• 股骨髁间处理
– 工具：髁间截骨模块＋截骨锉＋动力钻 – 方法：将截骨模块放置于股骨上
• 拧松螺丝A，拧松旋钮C
手术配合-股骨处理
• 股骨远端截骨
– 确定远端截骨方向
• 工具：力线杆＋连接器 • 目的：检查截骨线垂直于股骨力
线
– 截骨线方向通常选择外翻5度。 即垂直于股骨的力线方向
– 如果患者内翻畸形严重，可选 择较小的外翻角度；如果患者 外翻畸形严重，可选择较大的 外翻角度
手术配合-股骨处理
膝关节置换
如何配合手术
膝关节置换
• 手术目的
– 恢复下肢正常力线 – 纠正畸形
• 手术原则
– 垂直于力线安装假体
膝关节置换
• 恢复下肢正常力线
垂 力直 线轴
– 力线：股骨头－膝中心－踝中心
– 力线与垂直线夹角3度
– 关节线与垂直线垂直
– 力线与关节线夹角87度
– 股骨轴线与力线夹角6度（外翻角） – 胫骨轴线与力线重合
四合一截骨器把手
钉
器械及假体准备
• 股骨器械
外翻定位模块
股
远端截骨模块
骨
测
量
外旋器
钩
钻头
四合一截骨模块
股骨测量器
器械及假体准备
• 股骨器械
股骨试模 髁间截骨锉
测量刮片
髁间截骨模块
器械及假体准备
• 胫骨器械
胫骨截骨测量钩
股骨打器
抱
踝
器
胫骨截骨模块
髓外定位杆
器械及假体准备
• 胫骨器械
膝关节置换标准技术 ppt课件
ppt课件
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膝关节置换
• 股骨远端截骨
– 要求：垂直力线
6o
– 参考点：股骨轴线
– 力线于股骨轴线有6度夹角
• 操作方法：
以股骨轴线为参考，外翻6度进行截骨（外翻角）
ppt课件
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膝关节置换
• 股骨前后髁截骨
– 要求：垂直力线，形成矩形空间 – 参考点：股骨后髁（关节线） – 关节线与胫骨截骨线不平行
胫骨处理
• 间隙测量
– 工具：间隙测量器＋胫骨平台试模 – 方法：
• 取出所有试模 • 将间隙测量器放入股骨-胫骨间空隙
– 目的:检测伸直间隙和屈曲间隙，保证两个 间隙相同
ppt课件
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髌骨处理
• 髌骨截骨
– 工具：髌骨截骨导向器＋截骨定位器＋动力锯
– 方法：用导向器将髌骨夹住
定位器与髌骨骨面接触
– 力线：股骨头－膝中心－踝中心
– 力线与垂直线夹角3度
– 关节线与垂直线垂直
– 力线与关节线夹角87度
– 股骨轴线与力线夹角6度（外翻角） – 胫骨轴线与力线重合
股 骨 轴
关节线
ppt课件
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膝关节置换
• 纠正膝关节畸形
– 膝内翻 – 膝外翻 – 屈曲畸形
– 根据力线进行截骨，安装假体，进行软组 织平衡，即可纠正畸形
沿导向器开槽截骨
– 截骨厚度取决于假体厚度
接触骨面
截骨槽
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髌骨处理
• 髌骨骨床准备
– 大小测量
• 工具：髌骨夹钳＋髌骨钻导向器 • 方法：夹持髌骨，根据导向器上的刻度选择髌骨大小
– 骨床准备
• 工具：髌骨夹钳＋髌骨钻导向器＋钻头＋动力钻 • 方法：依髌骨钻导向器进行钻孔
膝关节置换术手术配合ppt课件
术后早期康复锻炼
踝泵运动
01
术后即可开始进行，通过踝关节的屈伸运动，促进血液循环，
预防下肢深静脉血栓。
股四头肌等长收缩
02
术后第一天开始，绷紧大腿前方肌肉，每次持续5秒，放松2秒
，反复进行。
CPM机锻炼
03
术后第三天开始，使用CPM机进行膝关节屈伸活动，角度逐渐
增大。
术后中晚期康复锻炼
膝关节主动屈伸
CHAPTER 02
膝关节置换术手术步骤
术前准备
患者准备
评估患者全身状况，确保 手术耐受性，术前进行康 复训练教育。
手术室准备
确保手术室环境符合无菌 要求，准备相关手术器械 和药物。
团队准备
组建专业手术团队，明确 各自职责，进行充分沟通 。
术中操作
01
02
03
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麻醉与体位
选择合适的麻醉方式，确保患 者安全舒适，采取仰卧位，患
温度22-25℃，湿度50%-60%， 确保患者舒适。
严格消毒
术前术后对手术室进行全面清洁 和消毒，确保无菌环境。
手术设备准备
手术床
无影灯
电刀、吸引器
麻醉机、监护仪
可调节高度和倾斜度， 方便手术操作。
提供充足照明，减少手 术视野阴影。
确保术中止血和清理术 野。
保障患者术中生命体征 平稳。
手术器械及材料准备
疼痛管理
采用多模式镇痛方案，减轻患 者疼痛，提高舒适度。
康复训练
制定个体化康复训练计划，指 导患者进行关节活动度练习、 肌力训练和平衡功能训练等。
定期随访
术后定期随访，评估患者恢复 情况，指导后续治疗。
CHAPTER 03
全膝关节置换术后康复护理PPT课件
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被动训练
术后3～6天：有条件者介 入下肢CPM活动，早期 10°～40°，根据伤口愈 合情况来增加运动角度， 到出院时达到90°。
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后期康复
□术后第2周，重点加强患肢不负重状态下的主动运动， 改变关节主动活动的范围。可由他人搀扶下站立，重 心放在健侧10s，再将重心放在患侧10s。步行训练在 站立训练基础上，患者不感到疲劳的情况下，逐渐扶 拐下地行走10步左右。
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血肿
血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年 病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人
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血肿的治疗
较小者保守治疗 血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和
血管结扎
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出血
人工膝关节置换术中出血量 400ml-2000ml左右。
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TKA的目的
缓解膝关节疼痛 纠正膝关节畸形 改善膝关节功能
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全膝关节置换术后的护理
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一般护理 护理要点 并发症的护理 功能锻炼
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术后护理
一） 一般护理： （1）卧位 术后6小时
去枕平卧 膝下禁垫软 枕以防关节痉挛
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疼痛
疼痛是术后最常见的症状，除造 成病人痛苦不安外，重者还影响 各器官的生理功能及术后膝关节 功能的正常恢复，必须予以有效 的解决。
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预防及治疗
▪ 评估疼痛的性质。 ▪ 术后镇痛的应用。 ▪ 对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物
人工全膝关节表面置换术-PPT
手术步骤
从膑旁内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外 翻以显露整个膝关节
手术步骤
充分松解软组织
手术步骤
胫骨处理：
准确测量胫骨截骨厚度 胫骨截骨（摆锯）
手术步骤
股骨处理：
• 在股骨远端 后交叉韧带附着点 前方1厘米处钻一 个孔（电钻）
• 钻孔方向在 前后位及侧位都平 行于股骨干
• 安装股骨髓 内导引器及股骨测 量器
病、糖尿病等 严重骨质疏松
全膝关节表面置换术
手术目的
恢复下肢正常力线 纠正畸形 解除疼痛
全膝关节表面置换术
手术步骤
通用器械
器械及假体准备
股骨把持器 髓内定位杆
拔钉器 四合一截骨器把手
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
器械及假体准备
• 股骨器械
外翻定位模块
股
远端截骨模块
骨
全膝关节表面置换术
手术适应症
• 骨性关节炎
• 类风湿性关节炎
• 创伤性关节炎 • 其它：血友病性关节炎、涉及关节面的肿瘤影
响关节功能等。
全膝关节表面置换术
绝对禁忌症
膝关节周围或全身活动性感染 膝关节伸膝功能丧失不能重建 膝关节周围广泛软组织损坏不能有效纠正 肢体血管病变 全身情况差，不能耐受手术，如严重心肺疾
安装假体
手术步骤
再次检查关节稳定性 缝合切口
技术要点
技术要点
1.软组织平衡
• 完美的软组织平衡是膝关节置换的基本要求 • 首先要清除关节周围增生的骨赘.瘢痕组织 • 膝内翻畸形需松解内侧副韧带和后方挛缩
的关节囊 • 摘除外测间室和后侧隐窝内的游离体
技术要点
2.胫骨截骨和胫骨假体的旋转定位 • 胫骨髓外定位器的远端必须紧贴胫骨前肌腱的 内侧缘，使胫骨平台截骨面与胫骨干呈90°并呈３ °～５°后倾，避免内翻和前倾位截骨 ； • 胫骨截骨量为正常关节面下10～12mm； • 胫骨假体与胫骨平台截面大小相匹配假体中心 指向胫骨结节内1/3，前缘与胫骨平台前缘齐平，允 许假体有轻度外移外旋，后缘轻度外露。
医学-全膝关节置换后活动度
常用膝关节假体提供100-110 ° 的屈曲，可以满足日常生活 的需要。
但是…
影响膝关节屈曲的因素
病人因素 假体设计 手术技术 术后康复
病人的选择 术前活动度：术前活动度大于140°
术后活动度常有少量 丧失。术前活动度小于 90 °，术后活动度常 能增加。
病人的选择
先前手术史：伸膝装置由于软组织严重
挛缩、粘连、骨化而变得
强直或僵硬。
体
重：肥 胖
患者对手术的期望
假体选择
不保留后叉韧带假体的屈曲度常比保 留后叉韧带的假体屈曲度大。
假体选择 高屈曲度假体常能达到较大的屈曲度 （NexGen-LPS-flex 155 ° ）。
手术技术
①伸屈间隙对称，避免屈曲间隙过紧 外旋3°的股骨后髁截骨，获得一
术后112 °（84 °-130 °） HSS评分：术前 48
术后 94
Thank You for Attention
Shoji et al: Orthopedics, 1990
⑥伸膝装置过紧会影响屈膝
股骨假体的位置 髌骨运动轨迹 屈膝位缝合股四头肌腱
术后康复
镇痛：超前镇痛 镇痛泵的应用
主动伸膝锻炼+主动屈膝锻炼
CPM：个别病人适用
如果术后膝关节屈曲较差，应 在6周内在麻醉状态下行手法矫正
随访结果
随访109例病人（126个膝关节）1-5年， 平均2.1年 活动范围：术前 88 ° （20 °-122 °）
个矩形的屈膝关节间隙是十分重要的.
②切除股骨髁后方骨赘
后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响 膝关节屈曲
③后叉韧带平衡
极度屈曲时后叉韧 带过紧，可改换不 保留后叉韧带假体
后交叉韧带保留型假体与后稳定型膝关节假体应用于全膝关节置换术中的效果对照分析
李平：后交叉韧带保留型假体与后稳定型膝关节假体应用于全膝关节置换术中的效果对照分析后交叉韧带保留型假体与后稳定型膝关节假体应用于全膝关节置换术中的效果对照分析李平单县东大医院骨科，山东菏泽 274300摘要 目的 比较后稳定型膝关节假体（posterior stabilized ， PS ）与后交叉韧带保留型假体（cruciate retention ， CR ）在全膝关节置换术（total knee arthroplasty ， TKA ）中的应用效果。
方法 选择2022年4月—2023年3月单县东大医院行TKA 手术的90例患者为研究对象，按随机数表法分为两组，各45例。
对照组使用CR 假体进行TKA 手术，研究组使用PS 假体进行TKA 手术。
比较两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、美国纽约特种外科医院膝关节评分（Hospitalforspecial Surgeryknee Score ， HSS ）、膝关节活动度（range of motion ， ROM ），以及术后并发症情况。
结果 研究组手术时间（96.65±8.55）min 较对照组短，差异有统计学意义（t =4.108，P <0.05）；两组术中出血量、住院时间、术后并发症发生率、术后6个月时HSS 评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后6个月时的ROM 值较对照组高，差异有统计学意义（P <0.05）。
结论 与CR 假体相比，PS 假体能够有效缩短TKA 手术时间，改善患者术后的膝关节活动度。
关键词 后交叉韧带保留型假体；后稳定型膝关节假体；全膝关节置换术中图分类号 R 68 文献标志码 Adoi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.10.13Comparative Analysis of the Effect of Posterior Cruciate Ligament Preserving Pros⁃thesis and Posterior Stabilized Knee Prosthesis in Total Knee ArthroplastyLI PingDepartment of Orthopedics, Shanxian County Dongda Hospital, Heze, Shandong Province, 274300 ChinaAbstract Objective To compare the effects of posterior stabilized knee prosthesis (PS) and posterior cruciate ligament preserving prosthesis (CR) in total knee arthroplasty (TKA). Methods A total of 90 patients who underwent TKA in Shanxian Dongda Hospital from April 2022 to March 2023 were selected as the research objects. According to the random number table method, they were divided into two groups, with 45cases in each group. The control group used CR prosthesis for TKA, and the study group used PS prosthesis for TKA. The intraoperative blood loss, operation time, hospital stay, Hospitalforspecial Surgeryknee Score (HSS) and range of motion (ROM) and postoperative adverse reac⁃tions were compared between the two groups. Results The operation time in the study group was (96.65±8.55) min, which was shorter than thatin the control group, the difference was statistically significant (t =4.108, P <0.05). There was no statistically significant difference in intraop⁃erative blood loss, hospital stay, postoperative adverse reactions rate, and HSS score at 6 months after operation between the two groups (P >0.05). The ROM value of the study group was higher than that in the control group at 6 months after operation, and the difference was statisti⁃cally significant (P <0.05). Conclusion Compared with CR prosthesis, PS prosthesis can effectively shorten the operation time of TKA and im⁃prove the postoperative knee joint motion of patients.Key words Posterior cruciate ligament preserving prosthesis; Posterior stabilized knee prosthesis; Total knee arthroplasty全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA ）是治疗膝关节晚期疾病的常用技术，后稳定型膝关节假体* 材料研究与应用 *收稿日期：2023-08-02；修回日期：2023-08-26作者简介：李平（1981-），男，本科，副主任医师，研究方向为关节、脊柱、创伤方面。