机械通气的临床应用-协和呼吸科

6
2. 增加肺容量： ①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部 得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张， 并改善氧合和肺部顺应性。 ②增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。
3. 减少呼吸功： 气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加 时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的 负荷。
9
二、 机械通气的适应证 （一）预防性通气治疗
预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺 功能负荷。指征： 1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克； ②严重的颅外伤； ③严重的 COPD 患者腹部手术后； ④术后严重的败血症； ⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2. 减轻心血管系统负荷 ①心脏术后； 10 ②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后
28
* 较高流速率（> 60 L/分）可缩短吸气时间， 可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I： E），适用于 COPD 患者的通气治疗， 避 免空气陷闭。 但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸 气压力（PIP），并影响气体分布。 * 较低的吸气流速率（20 －50 L/分）可使吸 气时间延长， 并改善气体分布，降低 PIP。 如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 VＴ等情况(ARDS)时。 * 呼吸机流速率可从 12 L 调节到 180 L/分。
30
机械通气的几种标准流速波形
波形 名称
流速波形 示意图
定义
方形波
吸气初峰流速率立即释放，并在整个吸气 期间维持这一流速率。在呼气末突然中止。 这是最为常用的流速波类型。
1
机械通气的二本最新专著
2
机械通气教材(VCD光盘)
3
• • • • • • • • • •
1，机械通气的目的、适应征是什么？ 2，机械通气有什么禁忌证？ 3，如何设置呼吸机的各种参数？ 4，各种通气模式有何特点？ 5，机械通气有哪些并发症？ 6，如何设置呼吸机的警报数值？ 7，机械通气时怎样监护患者？ 8，撤离呼吸机的指征是什么？ 9，如何撤离呼吸机？ 10， 无创通气的适应证是什么？如何调节无创 通气机？
机械通气的 gt; 35
11
6. 最 大 吸 气 力 (MIF) ， cm H2O 每 分 钟 通 气 量 (VE) ， L/min
80～100 5～6 25～40 36～44 75～100 75～100
< 20 > 10 > 60 > 55 < 50 (吸空气) > 350
29
六、流速波形（Flow Wave Patterns）
* 常用有四种波形：方形波、正弦波形、加 速波形和减速波形。 * 选择流速波形取决于临床情况，及此种流 速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸 气压力的影响。 * 应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改 善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡 需要充盈的吸气时间并不相同。 * 吸气流量较高时， PIP 可增加， 如将方形 波转换成正弦波形，则能降低 PIP。
14
②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之 后出现的 ARDS。 呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO２为 0.6 时， PaO２< 60 mm Hg，可考虑机械通气治疗。 ③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出 现急性呼吸功能不全时。 ④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试 用机械通气治疗。 如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭 此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气 促进氧合作用，并减少肺水。采用 PSV 模式以 减轻对循环系统的影响。 15
① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍 惚和嗜睡等。 *但这类患者常能耐受缺氧和 CO２潴留，一 般先保守治疗，如控制感染，改善通气。 不急于机械通气治疗。 *如保守治疗无效，呼衰加重，pH < 7.2～ 7.25；呼吸频率 > 30-40 次/分，PaCO２上 升快，PaO２< 45 mm Hg，出现呼吸抑制、 严重神志障碍时可应用机械通气(无创通气 或常规机械通气)。
7
（二）机械通气的临床目的 1. 纠正低氧血症。 2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生 命的急性酸血症， *但不必要恢复 PaCO２至正常范围。 3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改 善时，逆转患者的呼吸困难症状。 4. 纠正呼吸肌群的疲劳。
8
5. 手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病 的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌 肉阻断剂。 6. 降低全身或心肌的氧耗量： *如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群 的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负 荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌 的氧耗量。 7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭 合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通 气来降低已升高的颅内压。
表 – 1：机械通气的肺功能指标
项 目
1．潮气量(VT)， ml/kg 2．肺活量(VC)， ml/kg 3. 第 一 秒 用 力 呼 气 量 (FEV1)， ml/kg 4. 功能残气量(FRC)占 预计值的百分比， (%) 5. 呼吸频率 (f), 次/min
正常值
5～8 65～75 50～60 80～100 12～20
4
第一节 机械通气的目的、 适应证和禁忌证
5
一、机械通气的目的
（一）机械通气的生理目的 1. 支持或维护肺部的气体交换： ①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH 保持 在正常范围。 *例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。 *急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO２升高(允 许性高碳酸血症)。 ②维持正常动脉血氧合，使 PaO２、SaO２和 CaO２保持在能接受的范围，SaO２> 90 %， PaO２> 60 mm Hg。
350～450
< 200
<5
> 20
12
（二） 治疗性通气治疗 *出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸 浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止 或已停止、意识障碍、循环功能不全 时； *不能维持有效的自主呼吸， *近期内也不能恢复有效自主呼吸， *呼吸功能已受严重影响，可应用机械通 气。
13
1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：
2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：
①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全， 进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑 外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂 过量等。 ②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、 格林 －巴利综合征等，由于神经传导功能受损， 从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧 和 CO２潴留。 * 当最大吸气压力 < 24 cm H２O或肺活量 < 15 ml/kg，呼吸频率 > 30～40 次/分，可行机械通气。 ③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍， 可短期应用呼吸机。
27
五、流速率（Flow rate）
流速率：即释出 VＴ的速度(L/分)。 初期流速率为 40 －60 L/分，则能满足吸气 要求，达到预定吸/呼比值（I：E）。 * 吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I： E 的决定因素。 * 应调节适当的流速率， 使 I：E 维持在理 想的水平，也使 VＴ和 R R 保持在适当的 水平。 * VＴ应在适宜的时间内输送给患者，流量应 适当或超过患者的吸气流量，否则患者将 产生“空气饥俄”（Air hunger）感。
第 二 节 机械通气治疗和 呼吸机的调节
18
19
20
一、吸入氧浓度（FiO２） 机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平， FiO２调至 0.7 －1.0，保证组织适当的氧合。 * 测第一次血气后，FiO２逐渐降低，使PaO２维持 可接受的水平，即PaO２> 60 mm Hg。 PaO２>60 mm Hg时，SaO2可达到 90％以上，同 时 FiO２<0.5 时，氧中毒的可能性较小 * 如FiO２在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考 虑使用 PEEP。 * 脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度， 可作为调节依据。
（二）流量触发（Flow -Trigger）
* 压力触发型呼吸机，患者需要作一定的功， 才能触发通气。所作功用于产生一定的负 压，作功需要一定的延缓时间。
* 流量触发型呼吸机，不需患者作功来触发 呼吸机，无延缓时间。 如阿美达斯（Amadeus）呼吸机可通过近端 流量传感器实际监测进入肺部的流量，触 发反应极快，影响因素小，故能最大程度 地减少呼吸功，同步效果好。
21
二、潮气量（Tidal
Volume，VＴ）
* 常规设定 VＴ 为 10 －15 ml /kg 体重。机械通气 的 VＴ 大于自主呼吸时的 VＴ（5 －8 ml/kg 体 重），目的为预防肺泡塌陷。 * 如肺已充气过度，应使用较小的 VＴ，如严重的 支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较 大 VＴ可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易 并发气压伤。 * ARDS 时，较大 VＴ可使吸入气体分布不均，在 顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病 变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并 发气压伤。 * 以上情况应用 VＴ <10 ml/kg ( 7 ml/kg)。
三、呼吸频率 R R）
（Respiratory Rate,
* R R 设置，接近生理呼吸频率，即 10 －20 次/分。 * 呼吸机的运行过程中，应根据 PaCO ２ 和 pH 以及自主呼吸的情况，随时调整呼吸频 率。 * 通气治疗初需完全通气支持。按潮气量大 小来决定 R R， * 每分钟通气量 ＝呼吸频率 X 潮气量
7. 死腔百分比 (VD/VT), % 8. PaCO2, mm Hg 9. PaO2, mm Hg
10 ． 肺 泡 - 动 脉 氧 分 压 差 [P(A-a)O2]( mm Hg), 吸入 100% 氧
11. PaO2 /吸入氧浓度比 值(PaO2 / FiO2, mm Hg) 12. 右 到左 的 肺 内分流 (Qs/Qt), %