病例分享评分标准 - 360文档中心

病例分析试题、答案及评分标准

病例分析试题、答案及评分标准病历分析试题、答案及评分标准1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。

头颅平片提示：右额颞线形骨折。

遂将患者急诊留观。

在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。

体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。

左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。

遂来院诊治。

患者身体素健。

无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大粗隆上移。

右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。

病例演讲比赛规则和评分

01
所有参赛者需在公平、公正的环境下进行比赛，不得进行任何形式的
舞弊或作弊行为。
02
比赛组织者将对比赛过程进行监督，以确保比
赛的公平性。
03
如发现有舞弊或作弊行为，将取消相关参赛者
的比赛资格。
尊重评委和观众
参赛者需尊重评委的决定，不得对评委进行质疑或攻击。在演讲过程中，应保持良好的仪态和礼貌，尊重观众的听讲权利。观众应保持安静，不得在演讲过程中发出干扰声音，以确保比赛的顺利进行。
演讲技巧
表达不够流畅，缺乏生动的语言和形象的比喻，导致观众难以理解和记忆。
互动环节
缺乏有效的互动环节，观众参与感较弱，无法引起观众的共
鸣和思考。
THANKS
•·
观众参与度：演讲者是否能够引导观众参与互动，例如通过提问、小组讨论等方式。
03
比赛注意事项
遵守规则
01
参赛者需按照比赛规定的时间、地点和方式进行演讲，不得擅自更改。
02
严格遵守比赛的流程和时间限制，确保比赛的顺利进行。
03
如有违反规则的行为，将视情况给予相应的处罚或取消参赛资格。
公平竞争
04
常见问题解答
如何准备病例演讲？
选择合适的病例
选择具有代表性、能引起听众兴趣的病例，同时确保病例具有教
育意义。
充分了解病例
对病例进行深入研究，收集相关资料，理解疾病的诊断、治疗和
预后。
组织演讲内容
将收集的资料整理成有条理的演讲稿，注意内容的逻辑性和连贯
性。
练习演讲技巧
通过反复练习，提高语言表达能力和演讲效果。
时间控制
01
时间管理和节奏把握

病历质量评分标准

病历质量评分标准
科室姓名成绩
内容
总分
细则要求说明
分值
扣分
备注
格式
6
项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.8分，重要缺项扣1分
6
主诉
10
确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣2～4分)，不超过20个字能导致第一诊断
10
现
病
史
20
起病具体时间，症状出现要准确记录
2
疾病的发生、发展及演变程要清楚
4
详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状
6
鉴别诊断的阴性症状记录
4
起病以来的一般情况及诊治过程。
4
过去史
4
过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史
4
个人史
4
出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)
8
落款
2
签名及时间
2
考官签名：年月日
4
月经、生育及婚
姻史
4
月经、生育、婚姻状况
4
家族史
4
4
体
格Байду номын сангаас
检
查
34
一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）
4
头颈部
4
胸部(心脏4分、肺4分、其他2分)
10
腹部(肝4分、胆2分、脾2分、肾1分、其他1分）
10
脊柱、四肢及神经系统
6
诊断
8
科学、完整、准确、多种病主次分清

病历记录评分标准

病历记录评分标准
目的
本文档旨在为评估医疗病例记录质量提供一套评分标准。

通过
使用统一的评分标准，可以确保医疗病例记录中的关键信息得到准确、全面和清晰地记录，以促进医疗服务的质量和安全。

评分标准
为了评估病历记录的质量，以下是几个重要因素，需要对每个
因素进行评分：
1. 完整性（20分）
- 患者基本信息：姓名、年龄、性别等（5分）
- 主诉和症状描述：详细描述患者主要症状和相关病史（5分）- 体格检查：详细描述患者体格检查所见（5分）
- 辅助检查结果：记录所有相关检查结果和诊断测试（5分）
2. 准确性（25分）
- 诊断准确性：医生的诊断是否准确和清晰（10分）
- 治疗计划准确性：详细描述患者的治疗计划和建议（10分）
- 药物处方准确性：准确记录患者所需的药物名称、剂量和用
法（5分）
3. 清晰度（25分）
- 文字表达：清晰、简明地表达所有关键信息（10分）
- 结构和排版：良好的结构和排版，易于阅读和理解（10分）
- 符号使用：一致使用行业标准的符号和缩写（5分）
4. 综合质量（30分）
- 团队协作：记录是否体现了多学科协作和沟通（10分）
- 时间准确性：及时记录关键事件和治疗进展（10分）
- 风险评估和管理：记录是否涵盖了对患者风险的评估和管理（10分）
总结
通过使用以上评分标准，医疗机构可以评估医疗病例记录的质量，并提供及时的反馈和改进建议。

提高医疗病例记录的质量可以
提升医疗服务的质量和安全性，从而更好地满足患者的需求和期望。

病例书写评分标准

问诊和体格检查综合表现评分标准一、问诊技巧评分（占总分10%）：包括如下内容：⒈态度平和，主动创造宽松气氛，消除患者不良情绪。

⒉尊重患者，认真听取患者的陈述，不随意打断，必要时加以引导。

⒊采用开放式提问，从一般性问题开始逐渐进入重点问题。

⒋提问内容前后有序，系统性、目的性强，无混乱现象。

⒌无诱导性、暗示性、责难性提问。

⒍询问病史时适时地进行归纳小结。

⒎避免医学术语。

⒏引证核实病人所提供的信息。

⒐仪表、礼仪和友善的举止。

⒑恰当的运用一些评价、赞扬与鼓励的语言。

⒒关心患者的经济状况，帮助寻求支持。

⒓询问者要表述清楚，必要时重复讲述。

⒔问诊结束时，应感谢病人的合作、告知病人医患合作的重要性，说明进一步的检查、治疗。

评分标准：符合8项以上即为合格。

若组织安排不合理，提出问题不明确和/或重复提问，问题不清楚难于回答，未能引证核实资料者为不合格。

二、问诊内容评分（占总分60%）：评分标准：问诊内容占30%，体格检查占30%。

问诊：内容全面、顺序合理、获得信息与该病有关为合格。

问诊前后重复，顺序混乱，所得信息与诊断无关，主要问诊项目缺如即为不合格。

体格检查：系统、全面、重点突出，检查顺序合理、完整，操作手法正确即为合格。

查体系统性不强，有重大遗漏，重点查体粗糙，手法不规范即为不合格。

问诊及体检内容：⒈一般项目：（略）⒉主诉（症状、体征及持续时间）；⒊现病史：[1]起病情况：患病时间、发病急缓、前驱症状、病因、诱因；[2]主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度；[3]病情的发展与演变；[4]伴随症状，包括其出现时间、特点、演变；[5]与鉴别诊断有关的阴性症状；[6]诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物及两及效果。

[7]一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠。

[8]结合中医“十问”，记录目前情况。

⒋既往史：⑴预防接种及传染病史；⑵药物及其他过敏史；⑶手术、外伤史及输血史；⑷过去健康状况及疾病的系统回顾。

病历质量评分、分级标准AA

穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。

病例分析试题、答案与评分标准

病历分析试题、答案及评分标准1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。