危重患者护理文书书写规范PPT讲稿
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危重护理记录单的书写要求PPT医学课件
• 气管插管接班：经口气管插管距门齿约 7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧 4L/min,听诊双肺呼吸音粗。
22
• 气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某 某在无菌技术操作下行气管插管人工辅 助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸 音一致，固定妥善，经口气管插管接呼 吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气 量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2： 3。
10
• 根据患者的实际意识状态选择填写 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏 睡、浅昏迷、深昏迷等。
• 吸氧。单位为升／／分（L／min)， 直接在相应的栏内填入数值，并记 录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻 塞等。不需填写数值单位。
11
• 皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮
肤正常以“∨”表示；出现异常情况 者（如压疮出血点、破损、水肿等） 以“×”表示，并在病情观察栏内具 体描述异常情况。
27
痰液粘稠度的判断
（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接 头内壁上无痰液滞留。
（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有 少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。
（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色， 吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有 大量痰液，且不易用水冲净
28
• 入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神 差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电 监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅， 急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺 置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。 患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大 小便。
• 按时间先后，于相应栏内记录备用 医嘱执行情况。
• 每次记录应在护士签名栏内签全名。
20
护理要求
1.给予晨间（晚间））护理。 2.给予口腔护理。 3.给予尿道口护理。 4.给予皮肤护理 。
22
• 气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某 某在无菌技术操作下行气管插管人工辅 助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸 音一致，固定妥善，经口气管插管接呼 吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气 量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2： 3。
10
• 根据患者的实际意识状态选择填写 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏 睡、浅昏迷、深昏迷等。
• 吸氧。单位为升／／分（L／min)， 直接在相应的栏内填入数值，并记 录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻 塞等。不需填写数值单位。
11
• 皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮
肤正常以“∨”表示；出现异常情况 者（如压疮出血点、破损、水肿等） 以“×”表示，并在病情观察栏内具 体描述异常情况。
27
痰液粘稠度的判断
（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接 头内壁上无痰液滞留。
（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有 少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。
（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色， 吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有 大量痰液，且不易用水冲净
28
• 入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神 差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电 监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅， 急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺 置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。 患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大 小便。
• 按时间先后，于相应栏内记录备用 医嘱执行情况。
• 每次记录应在护士签名栏内签全名。
20
护理要求
1.给予晨间（晚间））护理。 2.给予口腔护理。 3.给予尿道口护理。 4.给予皮肤护理 。
护理文书书写规范幻灯片.ppt
❖ 3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日 24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。 单位：毫升（ml）
❖ 4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录 在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无 大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录 大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。
（一）楣栏
❖ 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
（二）—般项目栏
❖ —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 ❖ 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月
-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第 1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 ❖ 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日， 用阿拉伯数字“1，2……”填写。 ❖ 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天， 若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。
一、书写内容
❖ 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、 科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案 号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入 量页码等。 二、书写要求
❖按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
❖1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医 师注明停止时间后失效。
❖2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执 行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。
❖ 4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录 在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无 大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录 大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。
（一）楣栏
❖ 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
（二）—般项目栏
❖ —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 ❖ 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月
-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第 1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 ❖ 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日， 用阿拉伯数字“1，2……”填写。 ❖ 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天， 若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。
一、书写内容
❖ 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、 科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案 号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入 量页码等。 二、书写要求
❖按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
❖1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医 师注明停止时间后失效。
❖2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执 行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
护理文书书写规范(2023)PPT课件
信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
危重患者护理记录单的书写规范PPT培训课件
9
具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
10
具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
14
书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
15
书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
11
具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
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书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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危重患者护理记录单
• 总体要求： • 1.内容确切 • 2.记录完整 • 3.客观真实 • 4.时序准确 • 5.重点病情连续记录 • 6.与其他记录一致
危重患者护理记录单
• 内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、
病情变化及体征，不能出现含糊不清和模 棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、 调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、 出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂 量和单位。如对病人意识的描述应具体写 清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。
危重患者护理文书书写规范课 件
目录
• 1.护理文书书写现状 • 2.安徽省护理文书书写规范出台背景 • 3.危重患者护理文书书写，包括：书写内
容；书写格式；书写说明；书写重点；书 写真实客观、排除主观；书写总体要求
• 4.总结
现状
• 概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所
采取的护理措施等护理工作的全面记录
危重患者护理记录单
• 记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如
病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处 理及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、姓名 以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观 察、询问、检查、处理应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测 血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察 血压变化”。如病人上厕所时发生猝死，描述：“10:00病人在家属 搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼 后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时 立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人 周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发 生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变 化的判断和处置方法。
危重患者护理记录单
• 5.真实客观、排除主观 • 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资
料，含观察、沟通和实际测量的直接资料， 或阅读病历上其他医护人员书写的间接资 料。即：病人目前发生的症状、异常的检 查结果、与病人目前病情或状况有明显意 义的资料。
危重患者护理记录单
• 是病人主观感受的，必须注明“患者主诉...”
• 意义 ✓ 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ✓ 医疗文书的重要组成部分。 ✓ 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ✓ 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映
护理管理和整体水平）
✓ 教学科研的重要资料。
现状
• 卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历
书写基本规范》
• 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文
危重患者护理记录单
• 手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名
称、返回病室时间、意识情况、伤口及引 流情况等；
• 抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、
抢救结果；
• 死亡患者应重点叙述抢救时间、抢经过、
死亡时间（一定要和医疗记录一致）；
危重患者护理记录单
• 4.记录重点是护理行为，包括： • 1、护理措施 • 2、病情观察 • 3、健康指导 • 4、执行医嘱 • （执行医嘱不作为核心内容）
特殊护理记录单
急诊、危重患者抢救护理记录单 书写内容及要求 1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。 2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、瞳孔等情况，
及时、准确、客观记录。 3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方向为准，大
危重患者护理记录单
• 2.格式
危重患者护理记录单
• 3.书写说明 • 入量栏：（略） 出量栏：（略） • “病情变化在措施”栏：内容描述应当简
明扼要、突出重点，能反应病情动态变化； 采用的治疗及护理措施要有效果评价。
• 比如：心梗患者，要体现患者胸痛的症状
是否缓解、观察有无心律失常、心力衰竭、 心源性休克等并发症的出现、保持大便通 畅的措施及心理护理是否到位等。
书书写规范》对护理工作提出具体要求— —简化护理文件书写。
出台背景
优质护理的深入和以病人为中心的服务
理念在临床的运用
《三级综合医院评审标准实施细则
（2011版）》对护理工作的具体要求 2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台
安徽省护理文书书写规范（卫医秘〔2013〕 448号）
危重患者护理记录单
危重患者护理记录单
• 1.4出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、
痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流 量等。
• 1.5危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用
一般护理记录单，页码接上续编，并在护 理结束时注明“下接**护理记录单”字样。
• 1.6病危、病重患者每班至少记录一次，特
级护理患者每小时至少记录一次。
• 危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患
者护理过程的客观记录。护理记录应当根 据相应专科的护理特点书写（参照CCU、 NICU危重患者护理记录单）。
危重患者护理记录单
• 1.书写内容及要求 • 1.1 内容包括患者姓名、科别、住院病历号
（或病案号）、床位号、页码、记录日期 和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、 瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理 措施和效果、护士签名等。
如“患者精神异常”，这是主观判断，应 把病人的异常表现真实记录。“病人血压 偏高”、“患儿发热”，这都是主观判断 的，我们在书写时应描述具体的测量数值 和症状表现。
危重患者护理记录单
• 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小
时）
• 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数
值记录）
• 病情好转（用具体症状、体征说明）
危重患者护理记录单
• 1.2病危患者应每日统计出入量。白班小计
出入量（画一蓝横线，小结日间出入量）， 夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双 蓝横线中出入量），并同时转记到体温单 上。不足24小时则总结、填写实际小时数 出入量。
危重患者护理记录单
• 1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、
TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。口 服入液量应使用可计量的容器测量。固体 食物须记录其数量，再折算含水量予以记 录（记录克数）。
小用数字记录,单位为“mm”，对光反射存在用“＋”，对光反射消失“－”， 对光反射迟钝用“±”表示。 5用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。 6病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救护理措施、 病情观察及会诊等情况。 7转科栏内记录：科别、住院号。 8离开抢救室前再次监测：生命体征、SP02并观察神志、瞳孔等情况，如实记录。