特异体质学生调查登记表
学生特异体质情况调查表
满城区陉阳驿村学校
2017年9月20日
请家长仔细阅读以下说明：
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神性疾病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、学校会注意学生隐私的保护，请您如实填写表格的相关信息，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
特异体质调查表
特异体质调查表
XXX学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“XXX学生特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
班级：姓名：性别：出生年月：监护人1：联系（手机）：监护人2：联系（手机）：健康状况：曾患何种疾病：医院诊断疾病名称医生是否。
大学生特异体质情况登记表
大学生特异体质情况登记表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 所在学校：
- 班级：
- 联系方式：
特异体质描述
请简要描述你的特异体质情况，包括但不限于以下方面：
1. 过敏症状及触发因素：
2. 对特定食物的不耐受症状：
3. 对药物的不良反应：
4. 其他特异体质情况：
曾发生的特异体质相关事件
请描述你曾经因特异体质情况而遭遇的不适或紧急情况，包括但不限于以下方面：
1. 过敏反应导致的紧急就医情况：
2. 特异体质引发的突发疾病或身体不适情况：
3. 食物或药物引发的过敏反应：
日常管理和预防措施
请描述你目前采取的日常管理和预防措施，包括但不限于以下方面：
1. 避免接触或食用过敏源：
2. 携带急救药物或器械：
3. 寻求医疗帮助或咨询专业人士的经验：
紧急联系人
请提供你常用的紧急联系人的姓名和联系方式，以备发生特异体质相关事件时使用：
其他说明
请在这里补充任何你认为重要的特异体质情况或者需要特别指出的事项：
以上信息将仅用于记录和管理你的特异体质情况，我们将尽力
确保信息的机密性。
如有任何变动或需要更改信息，请及时通知相
关负责人。
请在上述空白处填写相关信息，并保持表格的完整性和真实性。
感谢你的配合！。
( )学校学生特异体质调查表
学生姓名 家庭详细住址
岩湖小学
所在班级
（学校）学生特殊体质调查表
家庭固定电话
特 殊 体 质 登 记 表 名称 心脏病 哮 喘 身体状况 名称 血液病 血友病 癫 疝 痫 气 身体状况 名称 软骨病 易流鼻血 肝 炎 位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它(以上未列 举到的情况)
肺结核
您孩子不宜参加 的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作 无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权 学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 手机号码 1 手机号码2 家庭电话 工作单位
特异体质登记表
王庄联办小学特殊体质学生调查表
班级
姓名
性别
有无特殊体质
家长意见及注意事项（能否参加各项体育运动等）
（如有请填具体病）
王庄联办小学特殊体质学生调查表
班级
姓名
性别
有无特殊体质
家长意见及注意事项（能否参加各项体育运动等）
（如有请填具体病）
王庄联办小学特殊体质学生调查表
王庄联办小学特殊体质学生登记表
王庄联办小学特殊体质学生调查表
班级
姓名
性别
有无特殊体质
家长意见及注意事项（能否参加各项体育运动等）
（如有请填具体及注意事项（能否参加各项体育运动等）
（如有请填具体病）
王庄联办小学特殊体质学生调查表
班级
姓名
性别
有无特殊体质
家长意见及注意事项（能否参加各项体育运动等）
班级：班主任签名：
班级
姓名
性别
请填具体病
家长意见及注意事项（能否参加各项体育运动）
特异体质学生调查表
学生姓名
王若涵
性 别
男
年 龄
13
学生身体
状况
健康，但是对海鲜过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
盐都区实验学校学生特异体质调查表
学生姓名
董泽一
性 别
男
年 龄
14
学生身体
状 况
健康，但是对海鲜过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
状 况
健康，对花粉过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
家长同意参加实
确认签字
盐都区实验学校学生特异体质调查表
学生姓名
韩梦娇
性 别
女
年 龄
15
学生身体
状况
健康，对茉莉、丁香、紫丁香和小麦过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
盐都区实验学校学生特异体质调查表
学生姓名
窦凯杰
性 别
男
年 龄
12
学生身体
班主任
签字
体育教师
确认签字
盐都区实验学校学生特异体质调查表
学生姓名
崔子璇
性 别
女
年 龄
14
学生身体
状况
健康，对香菇过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
盐都区实验学校学生特异体质调查表
学生姓名
于文娟
学生特异体质调查表
3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
时间：2018年10月
安居小学学生特异体质排查表
年级
学生姓名
是否健康
有何特异体质
监护人签字
联系电话பைடு நூலகம்
注：1.学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫
痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
小学学生特殊体质调查表
联系人
手机号码 1
手机号码 2
家庭电话 办公室电话
-1-
-1- / 2
父亲
母亲 说明：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
****小学
-2-
-2- / 2
身体状 况
哮喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
癫痫
肝炎
肾脏病疝气肺结核Fra bibliotek肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其它
您孩子不宜参 加的学校活动
有
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为
（空白
视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，由学校
决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表
小学学生特殊体质调查表
尊敬的
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，为促使学生积极参与各项活动，学校需要
全面了解学生体质状况。现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合，如有虚报或瞒
报，后果自负。
学生姓名
所在班级
家庭固定电话
家庭详细住址 名称
特殊体质登记表
身体状况
名称
身体状况
心脏病
血液病
名称 软骨病
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特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
:
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。