肺结核患者治疗记录卡
结核病门诊记录
第三节结核病门诊记录门诊记录（一）姓名何敏香性别女年龄 26岁门诊号910514初诊记录1991-5-14 右胸痛2周，发热5天。
患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。
5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。
体温升达39℃，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38. 5～39℃，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。
平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。
近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。
母亲十年前患肺结核，已治愈。
体检体温37.8℃,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。
右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。
叩诊心脏略左移，未闻杂音。
腹平软，肝、脾未触及。
全腹无压痛。
脊柱、四肢无异常。
检验血常规未见异常。
处理初步诊断1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性？2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎3.胸腔穿刺抽液检查陈文英1991-5-1414：00患者胸片及B超检查均提示居中侧胸腔积液。
胸腔穿刺检查抽出液为透明淡黄色渗出液，考虑系结核性渗出性胸膜炎，右侧。
给予抗结核治疗。
处理1.异烟肼0.1×36,S.0.3 1/d链霉素0.75×12,注射用水2.0×12,S.0.751M1/d2.待床住院陈文英复诊记录1991-5-26 患者经链霉素，异烟肼治疗，一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。
无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。
体检T38℃，P80/min，R17/min，BP17/11kPa，头、面、五官、胸、腹、四肢体征如前。
肺结核病历-病程记录
2011-3-1-12:00首次病程记录
病例特点：
1.年轻男性。
2.咳嗽胸闷2周余入院。
伴右胸痛，午后发热、盗汗。
3.xx：
体温37℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压，浅表淋巴结未及肿大，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音；心率86次/分，未及杂音，双下肢无水肿。
4.门诊胸部CT：
右侧胸腔积液。
入院诊断：
右侧结核性渗出性胸膜炎
诊断依据：
1.年轻男性。
2.咳嗽胸闷2周余入院。
伴右胸痛，午后发热、盗汗。
3.xx：
体温37℃，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低。
4.胸部CT：
右侧胸腔积液。
鉴别诊断：
1.恶性胸腔积液。
患者胸腔积液，须排外恶性胸腔积液。
根据患者年轻，无毒害物品接触史，发病来无咯血，查体浅表淋巴结未触及肿大，胸部CT检查未发现实变病灶，初步排外。
2.漏出性胸腔积液。
患者胸腔积液，须排外漏出性胸腔积液。
根据患者既往没有肝脏及心脏疾病史，无肢体浮肿，查体心脏未及杂音，肝脏无肿大，无叩痛，无腹水征可以排外。
诊疗计划：
1.完善xx，
2.胸腔穿刺；
3.抗感染治疗；
4.对症支持治疗。
如血常规、生化等；
家亮范。
肺结核病患者管理个案记录
县肺结核病患者管理个案记录姓名：性别：年龄：联系电话：现住址：开始治疗日期：年月日停止治疗时间：年月日停止治疗原因：治愈□完成疗程□死亡□年月日失败□丢失□其他□是否规则治疗：是□否□管理医生签字：乡镇结防医生签字：乡镇卫生院（章）：肺结核患者治疗记录卡姓名：性别：出生年月：详细住址：工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：诊断分类：Ⅰ型□Ⅱ型□Ⅲ型□Ⅳ型□治疗前痰菌检查结果：阴性□阳性□未查□治疗分类：初治□复治□管理方式：全程督导□强化期督导□全程管理□自服药□督导人员：医生□家属□志愿者□始治方案：2HRZE/4HR□ 3HRZE/6HRE□ 2HRZE/10HRE□其它□更改方案：3患者（家属）签名：完成疗程时督导人员签名：填表说明:患者每次领取药品后，由县（乡）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如患者于6月5日领取了1个月（30天）的抗结核药，方案规定为每日服药，则在第1月序的5日期开始，每格内划“×”，直至第2月序的第3日（即30天）。
患者每次服药后则在×的外面加圈○。
若患者某天忘记服药，外面就不用画圈，也不需补服,但治疗时间延长。
2查痰记录［预约日期由村医填写］用药延误记录［由督导员填写］访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］肺结核患者第一次入户随访记录表《肺结核患者第一次入户随访记录表》填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡
结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，它主要侵犯肺部，但也可以侵犯其他身体器官。
结核分枝杆菌潜伏感染是指人体内的结核分枝杆菌处于休眠状态，没有病症表现，但仍然有可能在未来发展成结核病。
为了预防结核病的发生，医生会对潜伏感染者进行化学预防性治疗，即给患者长期服用结核分枝杆菌的药物。
以下是一份结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡的示例：姓名：_______________________性别：_______________________年龄：_______________________就诊日期：_______________________初次服药日期：_______________________药物：___________________________剂量：___________________________频率：___________________________疗程：___________________________医生姓名：________________________开始日期结束日期每天服药时间治疗效果不良反应医生备注---------------------------------------------------------------1.________________________________________________________2.________________________________________________________3.________________________________________________________4.________________________________________________________5.________________________________________________________6.________________________________________________________7.________________________________________________________8.________________________________________________________9.________________________________________________________10.________________________________________________________...（根据需要添加更多记录）备注：-在每次服药前，应仔细阅读药物说明书，并按照医生的要求正确的服药剂量和频率。
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者第 月服药卡（正面） 市 起止时间：20 年 月 日至 20 年 月 日（治疗月序： ）
姓名
治疗方案
当月
服药
第几 日*
Z
1
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年龄
耐多药肺结核患者 登记号
地 址
（1）6Z Am(Cm/Km) Lfx Cs（PAS） Pto/18Z Lfx Cs（PAS） Pto （2）12Cm Mfx PAS Cs Clr Amx/ Clv /18Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv （3）其他
痰涂片 痰培养
耐多药肺结核患者第 月服药卡（背面） 最近一次痰检回报结果
送检日期
报告日期
结果
复查时间
复查项目
复查时间与项目 复查时间
复查项目
20 年 月 痰标本
日
X线
血液标本 其他
20 年 月 日
痰标本 X线
血液标本 其他
20 年 月 痰标本
日
X线
血液标本 其他
20 年 月 日
痰标本 X线
血液标本 其他
药物 Lfx Mfx Am Cm Pto PAS E Cs
不良反 应症状 及处理 方法
服药 人签 字
督导 人员 签字
*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。 记录标记:O = 直接观察服药 N = 没有ห้องสมุดไป่ตู้督服药 × = 没有服药 注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医疗机构主管医生
耐多药肺结核患者服药卡
当月服药 第几天*
治疗药物
不良反应症状 及处理方法
服药人 签字
督导人员签 字
Z
Lfx
Mfx
Am
Cm
Pto
PAS
ECs12源自3456
7
8
9
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21
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者第
省 市 起止时间：20年月日至20年月日（治疗月序： ）
患者姓名
年龄 耐多药肺结核患者登记号
地址
治疗方案
（1）6Z Am Lfx Cs Pto/ 18Z LfxCs Pto（2）6Z Am Lfx PAS Pto/18Z Lfx PAS Pto
（3）6Z Cm Lfx Cs Pto/ 18Z Lfx Cs Pto（4）6Z Cm Lfx PAS Pto/18Z Lfx PAS Cs Pto
22
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26
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28
29
30
31
*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行 记录标记:O=直接观察服药N=没有监督服药 ×=没有服药 注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医院主管医生
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者第月服药卡（正面）
市起止时间：20 年月日至20 年月日（治疗月序：）
*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。
记录标记:0 =直接观察服药N =没有监督服药X =没有服药注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医疗机构主管医生
耐多药肺结核患者第月服药卡（背面）
最近一次痰检回报结果
复查时间与项目
取药记录
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监化治疗卡横版
说明：
说明：
姓名： 性别： 年龄：姓名： 性别： 年龄：地址： 电话：
地址： 电话：
延庆县结核病防治所监化病人治疗卡 延庆县结核病防治所监化病人治疗卡
病历号： 病历号： 治疗方案：每一天服药一次，一周服药七次 治疗方案：每一天服药一次，一周服药七次 2、利福平（150mg*3粒） 吡嗪酰胺（250mg*6粒）
2、利福平（150mg*3粒） 吡嗪酰胺（250mg*6粒）
3、咨询电话：69101575
3、咨询电话：69101575
1、FDC （ ）
1、FDC( )
1、病人家属按时督导用药，及时填写治疗卡，下次凭卡取药。
1、病人家属按时督导用药，及时填写治疗卡，下次凭卡取药。
2、用药期间如出现皮疹、眼睛模糊、胃肠道反应等请及时停药就医。
2、用药期间如出现皮疹、眼睛模糊、胃肠道反应等请及时停药就医。
异烟肼（100mg*3粒） 盐酸乙胺丁醇（250mg*3粒）
异烟肼（100mg*3粒） 盐酸乙胺丁醇（250mg*3粒）。
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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外
×。
若2月18日末服药，而在2月19日补服一次，则应在面加上圈○，即为○
19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19
×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日为○
日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加×。
圈○，即○。