结核病人服药卡
肺结核患者治疗记录卡[1]
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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县（区）
姓名：性别：出生年月：详细住址：
工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2
个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即○×。
若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、
20日为○×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即○×。
1. 查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］。
肺结核患者治疗记录卡
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外
×。
若2月18日末服药，而在2月19日补服一次，则应在面加上圈○，即为○
19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19
×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日为○
日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加×。
圈○，即○。
肺结核患者治疗记录卡
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县（区）姓名：性别：出生年月：详细住址：
工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级和乡镇卫生院医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即✞。
若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即✞。
1. 查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］。
肺结核患者服药治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治
管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日 停止治疗日期年月日
治疗月序日期Leabharlann 漏服次数及原因补服次数
断药次数
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
日期
督导访视内容及改进意见
访视人（单位）
1
2
3
4
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6
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1
2
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10
11
12
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
（背面）
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
预约日期
送检日期
延迟、提前（天）
痰检结果
2. 用药延误记录［由村医生填写］
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者第 月服药卡（正面） 市 起止时间：20 年 月 日至 20 年 月 日（治疗月序： ）
姓名
治疗方案
当月
服药
第几 日*
Z
1
2
3
4
5
6
7
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9
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27
28
29
30
31
年龄
耐多药肺结核患者 登记号
地 址
（1）6Z Am(Cm/Km) Lfx Cs（PAS） Pto/18Z Lfx Cs（PAS） Pto （2）12Cm Mfx PAS Cs Clr Amx/ Clv /18Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv （3）其他
痰涂片 痰培养
耐多药肺结核患者第 月服药卡（背面） 最近一次痰检回报结果
送检日期
报告日期
结果
复查时间
复查项目
复查时间与项目 复查时间
复查项目
20 年 月 痰标本
日
X线
血液标本 其他
20 年 月 日
痰标本 X线
血液标本 其他
20 年 月 痰标本
日
X线
血液标本 其他
20 年 月 日
痰标本 X线
血液标本 其他
药物 Lfx Mfx Am Cm Pto PAS E Cs
不良反 应症状 及处理 方法
服药 人签 字
督导 人员 签字
*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。 记录标记:O = 直接观察服药 N = 没有ห้องสมุดไป่ตู้督服药 × = 没有服药 注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医疗机构主管医生
耐多药肺结核患者服药卡
当月服药 第几天*
治疗药物
不良反应症状 及处理方法
服药人 签字
督导人员签 字
Z
Lfx
Mfx
Am
Cm
Pto
PAS
ECs12源自3456
7
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9
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18
19
20
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耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者第
省 市 起止时间：20年月日至20年月日（治疗月序： ）
患者姓名
年龄 耐多药肺结核患者登记号
地址
治疗方案
（1）6Z Am Lfx Cs Pto/ 18Z LfxCs Pto（2）6Z Am Lfx PAS Pto/18Z Lfx PAS Pto
（3）6Z Cm Lfx Cs Pto/ 18Z Lfx Cs Pto（4）6Z Cm Lfx PAS Pto/18Z Lfx PAS Cs Pto
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行 记录标记:O=直接观察服药N=没有监督服药 ×=没有服药 注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医院主管医生
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者第月服药卡（正面）
市起止时间：20 年月日至20 年月日（治疗月序：）
*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。
记录标记:0 =直接观察服药N =没有监督服药X =没有服药注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医疗机构主管医生
耐多药肺结核患者第月服药卡（背面）
最近一次痰检回报结果
复查时间与项目
取药记录
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肺结核患者服药治疗记录卡
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
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