成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗
《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》(2020)要点
《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》（2020）要点一、引言血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。
二、方法学三、定义和流行病学【陈述1】：中国成人血小板减少症的定义为血小板计数<100×109/L。
（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述2】：血小板减少症是临床较为常见的疾病或疾病表现，我国尚无关于血小板减少症的确切流行病学数据。
（证据水平：a～；推荐等级：B）四、病理生理机制【陈述3】：血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常是导致血小板减少的主要原因。
（证据水平：a～；推荐等级：A）【陈述4】：ITP、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血（AA）、血液系统恶性肿瘤等是可以导致血小板减少症的主要血液系统原发疾病。
（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述5】：慢性肝病导致的血小板减少症与血小板分布异常、血小板生成素（TPO）减少、骨髓抑制等多种因素有关。
（证据水平：；推荐等级：B）【陈述6】：对不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗。
（证据水平：b～；推荐等级：A）【陈述7】：血小板减少和功能障碍是终末期肾病患者出血风险升高的重要原因。
（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述8】：免疫性因素和血栓形成相关的消耗是弥漫性结缔组织病出现血小板减少症的主要机制。
（证据水平：b～；推荐等级：A）【陈述9】：对于急性冠状动脉综合征（ACS）并发血小板减少症，首先应考虑治疗相关因素。
（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述10】：糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。
（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述11】：甲状腺功能异常伴发的血小板减少症与免疫异常和药物等因素有关。
（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述12】：血小板参与机体对病原体的防御过程，自身消耗增加可能是感染性疾病导致血小板减少症的主要机制。
艾曲泊帕治疗成人慢性原发免疫性血小板减少症的临床研究
艾曲泊帕治疗成人慢性原发免疫性血小板减少症的临床研究研究背景原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP),是一种获得性自身免疫性出血性疾病,约占出血性疾病总数的1/3,其发病机制主要包括两个方面：①体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏；②体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常,导致血小板生成不足。
慢性ITP是指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。
艾曲泊帕(eltrombopag)为小分子非肽类血小板生成素(thrombopoietin, TPO)受体激动剂,能与巨核细胞的TPO受体(TPO-R, c-Mpl)结合,从而刺激巨核细胞的分化和血小板的生成。
国内外一系列临床研究表明,无论短期或者长期治疗ITP,艾比泊帕都能明显增加血小板计数,有效控制出血症状,减少或者中断伴随的ITP治疗,并且具有良好的耐受性,是ITP患者治疗的新希望。
目的研究艾曲泊帕治疗成人慢性原发免疫性血小板减少症的疗效及安全性。
方法入组后的所有受试者均接受艾曲泊帕(eltrombopag,葛兰素史克公司产品)治疗,可选择给药依次剂量有：25mg、50mg、75mg。
起始剂量均为25mg/d,口服给药,治疗期间每周复查CBC,根据血小板计数调整给药剂量及给药频率使血小板计数维持在≥50×109/L,具体为：若连续两周血小板计数<50×109/L,依次调整剂量至50mg/d、75mg/d,最大剂量不超过75mg/d；若血小板计数连续两周>150×109/L,可依次减少给药剂量或降低给药频率,可采取隔日一次、隔3日一次、隔4日一次、6次/周或者其他给药频率；若血小板计数>250×109/L,则停药直到血小板计数≤100×109/L后再继续用药。
CSH 2020中国成人原发免疫性血小板减少症ITP诊疗指南解析
CSH 2020中国成人原发免疫性血小板减少症ITP诊疗指南解析中华医学会第16次全国血液学学术会议（CSH 2020）于9月24-26日在杭州召开，多位血液领域专家通过线上、线下与会，共襄中华医学会血液学分会成立40周年。
本次会议设有主会场、白血病、红细胞、出凝血、实验诊断、移植、感染、淋巴瘤、骨髓瘤、中西医、青年论坛和护理专场，全方位、多角度学习和交流血液最新进展。
本次会议上，山东大学齐鲁医院的侯明教授就“成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南2020版”的更新内容进行了解读与分享。
医脉通将报告的主要内容整理如下。
2019年底，美国血液学会发布了关于成人原发免疫性血小板减少症（ITP）的诊治指南，同时国际工作组也发布了关于ITP诊断治疗的更新版共识报告（International Consensus Report, ICR），其中很多临床试验的结果都来自中国，在此背景下，中华医学会血液学分会血栓与止血学组也发布了2020版中国ITP诊疗指南，侯明教授将指南更新的内容从四个方面进行了解读。
1诊断ITP的诊断仍然是一个排他性的诊断，上一版指南对于排他性诊断的描述非常准确，大多数专家都认为在文字表述上不需要做任何的修改，因此诊断部分没有做任何的更改。
但是新增了ITP诊断实验室检查列表，其中包含了诊断必须的筛查实验，还有一些具有诊断意义的检查，同时附上了各项检查的意义解释。
2疾病分级分期新版指南对重症ITP和难治性ITP进行明确的界定；关于难治性ITP，国际工作组已取消此概念，但是在指南制定时，国内专家持保留意见。
中国同仁认为不应该把这个概念取消，应该重新进行定义。
3治疗原则及方案更新点1新版指南参照了美国临床指南数据库的证据分级标准和推荐等级。
更新点2关于ITP治疗的原则更新了4点：ITP治疗遵循个体化原则；鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿；在最小化治疗措施毒副作用的基础上提升血小板至安全水平，减少出血事件；优化患者健康相关生活质量。
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版全文)
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版全文）一、概述原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。
该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。
老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。
部分患者有乏力、焦虑表现。
ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。
中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011、2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新，2018年发布了中国成人ITP治疗指南。
ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。
结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。
二、诊断要点ITP的诊断仍基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。
除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1．至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。
2．脾脏一般不增大。
3．骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。
4．须排除其他继发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少。
2015成年人原发免疫性血小板减少症的二线治疗方案选择
疗失败率为２８％，术中转行开腹手术的患者比例为６％，该分
析结果证实腹腔镜脾切除术可使大部分患者获得治疗反应。 且腹腔镜手术与开腹手术相比，手术创伤小、术后疼痛轻、伤口 感染等并发症发生率低，能缩短成年人ＩＴＰ患者接受脾切除术 治疗后住院时间，且术后患者恢复快、手术费用低［７］。 脾切除术的安全性较高，其并发症是可预防的。脾切除术 围手术期的并发症主要为出血、感染及血栓发生，长期并发症 主要为败血症及血栓发生。大部分接受脾切除术的成年人 ＩＴＰ患者的并发症发生率低，并可通过专业的手术技能、选择 符合脾切除术适应证的患者、周密的围手术期准备、术前提高
切除术后的死亡率与并发症发生率并不高，但该研究缺乏脾切 除术与其他治疗方案相关数据的对比，不能说明脾切除术优于 其他治疗方案。接受脾切除术后成年人ＩＴＰ患者发生致命性
感染的风险增加。Ｔｈｏｍｓｅｎ等［１２］研究结果发现成年人ＩＴＰ患 者接受脾切除术后９０ ｄ内败血症的发生风险最高，为健康个体 的１４．０倍（９５％ＣＩ：５，１～４３．２），１年后败血症的发生风险为健
疗反应较好，术前并非一定需采用该方法对疗效进行预测。 接受脾切除术后成年人ＩＴＰ患者死亡率及并发症发生率
增高为部分医师及患者延迟应用脾切除术进行治疗，延误最佳 治疗时机的原因。Ｋｏｊｏｕｒ等嘲对成年人ＩＴＰ患者接受脾切除 术后３０ ｄ内的死亡率与并发症发生率进行统计，该统计结果显
２００８年期间发表的２３篇成年人ＩＴＰ患者接受脾切除术的相关
患者血小板计数，合理地应用抗菌药物及预防血栓发生等措施
预防患者接受脾切除术后并发症的发生。为达到预防感染的
目的，可在成年人ＩＴＰ患者接受脾切除术前至少２周接种肺炎
链球菌疫苗、脑膜炎疫苗及流感疫苗，在脾切除术后每５年接 种１次肺炎链球菌疫苗邙］。另外，对妊娠期或有生育计划的成
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
背景
成人原发免疫性血小板减少症
概述
✓原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以 无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
✓目前国内尚无基于人口基数的ITP 流行病学数据，国外报道的成人ITP 年发 病率为（2～10）/10 万，60 岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于 同年龄组男性。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、 严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。老年患者致命性出血发生风险明 显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。
其他药物
✓硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类等药物缺乏足够的循证医学证据， 可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。
疗效判断
1. 完全反应（CR）：治疗后血小板计数≥100×109/L 且无出血表现。 2. 有效（R）：治疗后血小板计数≥30×109/L，比基础血小板计数增加至少2 倍，且无出血表现。 3. 无效（NR）：治疗后血小板计数＜30×109/L，或血小板计数增加不到基础值的2 倍，或有出血。 4. 复发：治疗有效后，血小板计数降至30×109/L以下，或降至不到基础值的2 倍，或出现出血症
✓当血小板减少孕妇有可疑ITP 病史或血小板计数＜80×109/L 时，应进一步排 查妊娠合并ITP 的可能（C级推荐）。
诊断及鉴别诊断
✓妊娠合并ITP 同样是排除性诊断。除详细的病史采集和体格检查外，应进行的实验 室检查包括：外周血全血细胞及网织红细胞计数、凝血检查、肝肾功能、甲状腺功 能、抗核抗体谱、抗磷脂抗体、HBV/HCV/HIV 抗体IgA/IgG/IgM 水平和外周血涂 片镜检（C级推荐）。如不伴有血细胞形态异常，原则上不推荐骨髓检查（C级推 荐）。
原发免疫性血小板减少症的诊断和治疗
可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。
原发免疫性血小板减少症 的诊断和治疗
一、概述
原发免疫性血小板减少症( immune thrombocytopenia, ITP)，既往称为特发 性血小板减少性紫癜( idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)，是血液科 最常见的出血性疾病,由机体免疫紊乱介导的血小板破坏增加和生成减少 所致。
五、ITP的治疗
2. 静脉注射丙种球蛋白(IVIg): 主要用于: ①紧急治疗; ②糖皮质激素不耐受或有禁忌证的患者; ③妊娠或分娩前。常用剂量400 mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1~2 d。
五、ITP的治疗
(四)二线治疗 1.促血小板生成药物: ① 重组人血小板生成素（rh TPO）:300U ·kg-1·d-1×14 d,皮下注射给药,
四、分型与分期
1.新诊断的ITP 指确诊后3个月以内的ITP患者。 2.持续性ITP 指确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP患者。 3.慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。
四、分型与分期
4.重症ITP 指血小板<10×109/L,且就诊时存在需要治疗的出血症状或常 规治疗中发生了新的出血症状,需要用其他升高血小板药物治疗或增加现 有治疗的药物剂量。
1.至少2次血常规检查示血小板计数减少,外周血涂片镜检血细胞形态无明 显异常。
2.体检脾脏一般不增大。 3.骨髓检査巨核细胞数增多或正常,有成熟障碍。
三、ITP的诊断
4.排除其他继发性血小板减少症。 5.诊断ITP的特殊实验室检查: (1)血小板糖蛋白特异性自身抗体 (2)血清血小板生成素(TPO)水平测定
ITP中国专家共识解读
中华医学会血液学分会血栓与止血 学组
一、概述
原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)，既往亦称特发性血小板 减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾 病，约占出血性疾病总数的1／3，成人发病率为 5／10万～10／10万，育龄期女性发病率高于男 性，60岁以上老年人是该病的高发群体。临床以 皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏甚至颅内出 血。出血风险随年龄增高而增加。部分患者仅有 血小板减少，没有出血症状。患者可有明显的乏 力症状。
三、治疗方案原则
1．治疗原则： (1)PLT≥30×109／L、无出血表现且不从事 增加出血危险的工作或活动的成人ITP患者发生出血的危 险性比较小，可予观察和随访。(2)下列因素增加出血风 险：①随着患者年龄增加和患 病时间延长，出血风险加 大；②血小板功能缺陷；③凝血因子 缺陷；④未被控制 的高血压；⑤外科手术或外伤；⑥感染； ⑦必须服用阿 司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物。 (3)若患 者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积 极治疗。在以下临床诊疗过程中，血小板计数的参考值分 别为：口腔科检查： ≥ 20×109／L；拔牙或补牙： ≥30×109／L；小手术：≥50×109／L；大手术：≥80×109 ／L；自然分娩： ≥ 50×109／ L；剖腹产： ≥ 80×109／L。
该病主要发病机制：①体液和细胞免疫介导的血 小板过度破坏；②体液和细胞免疫介导的巨核细 胞数量和质量异常，导致血小板生成不足。阻止 血小板过度破坏和促血小板生成已成为ITP现代治 疗不可或缺的重要方面。
二、诊断要点
1．ITP的诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如 下： (I)至少2次实验室检查血小板计数减少，血 细胞形态 无异常。(2)脾脏一般不增大。 (3)骨髓 检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍。 (4)必须排除其他继发性血小板减少症，如自身免 疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、 同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、 骨髓增生异常[再生障碍性贫血(AA)和骨髓增生异 常综合征(MDS)]、恶性血液病、慢性肝病脾功能 亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感 染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减少 以及先天性血小板减少等。
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妊娠期血小板减少症
➢ 妊娠前无血小板减少病史 ➢ 妊娠中晚期发现血小板减少, 无其他并发症和合并症; ➢ 血小板计数在 ( 70-100)×109/L之间,但出血倾向不明显 ➢ 对胎儿、 新生儿无影响，分娩后新生儿血小板多数正常 ➢ 分娩后产妇血小板计数在短时间内回升至正常水平
2021/3/10
血小板减少症诊断与治疗
2021/3/10
1
髓系祖细胞 巨核系定向祖细胞
成熟巨核细胞 血小板
2021/3/10
血小板发育过程
促血小板生成素
➢ 血小板是骨髓中巨核细胞胞质脱落下来的小块 ➢ 正常情况下巨核细胞产板率：6000+/个 ➢ 从原始巨核细胞到释放入血约需8~10天
血小板前体
2
血小板的功能
➢ 血小板在止血凝血过程中起重要作用。 ➢ 维护血管壁完整性 ➢ 参与生理止血全过程
➢泼尼松：起始剂量为1.0 mg/kg/d，病情稳定后快速减 至最小维持量(<15 mg／d)，如不能维持，说明泼尼松 治疗无效，应迅速减量至停用
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22
紧急情况下的治疗选择
➢患者PLT< 30×109/L，发生胃肠道、泌尿生殖道、中 枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术 时，应将PLT提高到50×109/L ➢可选择输注PLT、丙球、甲强龙、TPO、止血药物、 重组人活化因子VII等
1√
√
2
√
√
√
3
√
√
5
√
√
8
√
√
出血分数=年龄评分+出血症状分数（所有出血症状中最高的分值）
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原发免疫性血小板减少症的治疗目标
使患者血小板计数提高到安全水平，降低病死率 使患者的血小板计数达到正常水平
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19
原发免疫性血小板减少症的治疗原则
血小板引起的出血
无
有
血小板计数
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12
特点： 成年人随年龄增大发病率增高 青中年女性多，60-70岁以上男性多
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Br J Haematol. 2009 Apr;145(2):235-44
13
发病机制
免自 疫身 失抗 耐原 受的
自身抗体产生
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负调控T细胞功能下降 Clin Med Insights Blood Disord. 2016; 9: 15–22
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23
14
发病机制
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血小板破坏增多
巨核细胞产生 血小板不足
Clin Med Insights Blood Disord. 2016; 9: 15–22
15
发病机制
血小板破坏增加
2021/3/10
血小板生成减少
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排除性诊断，缺乏特异性的实验室指标
➢ 至少需要2次以上化验血小板计数减少，血细胞形态无异常 ➢ 脾脏一般不增大 ➢ 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍 ➢ 通过病史、体格检查以及必要的实验室检查排除继发性血小
板减少症
2021/3/10
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原发免疫性血小板减少症出血严重度评估
年龄（岁） 皮下出血
粘膜出血
深部器官出血
分值
（瘀点/瘀斑/血肿） （鼻腔/齿龈/口腔血泡/结膜）
内脏（肺/胃肠道/泌尿生殖系统） 中枢神
≥65 ≥75
经系统
头面部 其它部位 偶发、可自止 多发、难止 伴贫血 无贫血 伴贫血 危及生命
9
感染相关血小板减少
血
血
小
小
板
板
生
消
成
耗
减
增
少
多
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Front Immunol. 2014 Dec 18;5:649
10
药物诱导的血小板减少
药物类型 抗生素
抗结核药物 解热镇痛药 抗甲状腺药
降糖药 抗癫痫药及镇静安眠药
利尿剂 心血管药物 肿瘤化疗药物
……
常见药物举例 氯霉素、磺胺药、氨苄青霉素 利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸
消炎痛、保泰松、阿司匹林 他巴唑、甲亢平
氯磺丙脲、甲苯磺丁脲 苯妥英钠、巴比妥类、氯丙嗪
双氢克尿噻、速尿 地高辛、奎尼丁 环磷酰胺、甲氨蝶呤
……
2021/3/10
11
成人原发免疫性血小板减少症
概述
➢ 获得性自身免疫性疾病 ➢占出血性疾病的1/3，老年人高发 ➢以皮肤粘膜出血为主，偶见内脏出血 ➢伴有乏力症状
≥ 30×109/L
< 30×109/L
观察和随访
启动治疗
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20
原发免疫性血小板减少症的治疗原则
以下因素增加出血风险
年龄增长和患病时间延 血小板功长能缺陷 凝血因子缺陷 未被控制的高血压
外科手术和外伤 感染
服用抗凝药物
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常规情况下的治疗选择
➢大剂量地塞米松 (HD—DXM)：40 mg/d×4 d
2021/3/10
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正常血小板大小、形态
2021/3/10
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假性血小板减少：无任何病理、生理意义
EDTA依靠性假性血小板减少
2021/3/10
血小板粘附白细胞的“血小板卫星现象”
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形态异常的血小板：提示遗传性疾病
灰色血小板
2021/3/10
巨大血小板
2021/3/10
3
血小板的生理性消耗
➢ 血小板进入血液后，只在开始2天具有生理功能，但平均寿命可有7-14天。 ➢ 血小板除衰老破坏外，还可能在发挥其生理功能时被消耗（在生理止血过程中，血
小板聚集后本身将解体并释放出全部活性物质，也可能融入血管内皮细胞）。 ➢ 衰老的血小板是在脾、肝和肺组织中被吞噬的。