气管插管时生理及病理生理反应
综合气管内插管术
2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将 舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片 垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露 声门。
喉镜
声门
舌 会厌
声门
解剖
识别喉部开口的后壁－即由 杓状软骨和小角状软骨所形成 的隆起，是最重要的解剖标记。
3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交 界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌 韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左 图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即 可显露(右图)。
综合气管内插管术
如果你能熟练操作气管插管术，你就 能多抢救成功一个病人；
如果你了解气管插管术，你就能帮助 多抢救成功一个病人。
气管插管的精髓
气管插管的精神：保证患者的通气和氧合
保障患者的生命安全 减少操作相关的并发症
插管前准备工作：1、插管条件的评估 2、插管物品的准备 3、患者的准备 4、插管失败的补救措施
4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声 门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时 病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患 者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。
5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的 表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使 导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。
经鼻腔气管内插管（明视与盲探）
器、插管钳、润滑剂、固定胶布、手套、氧 气、咽喉喷雾器、口咽/鼻咽通气道，喉罩、 气切和环甲膜穿刺等设备
喉镜选择
镜片置于会厌下方，挑起会厌
适用于会厌冗长的患者或婴幼儿 缺点：对患者刺激较大
要求标准头后仰位置 需要较深的镇静肌松程度
镜片置于会厌上方根部
头后仰要求低，喉部刺激性小 目前最为常用 缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难
气管插管拔管指针
一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。
二、禁忌症：没有绝对禁忌症。
肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。
三、呼吸机的基本类型及性能：1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。
2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。
（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。
八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。
这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP （气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。
四、常用的机械通气方式1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。
吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。
2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。
《气管插管术》
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经鼻明视插管术
一、适应证 1、口内手术 2、解剖畸形经口插管困难者 3、术后需长时行机械通气，便于口
腔护理者。
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二、注意事项及操作步骤
1、术前检查鼻腔是否通畅，有无鼻病。 2、麻黄素丁卡因表麻——右手持管入鼻
孔3cm左右向前用力。 3、盲插应保留呼吸，导管近端闻响亮呼
小儿：导管插入深度cm =12+年龄/2； 新生儿:10-11cm；5岁以下不用套囊。
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三、插管前麻醉
（插管前充分给氧去氮） 1.全麻诱导: 镇静催眠＋镇痛＋肌松 2.局部麻醉:表面麻醉
鼻腔、咽喉、声门、气管内粘膜喷雾 环甲膜穿刺气管内注药 3.保留自主呼吸镇静：右美托咪定、丙泊 酚、瑞芬太尼+利多卡因雾化吸入麻醉
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三、禁忌症
1、饱胃病人 2、气管受压、气管软化、咽喉肿瘤、脓肿 3、慢性肺疾患 4、不能张口 5、需单肺通气
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四、适应症
1、气管插管困难而无禁忌症者 2、可经引导管协助插入气管导管 3、简便易学，可在现场复苏急救员
中推广。
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谢 谢！
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气管插管术
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气管插管的适应证
1、呼吸心跳骤停时，需行心肺复苏
2、保护气道、防止误吸 3、全身麻醉、使用肌松药、手术部位和体位特殊 4、呼吸困难的治疗 5、需要频繁进行气管内吸引
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禁忌证
1.喉水肿 2.气道急性炎症 3.喉头粘膜下血肿
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气管插管的优点
1、减少气道死腔，保证气道通畅 2、便于术中给氧 3、防止胃内容物、血液、分泌物返 流气管
气管插管、四大穿刺操作规范
气管插管技术操作规范一、适应症1、在全身xx时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。
2、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。
呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。
3、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。
二、禁忌症1、绝对禁忌：喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。
2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。
并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。
插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。
主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。
麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。
三、术前准备选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；准备xx面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。
四、操作方法及程序经口腔明视气管内插管方法：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。
将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。
挑起会厌以显露声门。
3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。
如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
•在ICU或急诊可能没时间组建专家组，甚至没时 间充分评估、预充氧或等患者稳定。
提高救治可靠性的检查列表： 标准气道管理车； 强调沟通交流； 规范化的技术； 团队分工明确。
重症患者气管插管存在的问题和方案
•通常患者未禁食。 •病理性和药物性胃瘫。 •CPAP,NIV,HFNO保证氧合都可能存在胃扩张风险。 •常留置有鼻胃管（NGT）。
强调沟通和交接班。 跨专业培训。 检查列表明确职责。 明确到来的专家的职责。 强制使用二氧化碳波形。 限定可选设备。
•急诊和ICU专门气道培训很少。 •医生可能不具备麻醉和气道的技能。 •气道护理和危机处置培训很少。 •未将危重病视作特殊的气道风险。
注重风险评估，预防缺氧并早期采用高级气道 技术。 气道红旗警报。 提供专门的指南。 强调团队培训。
•可能无法摆放到最佳体位。 •ICU治疗过程需要经常翻身，为了操作、在气道 周围操作以及俯卧位而搬动患者。
诱导前及早决策。
明确高危时期。 高危患者翻身需有专门气道人员。 采用带管患者红旗警报判断气道设备脱出。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
患者因素
镇静和躁动
保留人工气道
气管切开术和 喉切除术
问题
执行相应诊疗推荐。
诱导前调整优化。 推荐氯胺酮。 积极使用强心和升压药物。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
患者因素
常不能清醒插管
问题
•缺氧、躁动或意识不清往往妨碍清醒插管。
解决方案
强调RSI是做好两手准备。 推荐DSI。
失败后不能唤醒 体位
•危重病通常不能够用唤醒作为挽救措施：患者意 识水平下降，伴或不伴有缺氧。
•多学科环境。 •团队成员关系不协调。 •可能对设备不熟悉。
麻醉6.第七节 气管插管技术
病人的准备－预充氧
在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉 镜操作时的安全性。 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸 氧。
通气和氧合
通气和氧合是目的
气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要
监
测
呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2
必要时可借 助喉镜在直视 下看准声门， 用插管钳夹住 导管前端送进 气管。
纤维镜引导下经鼻插管
双腔支气管插管
∨
×
勿以牙为支点
经鼻气管插管与双腔支气管插管
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困难气道的定义
困难气道：
经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插 管时遇到了困难。
困难气管内插管：
经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行 气管插管时，经三次尝试仍不能完成。
过度性气道:
托下颌、口咽通气道、喉罩、食道－气管联合导管、 环甲膜穿刺等。
气管插管涉及的内容
插管前估计 设备条件 麻醉用药方法 插管技术 并发症的预防 困难气道的处理
解剖
识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角 状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。
正确的插管体位
麻醉诱导与气管插管
咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经
易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚
至心跳骤停。
病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎， 牙关紧闭，给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。
麻醉诱导的方法
表面麻醉及清醒插管
新生儿窒息、气管插管、急性中毒
新生儿窒息一、定义新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间歇而浅表的呼吸。
若出生时呼吸正常，但数分钟后出现呼吸抑制者也属新生儿窒息。
本病可以是胎儿窘迫的延续，也可以是娩出过程引起的呼吸循环障碍。
病因：新生儿窒息的病理生理基础和本质为缺氧、酸中毒，酸中毒引起的凝血功能紊乱又加重组织缺氧缺血，严重者可导致感染、休克、多器官功能衰竭甚至死亡。
二、诊断：窒息程度以生后1分钟内为标准（根据皮肤颜色、心率、弹足底或插管反应、肌张力、呼吸）：8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。
若生后1分钟评分≥8分，而数分钟后降至≤7分，亦属窒息。
三、治疗(一)分娩时处理胎头娩出后立即挤净或吸除口、咽喉、鼻内的粘液。
(二)分娩后处理1.小儿正常呼吸，心率>100次/分，肤色红润或仅手足发紫者，予以观察。
2.小儿正常呼吸，心率>100次/分，但青紫明显，给氧气吸入，观察。
3.小儿无自主呼吸及（或）心率＜100次/分，立即气囊加压给氧15～30秒（加压与新生儿呼吸同步），无增快者则气管插管加压给氧，若心率＜80次/分，加作胸外按压心脏（术者双手紧裹儿胸，双拇指置于胸骨的下1/3处，即在乳头联线之下和剑突之上。
每次按压胸骨下陷1.5cm左右，每分钟按压120次。
）。
每按压心脏3次给加压呼吸1次。
1)若在娩出前4h内，其母用过麻醉药，新生儿出现呼吸抑制，可用纳洛酮0.1mg/kg(静注或气管内推入),必要时可隔5分钟再用。
2)经气管插管加压给氧并胸外按压心脏30秒后，心率仍＜80次/分，给1﹕10000肾上腺素（0.1～0.3ml/kg），静注或气管内滴入，必要时每5分钟重复1次，至心率≥100次/分。
3)给肾上腺素后，心率仍＜100次/分，有代谢性酸中毒者（由于缺氧，糖原进入无氧酵解，导致大量乳酸堆积，），在有效通气条件下给5%SB2-3ml/kg，稀释成1.4%静滴。
4)经上述用药后周围组织仍有灌注不足，脉细、持续休克者可用多巴胺。
气管插管应急处置报告
气管插管的应急处置情况报告一、事件概述患者：女性，55岁，于2023年12月06日，在插管全麻下行腔镜下左半结肠癌根治术+回肠造瘘术的患者。
术毕于13：50转入室麻醉科复苏，体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，12次/分，血压110/78mmHg。
待患者清醒、肌力恢复后遵嘱予气管导管拔除，拔管35分钟后患者突发意识障碍、指脉氧下降的状况。
护士立即配合医生进行重新气管插管应急处置。
二、事件处理过程1.现场评估突然发现患者呼之不应，指脉氧下降。
立即予进行初步评估，并判断患者可能出现了麻醉引起呼吸抑制的突发状况。
2.给予氧气和紧急呼叫医生患者发生病情变化后立即给予氧气，简易呼吸器辅助呼吸，提高血氧饱和度。
同时呼叫麻醉医生，并将患者的状况告知医生，医生迅速对患者进行详细评估，确认为因麻醉引起呼吸抑制。
3.准备抢救物品、药物立即准备气管导管、导芯、喉镜、负压吸引器等物品、药物和仪器，配合医生行气管插管术，予呼吸机辅助呼吸。
4.监测和观察对患者进行严密的生命体征监测和观察，包括血氧饱和度、呼吸频率、心率、血压等指标的监测，注意血气分析的结果。
妥善管理气管插管，注意导管深度，确保气管导管在位，保持呼吸通畅。
同时，密切观察患者的病情变化，及时向医生汇报。
5.家属沟通医生及时与患者的家属进行沟通，告知患者的病情和治疗进展，解答家属的疑问和担忧，提供必要的支持和安慰。
6.病情观察和护理记录密切观察患者的病情变化，并做好详细的护理记录，包括治疗过程、医嘱执行情况、患者病情观察和护理措施等，以便于医生随时了解患者的状况。
并向护士长报告患者发生病情变化和抢救过程。
三、事件总结经过医生和护士的紧急处置，医生考虑到患者生命体征不平稳，需要呼吸机辅助呼吸，与患者家属充分沟通病情后送ICU继续观察。
四、经验总结1.快速反应：护士在发现患者病情变化后迅速并立即进行现场评估、处理，及时呼叫医生，保证了患者得到及时的护理和治疗。
2.紧密协作：护士能进行紧急处置，合理分工，协调配合，确保了护理工作的顺利进行。
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心血管病人插管
心脏病患者并发症 • 冠心病：心肌缺血
– 心肌耗氧量增加，MBp*HR – 左心室舒张末期压力增高，心内膜下心肌缺血 – 主动脉瘤可以出现血管破裂
脑血管病人插管
• 动脉压增高，异常血管可能再次出血
– 颅内动脉瘤 – 动静脉畸形
• 突然且持久的神经系统损伤
神经系统病人插管
• 刺激中枢神经系统，增加脑血流
– 头低位 – 停止强效麻醉药 – 快速扩容
心血管反应的预防
• 将气道的刺激减为最低
– 对喉部预处理 – 喉镜使用弯镜片替代直镜片 – 压迫环状软骨的利弊
• 全麻诱导下置入喉罩较气管插管反应轻
表面麻醉、吸入麻醉及静脉药
• 气管表面麻醉，局部阻滞气道的感觉传导 • 在气管插管前后产生明显的心血管抑制作用 • 静脉药可以产生低血压
气管插管时生理及病理生理反应
背景
• 气管插管引起心血管系统明显变化 • 对健康人群影响不大 • 特殊患者
– 冠心病 – 高反应性气道 – 颅内神感受器 • 成人：心脏加速神经和交感神经节传递 • 婴儿：自主神经反应 • 表现：
– 成人：高血压和心动过速 – 婴儿：心动过缓
肌松药和心血管反应
• 阿曲库铵和美维库铵
– 促进组胺释放，拮抗血压升高 – 舒张血管，增加颅内压
• 琥珀胆碱
– 心血管兴奋作用 – 显著增加颅内压 – 颅内顺应性较差病人插管时二线用药
正压通气对心肺的影响
• 升高平均胸内压，减少心脏灌注，心排血量及动 脉压下降
• 血容量不足或心肌收缩力减弱病人 • 短时间内急性低血压
– 颅内占位性病变
– 脑水肿
– 急性脑积水
• 呛咳引起胸内压及腹内压增高，脑脊液压力增高 • 大脑自体调节功能减弱疾患
– 脑外伤 – 脑血管意外 – 脑肿瘤
肌松药和心血管反应
• 肌松药用途
– 方便置入喉镜 – 减少声门闭合 – 减少呛咳反应
• 肌松药分类
– 苄异喹啉类：阿曲库铵和美维库铵 – 琥珀胆碱
• 下气道阻力
– 支气管痉挛 – 气道阻力反射性增加
气管插管对气道的影响
• 气管导管阻力及呼气
– 气管导管阻力限制呼气气流，导致内源性呼气末正压 – 气流受阻、胸内压增高和血流动力学障碍
• 功能残气量
– 气管插管去除声门障碍，降低肺容量 – 气管插管减少功能残气量
• 气体湿化
– 黏膜纤毛运动异常，气道分泌物浓缩、结痂
– 丙泊酚、巴比妥类、苯二氮卓类药
• 非麻醉类药物
– 血管扩张剂，地尔硫卓、尼卡地平、硝酸甘油等
气管插管对气道的影响
• 上呼吸道反射
– 丰富的感觉神经末梢，迅速的运动反应
– 急性气管痉挛 – 打喷嚏、咳嗽和吞咽反射 • 无效腔减少
气管插管对气道的影响
• 上气道阻力
– 降低气道口径，增加气道阻力 – 气管导管或气管切开比正常上呼吸道阻力高 – 气管导管中湍流占主导，阻力与流速成比例增高 – 低通气量时，阻力不影响呼吸总做功
气管插管反应的控制及处理
• 预防上呼吸道反应：呛咳和喉痉挛
– 操作时尽量减少对气道刺激 – 表面麻醉及局部麻醉：利多卡因和地卡因 – 静脉用药:丙泊酚-阿片麻醉；氯胺酮；利多卡因
• 防止支气管痉挛：表面麻醉或静脉药
– 操作时尽量减少对气道刺激 – 表面麻醉 – 静脉及吸入用药 – 肌松药
谢 谢！