骶管封闭同意书
腰椎后路手术同意书
腰椎后路手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
腰椎管狭窄症 ( 英∶ Lumbar spinal stenosis syndrome，简称∶ LSSS ) 腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。
腰椎间盘突出症，是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。
腰椎滑脱症：正常人的腰椎排列整齐,如果由于先天或后天的原因,其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移,即为腰椎滑脱。
腰椎滑脱是腰腿痛的常见病因之一，分为真性滑脱和假性滑脱两种，真性滑脱系腰椎峡部不连引起，假性滑脱因小关节退变，韧带松弛等因素，导致腰椎序列异常。
退变性脊柱侧弯表现为脊柱三维畸形,多为脊柱非对称性退变的结果,临床特点为广泛的椎间盘退变、小关节增生、黄韧带肥厚和脊柱失稳.退变性脊柱侧弯的病程长,是一个缓慢的病变过程.随着社会老年人群的快速增长,退变性脊柱侧弯发病率明显增加。
马尾综合症(CaudaequinasyndromeCES)：马尾神经损害临床较为常见,大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄,压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。
是指构成马尾的多数神经受压而引起的一组症状。
主要为腰痛，下肢功能障碍或伴有二便障碍。
如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。
腰椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。
常见手术包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：方法：腰椎全椎板、半椎板、部分椎板切除减压，椎间开窗减压，小关节切除神经根减压，椎间盘切除减压等。
其二、腰脊柱功能重建：常用：腰椎椎间融合器置入，椎弓根钉内固定，棘突间弹性内固定手术等。
手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ __________患者，经医生检查诊断为______________，应作根管治疗，现将手术中及手术后可能发生的不良反应及并发症告知您。
1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。
2、失活神经时个别人可能会产生过敏反应或出现荨麻疹等，请及时到医院就诊。
3、根管治疗是治疗牙髓及牙根病变，保留患牙最彻底有效的（或者称为最好的）治疗方法，它是通过彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，达到保存患牙的目4、根管治疗前常须用药物作牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予以理解和配合。
5、作牙髓去痛处理后，还须用器械去除根管中感染物质以及用药物彻底杀灭牙根中的细菌，并作特殊材料将根管封闭起来，以免以后炎症复发，这需要分次进行，所以根管治疗需要多次就诊才能完成（平均为4次，因个人对治疗用药的反应存在差异，有少数人需要更长的时间）。
6、去除牙根内感染物质以及堵塞牙根的时候，.可能产生局部肿胀，疼痛等症状(当然这是较为少见的）。
为此，患者应有一定心理准备，如出现上述症状请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。
7、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能折断在根管中（多数情况下不影响治疗效果），经根管治疗的牙，由于无牙髓组织供给营养，脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医生会根据具体情况作出相应的处理。
如上述情况，请患者表示理解和配合。
8、为确保治疗质量，常需照片3张或更多。
9、经根管治疗后的牙，由于去除了牙髓组织，失去营养来源后而脆性增加，易于出现折裂，因此完成根管治疗的牙齿，最好及时进行全冠修复(即在患牙上做金属或烤瓷冠将其冠保护起来），尽量避免牙冠折裂（全冠修复另计费)。
腰椎间盘突出症手术知情同意书
腰椎间盘突出症手术知情同意书病人姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿住院号＿＿＿＿.于2010年＿＿月＿＿日在你院住院，诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿．经医生研究后提出可作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的优缺点、危险性和可能发生的问题等。
我们考虑以后，决定选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
已被告知可能出现如下情况：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
精神疾病患者住院（封闭式）知情同意书-2
武威市第二人民医院精神疾病患者住院（封闭式）知情同意书-2病员经门诊检查初步诊断（见住院证）及监护人（或本人）提出申请后，需要住院治疗。
为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解，相互信任的医患关系。
我院特此告知病员及近亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：1.根据我国现行法律规定，医院不是病员住院期间的监护人，精神疾病患者住院期间，其法定监护人的法定监护责任并未发生转移，患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。
2.因为精神病人多不承认有病，出于治疗或安全角度有必要强制治疗或采取保护约束措施，这是正常的专科治疗过程。
3.医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案，医护人员将尽力为患者服务，努力达到最佳效果。
由于医学发展的局限性，精神药物治疗在产生作用的同时，也可能会出现一些药物副反应，由于已知或无法预见的原因无法保证结果和疗效，加之每个病员对药物的耐受性和敏感性不一，个体差异很大，在正常治疗期间，抗精神病药物及其他药物均有可能发生不良反应，有些甚至是不可预料或无法避免的严重副反应。
如：药物过敏、肌张力增高、震颤、静坐不能、粒细胞减少、体位性低血压、迟发性运动障碍或心血管、消化、泌尿、内分泌系统等不良反应，有些严重的不良反应可危及生命，在医疗常规治疗下可能出现此类问题，医院和医护人员无法完全预测，不承担由此引起的后果，监护人或有自制力的患者可向主管医生询问具体治疗方案和可能产生的不良反应。
4.患精神病的同时，病人可能同时还患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾病，住院期间，躯体疾病有可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。
5.在医护人员已尽到工作职责和合理的安全注意义务的情况下，病员仍有可能在精神症状的支配下，出现不可预料难以预防的突发性冲动、伤人、自伤、自杀、外跑、或被伤等意外事件。
6.医师根据病情需要提出陪护或转院时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。
7.探视者不得将伤害性物品如利器、绳带、火种、塑料袋等带入病室，擅自带入而导致意外情况的发生要承担相应责任。
封闭治疗同意书
3）可能出现感染的机率和风险增加，如：局部感染、皮肤组织坏死。
4）可能出现局部药物刺激的作用致组织及血管痉挛、栓塞及坏死，肌腱、跟腱等腱性组织变性、断裂。
5）可能出现“封闭治疗”后，疼痛不减轻，以及以后的2-3天，局部疼痛可能略有增加。
县中医医院
封闭治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
疾病绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要进行局部封闭治疗。封闭疗法是一种治疗疼痛疾病的方法，封闭疗法的基本操作方法是：将局麻药和激素类药物的混合液注射于患处，达到消炎、镇痛、松解粘连等目的。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下：局部封闭治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
患者签名签名日期年月日
6）可能出现局部皮肤变白，肌肉轻度萎缩等副作用。
7）可能出现向心性肥胖、体形改变、皮肤多毛、痤疮、骨质疏松及女性患者出现男性特征（长胡子等）；
8）可能使人体免疫力下降，伤口愈合速度减慢；可加重消化性溃疡，诱发高血压、精神病、股骨头坏死等；如患有严重的高血压、消化性溃疡、糖尿病、精神病等病人，封闭可能加重原有病情。
骶管封闭同意书
知情同意书
病人姓名＿＿性别＿＿年龄＿＿岁住院号＿＿床号＿＿
诊断：。
经医生研究后提出可做＿膝关节封闭治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。
我们考虑以后，决定选择此治疗。
已被告知可能出现如下情况：
１．治疗过程中出现呼吸意外。
２．血管、神经损伤的可能。
３．治疗后效果不满意的可能
４．感染。
５．治疗后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重。
以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作。
同意治疗。
对以上可能发生的问题能够谅解。
患者本人签字＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者委托人签字＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医师：
年月日。
医院知情同意书-骶骨肿瘤切除内固定术知情同意书
14)术后肿瘤局部复发，出现远处转移。
15)术后依病理结果采取进一步治疗措施。
16)目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)为控制出血根据术中情况结扎单侧或双侧髂内动脉、临时阻断腹主动脉，或于术中术后通过动脉导管栓塞单侧或双侧髂内动脉，并可因此造成相应区域器官组织缺血坏死等，产生相关并发症。
2)有些病例可能需要多次手术治疗。
3)术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤：血管、神经、肌肉等；脏器损伤包括膀胱、输尿管、肠管，子宫（女）、卵巢（女）等，需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。
骶骨肿瘤切除内固定术知情同意书
****医院
骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有骶骨肿瘤，需要在麻醉下进行
手术。
骶骨最常见的肿瘤包括软骨肉瘤、脊索瘤、神经纤维瘤、骨巨细胞瘤以及转移癌，常见的骶骨原发肿瘤一般生长慢，病程长，恶性程度虽然相对较低，易被误诊漏诊，以至于手术时，骶骨破坏已较广泛，瘤体较大，盆腔脏器受压较明显。骶骨前方有盆腔大血管、骶前静脉丛、直肠、膀胱以及骶神经等重要脏器，骶骨肿瘤切除术往往具有显露困难，出血多，易损伤盆腔脏器和肿瘤不易彻底切除等特点，肿瘤残余极易术后复发。****医院骨肿瘤科是完成该手术最多的医疗机构之一，每年百余例的骶骨肿瘤令西方学者瞠目。在多年的临床工作中，我们也积累了丰富的经验，很多技术方法的应用和推广使手术成功率达到90%以上。
侧封术同意书1
航空工业襄阳医院
侧穹隆封闭术知情同意书
姓名：年龄：住址：
根据患者目前的病情，需进行经阴道侧穹隆穿刺封闭治疗。
本医师现针对患者病情，向患者说明该治疗的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、可能发生下腹坠胀、疼痛、出血、感染等。
2、治疗相关药物所引起的不良反应，如头晕、恶心、呕吐、心悸等。
3、由于解剖变异或者患者耐受性差等客观原因不能完成诊疗操作。
4、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
医师签名：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），因患不孕症需行上述治疗。
医师已告知在此次治疗及后续的封闭治疗中均有可能发生以上叙述的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此治疗，本人愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出任何异议！
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：与患者关系：
年月日时分。
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知情同意书
病人姓名＿＿性别＿＿年龄＿＿岁住院号＿＿床号＿＿
诊断：。
经医生研究后提出可做＿膝关节封闭治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。
我们考虑以后，决定选择此治疗。
已被告知可能出现如下情况：
１．治疗过程中出现呼吸意外。
２．血管、神经损伤的可能。
３．治疗后效果不满意的可能
４．感染。
５．治疗后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重。
以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作。
同意治疗。
对以上可能发生的问题能够谅解。
患者本人签字＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者委托人签字＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医师：
年月日。