保护性约束治疗知情同意书
(ICU)保护性约束知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
约束介绍和建议：
保护下约束是保护因高热、谵妄、昏迷，躁动、患儿过度活动及危重病人因意识不清而发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外发生，采取的一种保护性措施。
患者因病情原因，在治疗、护理上需实施保护性约束措施，以确保患者的生命安全及治疗护理的顺利进行，由医生护士为患者执行约束保护措施。
10、咬伤、扭伤。
以上各种情况都可能给患者增加痛苦及经济负担，在操作中会尽量做到动作轻柔，敏捷，尽量减少患者的痛苦。在此感谢患者的理解与配合。
1.我理解任何保护约束措施都存在风险。
2.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策。
其他特殊风险或主要高危因素。
我理解根据我个人的病情，我可取积极应求对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的保护性约束方式、此次保护性约束使用后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次保护性约束的相关问题。
医生签名：年月日时分
患者知情选择
医师已告知使用保护性约束可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
1、医师已经告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并且详细解答了关于此次操作的相关问题。
约束操作导致的潜在风险和对策：
根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导致以下并发症或者后遗症：
1、皮肤压迫性破损。
2、病人骨折、脱位。
3、四肢血液循环不良。
4、肢端缺血坏死。
5、臂丛神经麻痹。
6、四肢功能障碍。
7、压疮发生。
8、心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等。
9、胃部的挤压伤和窒息死亡。
保护性约束带使用知情同意书(2)
医护人员告知我约束带使用的目的和可能发生的风险，有些不常见的风险可能在此没有列出，根据不同的病人会有不同的状况发生。我理解可能发生的风险和护士的对策。
使用约束带的目的：
1.预防患者自行拔出与治疗相关管道；
2.预防患者因烦躁坠床；
3.预防患者自伤；
4.其他严重的不可预计的意外损伤
医护人员告知我约束带使用的目的和可能发生的风险有些不常见的风险可能在此没有列出根据不同的病人会有不同的状况发生
郑州市中心情同意书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
神志：清楚□ 意识模糊□
留置的管道： 尿管□ 气管插管□ 深静脉置管□
其他＿＿＿＿＿＿
疾病介绍和约束带使用建议：
使用约束带可能引起的意外和并发症：
1.局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；
2.关节脱位、骨折；
3.其他不可预知的意外情况
一旦发生上述的风险和意外，医生护士会采取积极的应对措施。
患者知情选择：
我的医护人员告知我保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知。
我同意医护人员根据病情使用保护性约束带。
患者签名： 签名日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属再次签名。
患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日
告知人陈述
我已经告知患者使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关问题。
告知人签名： 签名日期： 年 月 日
约束知情同意书
约束知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
神志：清楚 意识模糊
疾病：老年痴呆症 癔症 其他
管道：胃管 导尿管 气管插管 深静脉置管 其他：
尊敬的患者／亲属：
您好！
根据您／患者现在的情况，需要使用约束性保护，特向您详细介绍和说明以下内容：约束的目的、约束中和约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，做出选择。
约束的目的：
1.保护患者安全，防止因躁动发生坠床、跌倒。
2.限制不合作患者的身体或肢体运动，预防发生自伤或伤人、走失。
3.预防非计划性拔管，延误治疗甚至危及生命。
4.其他不可预计的意外损伤。
作为一项护理技术操作，由于患者的个体差异，在操作的过程中或者是后期可能会出现以下情况：
1.局部皮肤红肿。
2.局部皮肤瘀青。
3.局部疼痛。
4.皮肤勒伤。
5.影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。
6.其他不可预知的意外情况。
我（我们）已经清楚地了解该项护理技术操作的必要性和重要性，以及可能发生的后果，本人/家属自愿接受同意对进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示知情、理解、接受并确认签字。
患者本人：
患者亲属：关系：电话：
告知人：日期：。
2020年保护性约束带知情同意书
保护性约束知情同意书
科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：
诊断：
尊敬的患者（亲属)：
由于您所患疾病原因，需要进行保护性约束，现将保护性约束相关事项做如下告知：
一、约束目的
1.预防患者坠床、撞伤、抓伤、意外拔管的发生，确保患者安全。
2.预防患者自伤或伤害他人。
3.预防其他严重不可预计的意外损伤。
4.保证患者治疗护理顺利进行。
二、约束部位：胸部、腰部、腕部、膝部、踝部、肩部等。
三、约束可能导致的身体损伤
1.直接损伤：局部皮肤红肿、淤血、破损、起泡、感染。
2.间接损伤：压疮、神经损伤、关节脱位、骨折。
3.心理反应：焦虑、恐惧、违拗。
4.其他不可预知的意外情况。
我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测和护理，保证病员的安全，保护性约束不经医护人员允许不得私自取下，待病情稳定后我们会及时解除约束。
我们真诚的希望您能理解和支持我们的工作。
护士陈述：
我已经告知患者（家属）保护性约束目的、部位、约束可能导致的身体损伤及注意事项，并且
解答了患者关于保护性约束的相关问题。
谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：
护士已经告知我保护性约束目的、部位、约束可能导致的身体损伤及注意事项并且解答了我关于此次操作的相关问题。
愿意接受保护性约束。
对可能发生的风险，表示理解。
如果不幸出现上述意外，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名：
签字人与患者关系：时间：年月日时分
护理部2019年1月5日修订。
保护性约束用具体使用知情同意书
约束护理单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：使用约束类型：□肢体约束（上肢）□肢体约束（下肢）□安全背心
保护性约束用具体使用知情同意书
患者姓名：
病者因病情治疗需要使用保护性约束，使用前患者家属需了解可能发生的并发症，签字后方可执行。
一、目的
防止坠床，撞伤，抓伤和自拔管道等意外，以确保治疗护理顺利进行。
二、可能出现并发症
1、如约束时间过长会出现关节僵硬。
2、如约束过紧引起勒伤，血液循环不良甚至坏死等。
三、使用过程中请家属注意：
1、使用保护性约束用具，护士已调整松紧度，请不要随意调节，防止并发症。
2、使用过程中，请配合护士工作，始终使肢体处于功能位，如发现不适请及时报告医护人员。
3、使用过程中，护士会经常巡视。
如果您同意使用约束用具，请签名：与患者关系：年月日时。
使用保护性约束知情同意书
XX县人民医院
使用保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄
住院号诊断
一、目的：
1、防止患者自行拔除重要的管道（如：气管插管、胸腔引流管、腹腔引流管、胃管、营养管、脑室引流管、CVC、PICC、尿管、其他）。
2、保护患者安全度过麻醉危险期。
3、限制不合作患者肢体或身体活动，防止坠床、自伤或伤人，确保患者安全及各项治疗护理措施顺利完成。
二、使用保护性约束的方法：
1、对不能配合的患者，如拔管、抓伤口，用专用的约束带给予手脚约束。
用绷带和棉垫束缚手腕及踝部，绷带及套结的形式套于腕部，并垫于棉垫，保护皮肤，护士在操作过程中会注意松紧度。
2、对于四肢躁动剧烈、蹬踹、双脚跨越床栏者，护士会给予四肢约束，用特制约束带束缚肩部、上肢、膝部，以保持患者皮肤。
3、在使用约束期间，护士会按照护理级别，观察约束部位的皮肤颜色，必要时护士会局部按摩，以促进血液循环。
4、在使用约束期间，护士会将肢体处于功能位，并保持患者安全和舒适。
三、约束过程中有可能出现以下并发症：
1、约束部位组织缺血产生张力性水泡。
2、约束部位循环不良。
3、约束部位皮肤损伤。
4、约束部位皮下出血（瘀斑）。
5、使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息。
患者亲属及其关系人意见：
（）我们已经清楚该项护理措施的必要性和可能发生的后果。
（）本人同意对实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。
被委托人签名：
与患者关系：
护士签名：
日期：。
保护性约束知情同意书
与患者关系：年月日时分
护士签名：时间：
备注
注：护理人员在处理患者危急情况时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字的特殊情况下，请在备注栏说明情况。
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受同意对进行该护理技术操作。对于可能发生的上诉
情况表示理解。
患者：患者亲属：
与患者关系：年月日时分
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人拒绝对进行实施该项护理技术操作并愿意承担由此产生的不
良后果。
局部红肿
局部疼痛
皮肤於紫
皮肤勒伤
影响肢体血液循环
关节脱位
其他：
保护性约束是为了保护患者，支持治疗的连续性而实施的护理措施，未经医人员允许不可私自取下约束带。医务人员已将使用保护性约束措施的目的、发症、患者及家属需注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，论是否同意使用，请在下方签署意见。
患者本人或亲属及其关系人意见
保护性约束知情同意书
使用目的
疗
Γ
限制不合作患者的身体或肢体的活动。防止自伤或伤人。
保护患者安全，防止患者坠床。
防止患者自行拔出各种管道（如气管插管、引流管、输液管等），延误治甚至危及生命。
/他：
可能发生的意外
E
Γ护Ji无［作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作愿中或后期，有可能出现以下情况：
应用保护性约束知情同意书
应用保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄
住院号入院/转入时间诊断
尊敬的患者/家属：
约束是指使用恰当的约束工具限制患者身体或肢体的活动，为防止自伤、伤人以及保证各项治疗效果而采取的措施。
为确保患者安全，临床上需对不合作（□烦躁不安、□躁动、□暴力倾向等）以及特殊（____________________________________________）检查、治疗后需制动者等实施保护性约束，约束过程中可能出现约束部位皮肤苍白、冰冷、肿胀、紫绀、破损、麻木、刺痛等情况一旦出现，护士（和医生）会根据患者情况采取相应措施以保证患者安全。
经解释和详细阅读，本人/家属已完全明白以上告知内容，悉知约束的目的以及存在的风险，经慎重考虑，同意接受该项护理措施，并愿意承担由此带来的风险。
患者/家属签名：__________________与患者关系：__________________告知人：__________________告知时间：年月日。
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保护性约束治疗知情同
意书
集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-
保护性约束治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
精神病人受精神症状的支配可能出现一些危险行为，为了保护病人自身和他人的安全，保证治疗的顺利进行，在医疗护理过程中可将病人进行保护约束，当病人出现以下情况时可采取此项措施。
1、出现冲动、毁物、伤人、自伤、自杀及外走等行为。
2、由于病人不合作影响治疗者。
3、意识障碍，自我防护能力下降者。
4、病人症状丰富，行为怪异，影响病房秩序者。
在保护中医护人员应严格执行“病人约束保护制度”，采取监护手段，进行巡回观察病人约束部位情况，保证病人的安全，待病情稳定后将解除保护。
但在对兴奋躁动或不合作病人保护中，有可能误伤病人。
为此，我们将有可能发生的情况知家属，为了病人的安全和有效的治疗，我们真诚地希望您能理解和支持我们的工作。
我已详细阅读以上内容，对医院及医生告知表示完全理解，经慎重考虑在住院期间同意接保护性约束治疗。
亲属签名：亲属与患者的关系：
医师签名：日期：年月日时分。