基础护理学课件：第十章 护理文件记录1
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基础护理学PPT课件
20世纪以来，基础护理学得到 了快速发展和普及，成为全球范
围内重要的护理学科体系。
随着医学技术的不断发展和进步 ，基础护理学也在不断更新和完 善，为患者提供更加全面、细致
、个性化的护理服务。
02
基础护理学的基本概念
护理伦理
护理伦理的概念
护理伦理是指护士在从事医疗护理工作中应遵循的道德规范和职 业操守。
社区护理
总结词
基础护理学在社区护理中的应用，主要包括健康宣教、 预防接种、健康检查和康复指导等方面。
详细描述
社区护理中，健康宣教是重要的工作内容之一。护理人 员需要向社区居民传授健康知识和技能，提高居民的健 康意识和自我保健能力。预防接种和健康检查则是为了 预防疾病的发生和及早发现潜在的健康问题。康复指导 则是在社区居民患病后，根据医生的建议，指导进行适 当的锻炼和康复训练，促进身体恢复。同时，社区护理 还需要与社区居民建立良好的关系，为居民提供个性化 的健康服务。
案例四：老年痴呆患者的照顾与支持
要点一
总结词
要点二
详细描述
老年痴呆患者的护理重点是提供安全的环境、定期进行 身体检查、保持营养和水分充足、提供必要的心理支持 和活动。
老年痴呆是一种常见的神经系统退行性疾病，对患者的 认知功能和日常生活能力造成严重影响。为了照顾和支 持老年痴呆患者，需要采取一系列的护理措施，包括提 供安全的环境、定期进行身体检查、保持营养和水分充 足、提供必要的心理支持和活动。通过这些措施，可以 有效地提高患者的生活质量，减少并发症的发生。
家庭护理
总结词
基础护理学在家庭护理中的应用，主要包括疾病预防、 日常护理、家庭急救和康复指导等方面。
详细描述
家庭护理中，预防疾病的发生是关键。护理人员需要指 导家庭成员保持良好的生活习惯和卫生习惯，定期进行 身体检查，及时发现潜在的健康问题。日常护理则包括 对家庭成员的饮食、穿衣、休息等方面的照顾，以及定 期进行家庭环境清洁和消毒工作。家庭急救是指在突发 情况下，进行及时的急救处理，如心肺复苏、止血等， 为后续治疗争取时间。康复指导则是在家庭成员患病后 ，根据医生的建议，指导进行适当的锻炼和康复训练， 促进身体恢复
基础护理学ppt课件
静脉输液比赛
获奖同学
以赛促学
xxx职业技术学院护理技能大赛获奖一览表
指导教师
获奖同学
20xx年
20xx年
20xx年
利用微信、QQ、手机APP等软件帮助学生学习
教学对象
高职护理专业学生
个性特点
思维活跃 喜欢新鲜事物 ;90后，伴随信息时代成长的孩子
知识基础
具备一定的医学基础和护理实践操作能力。
不足
课程定位
课程性质
护理专业必修 专业核心课程 临床护理课程
课程地位
基础课与临床 课连接的桥梁， 为其他临床护理 专业课奠定基础
课程作用
学习临床护理 知识和技能 为后续专科 护理学奠定基础
课程安排
护理专业 第二学期 135学时
定位依据
…………
门诊
…………
病房
各级、各类医疗机构护理人员
…………
社区
…………
教学做一体化
教师示教学生观看
改革
学生练习教师指导
改革
教师总结
改革
教、辅、督 学、做、练
教、学、做 一体化
站点式考核
以赛促学
学年
20xx年5月 20xx年4月 20xx年10月 20xx年10月
心肺复苏操作比赛
比赛项目
静脉输液、鼻饲、心肺复苏、口腔护理 心肺复苏，头部包扎，静脉输液，吸痰术、鼻饲
静脉输液、鼻饲、心肺复苏、口腔护理 静脉输液、论的基本知识，基本理论、基本技能，熟悉常用的护理模式。具有较强的动手操作能力；能够规范地进行基 础护理技术操作。能正确执行医嘱、规范地书写护理文件等。树立正确的专业价值观。
教材选取
▲ 国家卫生和计划生育委员会“十二五” ▲ 规划教材
基础护理学PPT课件
学法
重视专业课 实践教学环节， 在教学过程中尽 可能地充分利用 图片、实物、录 像观摩等多种教 学手段，为学生
提供感性材料。
五、说学法
我们常说：“现代的文盲不是不懂字的人，而是没有掌握学 习方法的人”，因而，我在教学过程中特别重视学法的指导。 让学生从机械的“学答”向“学问”转变，从“学会”向“会 学”转变，成为真正的学习的主人。在指导学生的学习方法和 培养学生的学习能力方面主要采取以下方法：
目录
一、说教材的地位和作用
《基础护理学》是护理学的专业核心课程之一，是应用护 理学基础的理论知识和操作技术来满足病人的需求，让病人 处于最佳身心状态。
《基础护理学》的基本任务是使学生掌握临床护理工作中 最常用的基本理论、基本知识、基本技能，为后期护理专业 课程的学习打下基础。
一、说教材的地位和作用
本课程采用“以人为中心，以护理程序为框架”的模式， 将护理程序有机地贯穿始终，并在护理操作中融入相应理论 ，理论联系实践，适应整体护理的需要，它有助于培养学生 的独立思考能力、评判性思维能力及分析问题、解决问题的 能力。
一、说教材的地位和作用
在此之前，学生们已经学习了《护理学导论》这门课程 ，这为过渡到本课程的学习起到了铺垫的作用。《基础护 理学》是护理学科的基础，是护理专业课程体系中最基本 、最重要的课程之一，也是护理专业学生在学校期间的必 修课程，在护理教育教学中发挥着重要的作用。
三、说教学内容与设计
具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安 全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、 生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄、给 药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救和护理、 临终护理及医疗与护理文件记录。
重视专业课 实践教学环节， 在教学过程中尽 可能地充分利用 图片、实物、录 像观摩等多种教 学手段，为学生
提供感性材料。
五、说学法
我们常说：“现代的文盲不是不懂字的人，而是没有掌握学 习方法的人”，因而，我在教学过程中特别重视学法的指导。 让学生从机械的“学答”向“学问”转变，从“学会”向“会 学”转变，成为真正的学习的主人。在指导学生的学习方法和 培养学生的学习能力方面主要采取以下方法：
目录
一、说教材的地位和作用
《基础护理学》是护理学的专业核心课程之一，是应用护 理学基础的理论知识和操作技术来满足病人的需求，让病人 处于最佳身心状态。
《基础护理学》的基本任务是使学生掌握临床护理工作中 最常用的基本理论、基本知识、基本技能，为后期护理专业 课程的学习打下基础。
一、说教材的地位和作用
本课程采用“以人为中心，以护理程序为框架”的模式， 将护理程序有机地贯穿始终，并在护理操作中融入相应理论 ，理论联系实践，适应整体护理的需要，它有助于培养学生 的独立思考能力、评判性思维能力及分析问题、解决问题的 能力。
一、说教材的地位和作用
在此之前，学生们已经学习了《护理学导论》这门课程 ，这为过渡到本课程的学习起到了铺垫的作用。《基础护 理学》是护理学科的基础，是护理专业课程体系中最基本 、最重要的课程之一，也是护理专业学生在学校期间的必 修课程，在护理教育教学中发挥着重要的作用。
三、说教学内容与设计
具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安 全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、 生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄、给 药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救和护理、 临终护理及医疗与护理文件记录。
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
(医学课件)基础护理学护理相关文件记录ppt演示课件
录和使用后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、 抢夺、窃取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、 完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅 各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病
.
目录
7
第一节 病案管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关 部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人 隐私。 6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及 其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请， 由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责 复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机 构加盖证明印记。 7. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案 . 8 目录
.
目录
13
第二节 护理相关文件的 书写
2．40～42℃之间
（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、 手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分” （表21-1），其中破折号占两小格；如的时间栏内。如“八
11
第二节 护理相关文件的 书写
一、体温单
体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过
阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供
重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住 院病历的首页，以便查阅 （表21-1）。 （一）体温单的内容
体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、
. 12 目录 入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、
从而使其得到了充分的重视和发展，对加强病案质量管理、
目录 提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。
.
9
第一节 病案管理
基础护理学课件：医疗与护理文件记录1
姓名等 • 护理常规、护理级
别、饮食、体位 • 药物、各种检查、
治疗、术前准备 • 医生护士的签名
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止
2.临时医嘱:有效时间在24h以内,应在短时间内执行, 有的需立即执行（st）,一般只执行一次
3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） :有效时间在24h以上,
• 3.呼吸曲线的绘制
• 符号: ●或●
体温单
(四)底栏 内容: 大便次数 尿量 出入量 体重 血压 其他栏 页码
医嘱单
• 医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定 的书面嘱咐，由医护人员共同完成。
• 医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也 是护士执行医嘱的依据。
（一）医嘱的内容与相关表格
• 内容： • 日期、时间、床号、
谢谢大家！
体温单
• (一)眉栏 • 排头（姓名、科别、病室、床号、住院号
及日期、住院日期等项目）－－蓝黑笔
• 日期 －－蓝黑笔
• 住院日数－－蓝黑笔
• 手术（产）后日数－－红笔
体温单
• (二) 40-42℃横线之间
• 在40—42℃纵行之间相应时间栏内填写 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间－－红笔
1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录
6.各种检验和检告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.长期医嘱执行单 10.体温单 门诊病历交还病人
第二节 医疗与护理文件的书写
体温单
• 体温单用于记录病人的体 温、脉搏、呼吸及其他情 况（如出入院、手术、分 娩、转科、或死亡时间， 大便、小便、出入量、血 压、体重等）
医疗与护理文件记录
别、饮食、体位 • 药物、各种检查、
治疗、术前准备 • 医生护士的签名
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止
2.临时医嘱:有效时间在24h以内,应在短时间内执行, 有的需立即执行（st）,一般只执行一次
3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） :有效时间在24h以上,
• 3.呼吸曲线的绘制
• 符号: ●或●
体温单
(四)底栏 内容: 大便次数 尿量 出入量 体重 血压 其他栏 页码
医嘱单
• 医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定 的书面嘱咐，由医护人员共同完成。
• 医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也 是护士执行医嘱的依据。
（一）医嘱的内容与相关表格
• 内容： • 日期、时间、床号、
谢谢大家！
体温单
• (一)眉栏 • 排头（姓名、科别、病室、床号、住院号
及日期、住院日期等项目）－－蓝黑笔
• 日期 －－蓝黑笔
• 住院日数－－蓝黑笔
• 手术（产）后日数－－红笔
体温单
• (二) 40-42℃横线之间
• 在40—42℃纵行之间相应时间栏内填写 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间－－红笔
1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录
6.各种检验和检告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.长期医嘱执行单 10.体温单 门诊病历交还病人
第二节 医疗与护理文件的书写
体温单
• 体温单用于记录病人的体 温、脉搏、呼吸及其他情 况（如出入院、手术、分 娩、转科、或死亡时间， 大便、小便、出入量、血 压、体重等）
医疗与护理文件记录
《护理记录书写》ppt课件
典型案例分析
01
02
03
案例选择
选择一些具有代表性的护 理记录案例，如常见的慢 性病、急性病、老年病等 。
案例分析
对每个案例进行详细分析 ，包括患者的病情、采取 的护理措施、效果等。
讨论与总结
组织学生进行讨论，总结 每个案例的护理经验，以 及需要注意的问题和改进 措施。
06
学习资源与展望未来发展
学习资源推荐
01
书籍推荐
推荐《护理记录书写规范》和《护理记录书写实战指南》等书籍，这些
书籍提供了详细的护理记录书写技巧和实例，有助于学习者掌握书写技
巧。
02
网络资源推荐
推荐一些优秀的护理网站和论坛，如丁香园、医学教育网等，这些网站
提供了大量的护理知识和学习资源，有语法错误
护理记录中语法错误也可能导致记录内容不清晰 ，甚至产生误解。
03 缺乏规范
不同护士在书写记录时，可能存在不同的书写方 式和格式，这不仅影响记录的统一性，也可能导 致患者信息错乱。
信息不全面
缺乏详细病史
护理记录中往往缺乏患者详细 的病史，这使得医生难以全面 了解患者的病情，也影响了护
理计划的制定。
记录紧急病情
在紧急情况下，护士需要迅速记 录患者的病情变化、生命体征、 采取的护理措施及效果等，以备
后续治疗和护理参考。
指导紧急处理
通过记录患者的紧急情况，护士 可以迅速了解患者的紧急需求，
采取正确的紧急处理措施。
提供医疗证据
在医疗纠纷中，紧急护理记录可 以作为医疗证据，证明医护人员
的处理措施是否得当。
护理记录的书写规范
书写格式
应按照规定的格式进行书写，包括日期、 时间、记录内容等。
《基础护理学_幻灯片教材》
《基础护理学》配套多媒体课件
二、医院环境的调控
人际关系：是在社会交往过程中形成的、建立在个人
情感基础上的彼此为寻求满足某种需要而建立起来的人与 人之间的相互吸引及排斥的关系。
《基础护理学》配套多媒体课件
医院物理环境的调控－装饰
优美的环境让人感觉舒适愉快。病室应布臵简单，
整洁美观，并注意优美与悦目。
《基础护理学》配套多媒体课件
二、医院环境的调控
医院社会环境的调控
－医院的主要任务是对公众的健康问题或健康需
要提供协助或服务，担负着预防、诊断及治疗
疾病、康复、促进健康的任务。
自然环境：指人类周围的外环境，包括生活环境和生态环境。
社会环境：指有关个人的社会与心理需要状态，包括人的社会
交往，风俗习惯，经济、法律、政治、文化、教育 和宗教等。
《基础护理学》配套多媒体课件
二、环境因素对健康的影响
自然环境因素对健康的影响
－自然气候的影响：自然界的变迁，自然气候的 异常，如地震、台风、干旱、洪水、沙尘暴等 对生态系统造成破坏，对人体健康也会带来威 胁。另外风寒、燥热、暑湿等气候与某些疾病 和流行病的产生有密切关系。
《基础护理学》配套多媒体课件
二、环境因素对健康的影响
自然环境因素对健康的影响
－环境污染的影响
（1）大气污染 （2）水污染
（6）温度过高或过低
（7）辐射 （8）废料 （9）室内空气污染
（3）土壤污染
（4）噪声污染 （5）吸烟污染
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二、环境因素对健康的影响
社会环境因素对健康的影响
一、医院环境的特点及其分类
社会环境
－医院管理环境
（1）包括医院的规章制度、监督机制及各部门协作 的人际关系等。 （2）属软环境。 （3）医院管理环境应以人为本，体现医院文化，旨 在提高工作效率，满足患者需求。
《基础护理学》(第五版)电子文字简版一至十八章课件.doc
《基础护理学》（第五版）电子文字简版主编：李小寒、尚少梅适用范围：护理学本科专业章节：共十八个章节目的：提供电子简版，以备教师备课、撰写教案使用目录第一章绪论第二章环境第三章患者入院和出院的护理第四章预防与控制医院感染第五章患者的安全与护士的职业防护第六章患者的清洁卫生第七章休息与活动第八章生命体征的评估与护理第九章冷热疗法第十章饮食与营养第十一章排泄第十二章给药第十三章静脉输液与输血第十四章标本采集第十五章疼痛患者的护理第十六章病情观察与危重患者的管理第十七章临终护理第十八章医疗与护理文件记录第一章绪论（回目录）一、课程的地位和基本任务（一）课程的地位1.是护理学科的基础2.是护理学专业课程体系中最基本、最重要的课程之一3.是护生学习临床专业课的必备前期课程4.为临床各专科护理提供了必要的基础知识和基本技能（二）课程的基本任务1.培养护生良好的职业道德和职业情感，使护生树立整体护理的观念2.使护生掌握基础护理学中的基本理论知识和基本操作技能，并将所学的知识和技能灵活地运用于临床护理实践中，以履行护理人员的角色和功能二、课程的学习内容及学习目的1.获得满足患者生理、心理、社会需求所必备的基本知识和基本技能2.认识自身价值，树立正确的价值观3.具备良好的职业道德和职业情感三、课程的学习方法及要求1.实践学习法：实验室学习、临床学习2.反思学习法第二章环境（回目录）第一节环境与健康一、环境概述1.定义：环境是人类进行生产和生活活动的场所，是人类生存和发展的基础。
2.环境的分类内环境：生理环境、心理环境外环境：自然环境、社会环境二、环境因素对健康的影响自然环境因素对健康的影响：自然气候影响、地形地质影响、环境污染社会环境因素对健康的影响：社会经济、生活方式、文化因素、卫生服务三、护理与环境的关系护士需要了解环境与健康和疾病的关系，才能完成护理的基本任务：减轻痛苦、预防疾病、恢复健康、促进健康。
护士的职责: 帮助发现环境中对人类积极和消极的影响因素。
基础护理学ppt课件
随着全球医疗保健体系的不断发展和交流，基础护理理论 的国际化发展成为趋势，各国之间的护理实践和学术交流 进一步加强。
基础护理理论的跨学科发展
随着医学的不断发展，护理学与医学、心理学、社会学等 学科的交叉融合越来越密切，基础护理理论的跨学科发展 成为未来的重要方向。
基础护理理论的创新发展
随着科技的不断进步和应用，基础护理理论的创新发展成 为必然趋势，新的护理理念和技术将不断涌现，推动护理 学的不断发展。
基础护理学的历史和发展
01
基础护理学的历史
02
基础护理学的发展
基础护理学的发展可以追溯到古代，随着医学和护理实践的不断进步 ，逐渐形成了现代的基础护理学。
随着医疗技术的不断发展和人们对护理服务需求的不断提高，基础护 理学也在不断发展和完善，未来将更加注重学科交叉和跨学科合作， 加强国际交流与合作，推动基础护理学的进一步发展。
以患者为中心，关注患者的生理、心理和 社会需求，注重整体护理和个性化护理的 结合。
基础护理理论的应用
01 02
基础护理理论在临床实践中的应用
基础护理理论指导护士在临床实践中对患者进行全面、系统的评估，制 定个性化的护理计划，实施科学、有效的护理措施，并对护理效果进行 评价。
基础护理理论在护理管理中的应用
疼痛评估
评估患者的疼痛程度，采取相应的疼痛 管理措施。
意识状态观察
评估患者的意识状态，及时发现异常情 况。
病情变化观察
及时发现患者的病情变化，采取相应的 处理措施。
急救护理技能
心肺复苏
在心脏骤停的情况下，进行心肺复 苏操作，挽救患者生命。
止血包扎
对患者的伤口进行止血和包扎，控 制出血。
搬运患者
基础护理理论的跨学科发展
随着医学的不断发展，护理学与医学、心理学、社会学等 学科的交叉融合越来越密切，基础护理理论的跨学科发展 成为未来的重要方向。
基础护理理论的创新发展
随着科技的不断进步和应用，基础护理理论的创新发展成 为必然趋势，新的护理理念和技术将不断涌现，推动护理 学的不断发展。
基础护理学的历史和发展
01
基础护理学的历史
02
基础护理学的发展
基础护理学的发展可以追溯到古代，随着医学和护理实践的不断进步 ，逐渐形成了现代的基础护理学。
随着医疗技术的不断发展和人们对护理服务需求的不断提高，基础护 理学也在不断发展和完善，未来将更加注重学科交叉和跨学科合作， 加强国际交流与合作，推动基础护理学的进一步发展。
以患者为中心，关注患者的生理、心理和 社会需求，注重整体护理和个性化护理的 结合。
基础护理理论的应用
01 02
基础护理理论在临床实践中的应用
基础护理理论指导护士在临床实践中对患者进行全面、系统的评估，制 定个性化的护理计划，实施科学、有效的护理措施，并对护理效果进行 评价。
基础护理理论在护理管理中的应用
疼痛评估
评估患者的疼痛程度，采取相应的疼痛 管理措施。
意识状态观察
评估患者的意识状态，及时发现异常情 况。
病情变化观察
及时发现患者的病情变化，采取相应的 处理措施。
急救护理技能
心肺复苏
在心脏骤停的情况下，进行心肺复 苏操作，挽救患者生命。
止血包扎
对患者的伤口进行止血和包扎，控 制出血。
搬运患者
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维生素E0.1tid
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
开始
日期
时间
2007-05-02 9:00
医嘱内容
青霉素皮试（） 阿托品0.5mgimst
安定10mgimsos
明晨抽血测k
血常规
大便常规 小便常规 心电图 X线胸片
住院号20070578
医师 签名
护士 执行 签名 时间
执行 者签
名
刘凤 李丽
黄连素 0.2
Qd 李明 王红 刘英 2-26 9:20 李明 王红
医疗与护理文件记录的原则
记录内容应尽量简洁、流畅、重
简 点突出。使用医学术语和公认的 要 缩写，避免笼统、含糊不清或过
多修辞。
例：各引流管通畅，胆汁金黄色，伤口敷 料干燥固定，肛门未排气。
三、医疗与护理文件记录的保管
（一）管理要求
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单
第二节 医疗与护理文件的书写
二、医嘱
概念 内容 种类 处理
号 护 药 检的 书 的包根 是 也、 查理 物治 面 重括据 是护级 剂姓 、长 临 备疗 嘱 要：患 操士别 量名 治期 时 用、 咐 依日者 作执、 疗、 及医 医 医检 据期病 前行饮 用护 、嘱嘱嘱查、情 后治食法理医等时需查疗常生、、计间要核等卧各规和划、拟的工位种、护的床定作、 士依的据签名。
护士将长期长医嘱期栏医内嘱的医单嘱分别转抄至
各种执行单上(如服药单、注射单、治疗
姓名单陈敏、饮食病单区等内科)
床号 5床
住院号20070578
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
病重 青霉素80万imq6h 测BP、pq6h
医师 签名
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
长期医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
维生素B110mgtid 青霉素80万imq6h 测BP、pq6h
医师 签名
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
执行 时间
护士 签名
刘凤 李丽 马兰 05-04 9:00 刘凤
医疗护理记录必须及时，更不能漏记。
及 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录 时 ❖因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护
士应在抢救6h内据实补记，并加以说明
医疗与护理文件记录的原则
准 记录内容必须真实、明确，按要求分别用
确 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥
清 用简化字。
瞳 邓莉莹
晰
= 神志清楚，双侧童孔
医师 签名
执行 时间
护士 签名
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号 30
青霉素转80抄万后im在q6医h 嘱单 上签全名 05-04 9:00 刘凤
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
开始
日期
时间
2007-05-02 9:00
备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和 临时备用医嘱两种。
长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。
如 哌替啶 50mg im q6h prn
临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时 起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。
如 哌替啶 50mg im s.o.s
第十七章 医疗与护理文件
基础护理教研室
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学习目标
1.掌握护理文件记录的原则 2.掌握病案排列的顺序 3.熟悉护理文件的保管 4.掌握医嘱的种类及处理
第一节 概述
一、医疗与护理文件记录的意义
（一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据
医疗与护理文件记录的原则
（1）体温单、医嘱单、特别护理记录单作为 病历的一部分随病历放置，患者出院后送 病案室长期保存。
（2）病区交班报告本由病室保存1年，医嘱 本保存2年，以备查阅。
（二）住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
医嘱内容
青霉素皮试（） 阿托品0.5mgimst
医师 签名
护士 签名执行 时间9:10 Nhomakorabea执行
者签 名
王兰
安定10mgimsos
明晨抽血测k 写在临时医嘱栏内，护士
血常规
在执行后，必须写上执行
大便常规
时间并签全名。
小便常规
心电图
X线胸片
刘凤 李丽
重整医嘱
长期医嘱单
××××××××××
××××××××××
– 医嘱及治疗时间记录以24h计。 – 医嘱经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 – 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 – 需要下一班执行的临时医嘱要交班，在护士交班记录
上注明
– 医嘱不得涂改，需要取消时应由医生在该项医 嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢 笔签全名
错误时或临时医嘱不需执行时如何？
取消
李丽 9am
护理观察记录单
一
特
手
般
别
术
护
护
护
理
理
理
记
记
记
录
录
录
单
单
单
特别护理记录单
1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用 后必须放回原处。
2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整， 防止污染、破损、拆散、丢失、
3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家 属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
放置位置
病历夹
病历车
护士办公室
病案室
（二）.医疗与护理文件妥善保存：
医疗与护理文件记录的原则
起始 日期 时间
医嘱填内 容写完整
医师 签名
护士 签名
核对
停止
签名 日期 时间
医师 护士 签名 签名
完 2-9 9:30 内科护理逐常规页、逐项填写，不留空白，签全名 二级护理 整低脂饮食❖保管完整
2-20 9:10 A硝T苯P 地平2不01m0mg得gi丢m Q失Tdid，李不明得拆王红散、刘英外借2-26、损9:10坏。李明 王红
• “在最末一项医嘱下面 ××××××××××
划一红线，在下面用红
×××××××××× ××××××××××
笔写上“重整医嘱”
再将未停止的长期医嘱 重整医嘱
按原来的日期顺序，抄
在新的医嘱单上。
• 医嘱处理原则 ※
➢先急后缓 ➢先临时后长期 ➢先核对后执行
– 每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应当具体到 分钟。