体格检查的护理病历
妇科护理病历
妇科护理病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：妇科护理病历是指记录妇科患者就诊过程中的详细情况和治疗方案的文档。
通常由医生和护士协同记录，用于跟踪患者病情的变化、调整治疗方案、评估治疗效果等。
妇科护理病历的编写对于诊断和治疗妇科疾病非常重要，也是每一次就诊的必备工作。
一份完整的妇科护理病历通常包含以下几个部分：一、基本情况：这部分记录患者的个人基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
这些基本信息对于确保病历的准确性和清晰度非常重要。
二、主诉及病史：这部分记录患者的主要症状和病史，包括就诊原因、症状的发生时间、持续时间、症状的性质、频率等。
同时还包括患者的既往病史、手术史、用药史、家族史等相关信息。
这些信息对于医生准确诊断和制定治疗方案非常重要。
三、体格检查：这部分记录医生对患者进行的体格检查，包括一般情况、生殖系统检查、妇科检查等。
医生通过检查患者的体征和症状来进一步了解病情，确诊疾病，并制定相应的治疗方案。
四、实验室检查：这部分记录医生为患者进行的各项实验室检查，如血常规、尿常规、妇科分泌物检查、超声检查等。
这些检查结果可以帮助医生更全面地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案。
五、诊断和治疗方案：这部分记录医生对患者的最终诊断和治疗方案，包括诊断意见、治疗药物、手术方案、辅助治疗等。
这是整个病历中最关键的部分，直接关系到患者的病情及治疗效果。
六、随访及复诊：这部分记录患者的随访情况和复诊计划，包括治疗过程中的各项观察指标、症状的变化、治疗效果等。
医生可以通过这些信息及时调整治疗方案，保证治疗的顺利进行。
第二篇示例：妇科护理病历妇科护理病历是一份记录女性生殖系统相关疾病和治疗过程的重要文书。
妇科护理病历主要包括病史、体格检查、实验室检查、诊断治疗及护理等方面的内容。
通过妇科护理病历的记录，医生能够更好地了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加专业的医疗护理。
下面我们就来详细介绍一下妇科护理病历的相关内容。
腰椎间盘突出护理病历书写范文模板
腰椎间盘突出护理病历书写范文模板英文回答：Subjective:The patient presents with complaints of lower back pain, which radiates down the left leg. The pain is described as sharp and shooting, and is exacerbated by prolonged sitting or standing. The patient also reports numbness and tingling in the left foot. The symptoms have been present for the past three months and have progressively worsened.Objective:On physical examination, the patient exhibitstenderness and decreased range of motion in the lumbar spine. Straight leg raise test is positive on the left side, indicating nerve root irritation. Motor strength andreflexes in the lower extremities are within normal limits. MRI findings confirm a disc herniation at the L4-L5 level.Assessment:The patient is diagnosed with lumbar disc herniation, causing radiculopathy in the left leg.Plan:1. Pain management with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and muscle relaxants.2. Physical therapy to improve lumbar spine flexibility and strengthen core muscles.3. Epidural steroid injection for targeted pain relief.4. Surgical consultation for consideration of discectomy if conservative measures fail to provide relief.中文回答：主观：患者主诉腰部疼痛，疼痛向下放射至左腿。
COPD护理病历
护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行年龄：70 病历记录时间：2015-7-22职业：农民病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病婚姻：已婚文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。
20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。
2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。
经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。
经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。
2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。
患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。
（二）：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，两/餐。
休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。
排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。
个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。
婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T ℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身高米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。
护士-完整病历-模板
5、
消化系统 胃肠道症状
:恶心 呕吐（颜色
性质
次数
总量
暖气反酸烧灼感
腹痛（部位/性质
腹部：软
肌紧张压痛/反跳痛
可触及包块（部位/性质
肠鸣音：
次/分正常
亢进
减弱 消失
引流管：无
类型引流液（颜色
性质
量ml)
造痿口：无
类型
6、
生殖系统
月经：正常
紊乱 痛经月经量过多
绝经
其他：
7、
认知/感受型态
疼痛：无
有（部位/性质
五、专科特点和专科情况
完整性：正常
其他
口腔黏膜：正常充血 出血点
3、呼吸系统
护理计划单（可续页）
日期/
时间
护理诊断/问题
预期结果
（护理目标）
护理措施
评价
（时间/效果）
护理记录单（可续页）
日期
记录内容
签名
1
饮食：基本膳食：普食
软饭
半流
全流禁食特殊饮食
食欲：正常增加 亢进下降
厌食
近期体重变化：
无增加 下降
2、
睡眠/休息型态：睡眠：正常
入睡困难易醒
多梦
失眠
其他
辅助睡眠：无
药物
其他方法
3、
排泄型态：大便：正常
异常
造痿
小便:
正常
异常
4、
饮酒嗜好：吸烟：无
偶尔
经常吸烟
年
支/天
已戒
年
饮酒：无
偶尔
经常饮酒
年
两/天
护理完整病历
姓名学历层次届次
病人入院评估表
妇科护理病历
妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。
妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。
此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。
月经异常者应了解病人前次月经的日期。
绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数。
如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。
分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。
同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
脑梗死的护理病历
脑梗死的护理病历脑梗死护理病历患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休工人主诉：患者因突发头痛、右侧肢体无力、言语不清2小时就诊。
现病史：患者突发剧烈头痛，伴随右侧肢体无力及言语不清，家属立即将其送往急诊科。
体格检查发现患者神志清楚，面色苍白，右侧肢体肌力明显下降，口语不清，生命体征平稳。
既往史：1. 高血压病史：患者患有10年高血压病史，未规律用药，未定期复查。
2. 冠心病病史：患者有冠心病病史，未进行冠状动脉造影及介入治疗。
3. 高血脂病史：患者有高血脂病史，未进行规范治疗。
4. 吸烟史：患者吸烟史长达40年，平均每天吸烟20支。
5. 饮酒史：患者有饮酒史，经常过量饮酒。
个人史：患者退休前是一名工人，工作环境较差，长期暴露在有害物质中，未使用任何个体防护措施。
家族史：无明确家族史。
辅助检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧大脑半球中动脉分支区出血。
2. 脑电图（EEG）：显示异常脑电活动，提示脑功能受损。
3. 心电图（ECG）：显示心脏存在一度房室传导阻滞。
诊断：1. 脑梗死：根据患者突发的头痛、肢体无力和言语不清，结合头颅CT扫描结果，诊断为左侧大脑半球中动脉分支区脑梗死。
2. 高血压病：根据患者长期高血压病史，未规律用药，诊断为高血压病。
3. 冠心病：根据患者有冠心病病史，未进行冠状动脉造影及介入治疗，诊断为冠心病。
4. 高血脂病：根据患者有高血脂病史，未进行规范治疗，诊断为高血脂病。
5. 吸烟史：根据患者长期吸烟史，诊断为吸烟史。
6. 饮酒史：根据患者有饮酒史，经常过量饮酒，诊断为饮酒史。
7. 一度房室传导阻滞：根据心电图（ECG）结果，诊断为一度房室传导阻滞。
治疗过程及护理措施：1. 急诊护理：患者到达急诊科后，立即进行生命体征监测，保持呼吸道通畅，维持血压稳定，及时采集患者的血液样本进行相关检查。
2. 药物治疗：根据患者的病情和相关检查结果，给予抗血小板、降压、降脂、改善血液循环等药物治疗，严密观察药物的疗效和不良反应。
护理病历模板
护理病历模板篇一：护理病历模版(1)护理病历病历名称：学校：专业：年级：姓名：指导老师：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院 2022级A班李丽丽入院评估单护理记划单篇二：护理病历范文示例护理病历范文【病人资料】姜某，男性，15岁，高一同学。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日消失尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减。
约1000ML/d,到医院检查，发觉血压上升〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的心情影响，心理紧急，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa 〔160/100mmHg〕，发育正常，养分中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异样，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异样发觉。
试验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培育：溶血性链球菌阳性。
如何书写护理病历
首都医科大学附属 北京朝阳医院
刘小娟
一、病人入院基本资料
1.入院时间：准确 2.收集资料时间：准确 3.入院方式：步行、搀扶、抱入、轮椅、平车
二、现在的健康状况---〈入院原因〉
1．主诉：症状+时间。如：发热2天，咳嗽、咳痰1天。 2．现病史：主要书写此次的入院原因及经过， （1）病人因何不适来医院就诊？ （2）是就医门诊还是急诊？ （3）医生给做了那些化验和检查，结果如何？ （4）医生给了那些治疗，效果如何？ （5）为什麽收住院，是为进一步“诊治”，还是 为进 一步“治疗”？ （6）入院时间、入院诊断、入院方式、入住科室。
注意： （1）因为大部分的护理诊断是出自于此处，所以， 书写时要详细，有层次。 （2）仍禁止书写“患者主诉”四个字。 （3）此段主要书写“日常生活状况”，若与目 前不同时应详细注明。
三、心理社会方面
1.自我感知/自我概念形态： 对自我（形象、角色、能 力）的看法：积极、否定、紊乱。 描述：为什么判断，可以是患者的原句。
对目前健康地认识：焦虑、恐惧、被动、绝望、乐观、 镇静 描述：为什么判断，可以是患者的原句。
三、心理社会方面
2.角色/关系形态： 就业状态：有固定职业、短期丧失劳动力、长期丧失劳动力、 失业。 工作性质：体力劳动者、脑力劳动者、其他。 紧张程度：轻度、中度、重度。 家庭情况：成员:主要成员 互相关系：和谐、紧张、紊乱。 经济情况：住院后有无经济负担。 居住条件：是否宽敞、周围有无不利于健康的环境。 与他人交往：正常、较少、回避。
五、护理计划单
P—护理诊断名称 S---临床表现，主要是症状和体症 E---相关因素（与---有关） （4） 陈述方式： 三部分陈述方式：即PSE公式。 例如：气体交换功能受损：紫绀、呼吸困难：与阻塞性 肺气肿有关。多用于现存的护理诊断。 二部分陈述方式：即PE公式、SE公式。 例如：有体液不足的危险：与频繁腹泻有关。 多用于“有------危险”的护理诊断 合作性问题固定的陈述方式：潜在并发症：* * * * （3）组成：
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体格检查的护理病历
体格检查的护理病历通常包括患者的个人信息、主诉、既往病史、家族史、个人史等内容。
在进行体格检查时，护理病历还会记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等数据。
此外，还会详细描述患者的一般情况、皮肤黏膜、头颈部、胸部、心脏、腹部、四肢等各个部位的检查结果。
护理病历还会记录医护人员的评估和观察，以及对患者的护理措施和效果评估。
整个护理病历需要准确、详细地记录患者的情况，以便医护人员进行综合评估和制定个性化的护理方案。