事故发生过程模型
事故模式理论详解
系统良好
客观的危险
图2-5 安德森模型
(3) 系统理论的作用（指导意义） 系统理论对改进事故调查、事故预防，对 有关事故的 基本研究均指明了方向。
① 对事故调查的指导：运行系统的正常情况和反 常情况 ② 对事故预防的指导：机械和操作者的可靠性 ③ 对基本研究的指导：改善和发展观察、记录系 统运行的方法和确定危险线索所用的方法
不安全、不 卫生行为
间接原因 本质原因转移论 ： 基本思想：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。 即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故
则是一种能量的不正常或不期望的释放。
能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐 射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。
（2）安德森模型（操作过程—人的因素模式）—针对具体危险而言 安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题，所涉及内容 ① 危险线索的来源及可觉察性； ② 运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）； ③ 控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相 一致。
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程 1.过程是可控制的吗？
第五讲 事故模式理论
1 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻辑 抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后 果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故 处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成 损失的理论。
目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、 多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模 型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能量 意外释放论、能量转移理论等。
在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害 及事故，主要取决于：
人所接触的能量的大小，接触的时间长短和频率， 力的集中程度，受伤的部位及屏障设置的早晚等。
典型的事故归因模型
典型的事故归因模型主要有以下几种：
1.事故因果连锁模型：该模型认为事故的发生不是一个孤立的事件，而是由于一系列原因引起的。
这些原因包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素等。
这些原因之间相互关联，形成一个连锁反应，最终导致事故的发生。
2.能量意外释放理论：该理论认为事故是由于能量的意外释放造成的。
这种释放可能是由于机械能、
电能、化学能、热能等形式的能量超过了人体的承受能力，导致人员伤亡或财产损失。
3.轨迹交叉理论：该理论认为事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态交叉引起的。
当人的不
安全行为与物的不安全状态同时发生时，就会发生事故。
4.多米诺骨牌理论：该理论认为事故是由于一系列相互关联的原因引起的，这些原因像多米诺骨牌
一样一个接一个地倒下，最终导致事故的发生。
这些原因包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素等。
这些模型可以帮助人们更好地理解事故的原因，并采取相应的措施来预防事故的发生。
§4.6事故-安全模式理论(含总结)
§4.6事故模式理论
海因里希事故因果连锁论
物 的 人的 不 不安 安 全行 全 为 状 态 伤害 、 财产 损失
遗传 及社 会环 境
人的 缺点
事故
§4.6事故模式理论
§4.6.1事故因果连锁理论(2/2)
上述事故因果连锁关系，可以用五块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第 一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒 （相继发生）。 该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破 坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨 牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程， 避免伤害的发生。
全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。
第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使 人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括鲁莽、固执、易过激、 神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
事故因果连锁理论 能量意外转移理论 基于人体信息处理的人失误事故模式：威格里斯沃思模型、塞利模型、劳
伦斯模型
动态变化理论：扰动起源事故理论、变化—失误理论 轨迹交叉理论
§4.6事故模式理论
§4.6.1事故因果连锁理论(1/2)
事故因果连锁理论是海因里希最早提出的，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间， 以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的 事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素： 第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能 使人具有鲁莽、固执、粗心等，对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安
事故模型
事故因果模型
事故因果模型是用来描述和分析事故发生原因和过程的一种理论模型。
它通常将事故的发生视为一系列事件按照一定的顺序相互关联、相互影响的结果。
事故因果模型可以帮助我们更好地理解事故的成因，从而采取有效的预防措施，降低事故发生的概率。
下面介绍几种常见的事故因果模型：
1. 海因里希事故因果连锁模型：德国学者海因里希在1931年首次提出的事故因果模型，也被称为多米诺骨牌理论。
该模型将事故描述为一系列原因事件按照一定的顺序发生，最终导致伤害结果。
模型包括遗传及社会环境、人的缺点、不安全行为或状态、事故和人员伤亡等五个环节。
2. 亚当斯事故因果连锁模型：亚当斯在1980年代提出的一种事故因果模型，与博德事故因果连锁理论相似。
该模型将事故和损失因素分为现场失误和管理失误两类。
现场失误包括人的不安全行为和物的不安全状态，而管理失误则是企业领导者及事故预防工作人员在管理工作中的差错或疏忽。
亚当斯事故因果连锁模型强调了深入分析现场失误背后原因的重要性。
3. 博德事故因果连锁理论：英国学者博德在1970年代提出的一种事故因果模型，将事故发生的原因分为技术、管理和人为因素三类。
技术因素包括设备故障、工艺缺陷等；管理因素包括计划不当、组织不力、沟通不畅等；人为因素包括操作错误、违章操作等。
博德事故因果连锁理论强调了事故预防中管理者对技术、管理和人为因素的控制和协调作用。
这些事故因果模型都可以帮助我们更好地理解事故的成因，从而采取有效的预防措施，降低事故发生的概率。
事故致因“2-4”模型及其应用
事故致因“ 2-4 ”模型及其应用一、基本情况项目名称：事故致因“，4”模型及其应用二、主要完成人及情况1 ■主要完成人：傅贵、郝传波、张江石、佟瑞鹏、樊运晓、孙成坤、安宇、许素睿、姜伟、赵子琪2.主要完成人情况：⑴傅贵中国矿业大学(北京)。
全面负责本项目，组织项目总体方案和实施，事故致因“ 2-4 ”模型的主要提出、完善、应用研究者。
论证了事故致因“ 2-4 ”模型的动态系统性及社会普适性，开发了“安全文化定量分析系统”和“可视化事故预防培训系统”。
(2)郝传波黑龙江科技大学。
项目技术骨干，通过对事故致因理论及模型的研究，结合煤矿事故案例分析，得出煤矿安全生产中导致各类型事故发生的普遍性规律，并提出预防措施；对煤矿事故应急救援典型案例J分析和项目应用推广做出了重要贡献。
(3)张江石中国矿业大学(北京)。
项目技术骨干，参与事故致因“2-4模型的理论研究和提出，研究了矿工行为能力、安全认知能力、安全文化影响因素以及事故致因“ 2-4 ”模型组织因素与个人因素的尖系等内容。
(4)佟瑞鹏中国矿业大学(北京)。
项目技术骨干，进行了事故直接原因和间接原因因素的研究，完善事故致因“ 2-4 ”模型的理论基础，参与“安全文化定量分析系统”和“可视化事故预防培训系统”设计和开发工作。
3.完成人合作矢系说明(1)傅贵、张江石、佟瑞鹏、樊运晓、安宇、许素睿、姜伟、赵子琪共同为事故致因“ 2-4 ”模型的理论提出和模型应用做了大量的理论和实践研究。
(2)傅贵、郝传波、孙成坤共同进行了煤矿事故案例的统计与分析、理论成果和技术成果在煤炭企业应用和推广做出了贡献。
(3)傅贵、孙成坤、郝传波、张江石、佟瑞鹏、安宇、姜伟共同进行了“安全文化定量分析系统”和“可视化事故预防培训系统”的开发和煤炭企业应用。
(4 )中国矿业大学(北京)、黑龙江科技大学、中国劳动矢系学院、吉林建筑大学共同完成了事故致因“ 2-4 ”模型在安全学科建设和人才培养方面的应用。
2-4模型分析赛科事故原因
2-4模型分析赛科事故原因1.2-4模型介绍：事故致因2-4模型，英文简写为“24Model”，由中国矿业大学（北京）安全管理研究中心历时10年研究，前后历经四版修改最后完整提出的事故致因理论模型。
其认为任何事故都至少发生在社会组织之内，其原因分为组织内部原因和外部原因，其内部原因分布在组织与个人两个层面上。
组织层面上的原因分为安全文化、安全管理体系，个人层面上的原因分为习惯性行为和一次性行为与物态。
2.事故原因分析2.1案例回顾：2018年5月12日15时25分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司公用工程罐区位置，上海埃金科工程建设服务有限公司的作业人员在对苯罐进行检维修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内进行浮盘拆除作业的6名作业人员当场死亡。
事故造成直接经济损失约1166万元，其中设备损失约536万元。
2.2直接原因分析2.2.1不安全动作分析罐内作业人员拆除浮箱过程中，使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量，遇混合气体发生爆燃，未正确使用劳动防护用具，增加受伤风险。
2.2.2不安全物态分析苯的熔点5.51℃，沸点80.1℃，相对蒸气密度（空气=1）2.77，临界压力4.92MPa，临界温度288.9℃，饱和蒸气压10kPa(20℃)，闪点-11℃，爆炸极限1.2%～8.0%（体积比），自燃温度560℃。
最小点火能0.20mJ，最大爆炸压力0.880MPa。
高度易燃，蒸气与空气能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。
蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃和爆炸。
事故发生当时的气象参数为：15时气温为24.7℃，湿度为87%，气压1006.8百帕。
在上述气象条件下，苯易挥发，在封闭罐体内易形成气体爆炸环境。
2.3间接原因分析主要针对安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳进行分析。
1.埃金科公司（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。
作业前未对作业人员进行安全技术交底；知道作业内容发生重大变化后，在施工方案未变更及未落实随身携带气体检测仪的情况下安排作业人员进入受限空间进行作业。
事故致因模型
概念名词
损失预防 损失预防是在加工工业的危险控制中常用的概念。Lees指出，损失预防在多个方面不同于 传统的安全方法。比如，损失预防更强调预见危害并在事故发生前采取行动。同时，更强 调系统性而不是试错法。这也是合理的，因为加工工业中的事故可能造成灾难性的后果。 除了对人的伤害外，对植物的损害和利润损失也是损失念名词
事故理论 事故理论旨在阐明事故现象，解释事故发生的机制。所有现代理论都建立在事故致因模型 的基础上，这些模型试图解释最终造成损失的一系列事件的原因
概念名词
组织概念 组织错误的概念与一些组织比其他组织表现得更安全这一事实有关。人们常说，这些组织 具有良好的安全文化。Chernobyl事故发生后，这个词也为公众所熟知。安全文化的概念 在其他论文中讨论较多
XX XX
完善应急预案
对于可能发生的紧急情况，工 厂应制定完善的应急预案，包 括明确的应急响应流程、应急 设备和人员的分配等。同时， 应定期进行应急演练，以提高 员工应对紧急情况的能力
加强供应链管理
工厂应对供应链进行全面管理， 包括对于供应商的选择、原材 料的检验和控制等。通过确保 供应链的质量和安全性，可以 降低因材料问题导致的事故风 险
4
事故致因模型
事故致因模型
在上述案例中，通过应 用劳伦斯事故致因模型 ，我们可以深入了解事 故的原因，并提出了相 应的解决方案
然而，我们还可以进一 步考虑其他可能的改进 措施，以更好地预防类 似的事故再次发生
以下是对这些其他可能 的改进措施的详细讨论
增强安全文化
工厂应加强安全文化的建设， 包括提高员工的安全意识，推 行安全第一的理念，以及鼓励 员工参与安全改进活动。可以 通过定期的安全培训、安全竞 赛和奖励机制等手段来实现
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管理的 缺陷
隐患 事故
未整改
第一类 危险源
第二类 危险源
讨论：
1.现场有哪些危险源？每人举出1个
2.海因里希还提出了一个法则，即百分之___的事故是因为 “人”的因素，百分之___是因为“物”的不安全状态。
连锁过程包含有5个因素： （1）遗传及社会环境 （2）人的缺点 （3）人的不安全行为或物的不安全状态 （4）事故 （5）伤害
重要的结论： 防止事故发生的关键就是控制连锁过程中的关键环节，也就是人
的不安全行为和物的不安全状态，从而中断连锁过程避免事故的发生。
局限性： 把大多数的事故原因都归因于人的不安全行为，过于简单和绝对，
问题？
事故危险源
某矿山企业的员工腰挎手电筒，将一包用报纸捆扎的炸药卷 放在休息室内的电炉旁边，边烤手取暖，边与带班班长聊天。 在上述事件中，属于危险源的有哪些？
问题？
事故危险源
某矿山企业的员工腰挎手电筒，将一包用报纸捆扎的炸药卷 放在休息室内的电炉旁边，边烤手取暖，边与带班班长聊天。 在上述事件中，属于危险源的有哪些？
管线支撑和吊架变形，可以立即整改排除，属于一般隐患
3. 危险源与隐患的关系
事故隐患
危险源（油罐）+管线变形=隐患
工地上的乙炔气瓶由于其易燃易爆性可能造 成爆炸，所以乙炔瓶是危险源（第一类危险源） ，如果乙炔瓶处于完好的防护状态，我们能称之 为危险源，但不能称之为事故隐患；但是如果乙 炔瓶破裂，导致出现“物的不安全状态”，才能 称之为安全隐患。
事故发生过程模型
CONTENTS
1 事故的概念
目
2 事故危险源
录
3 事故隐患
4 事故发生模型
事故的概念
事故案例1：高处坠落事故
长沙县政府网： 2018年8月30日6时55分，xxx公司在进行设备维护过程中发生 一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失 132.18万元。 行车轨道属于钢结构厂房附件，距离地面约12米。8月30日上 午6时30分许，文某开始上班，作业时戴了安全帽，但未系安全带 。6时55分，文某不慎从行车轨道上坠落至地面，身体砸中行车下 方的李某。文某经抢救无效死亡，李某全身多处骨折。
物体打击
事故的概念
事故案例3：坍塌事故
上海奉贤安全生产网： 2018年6月24日下午16时35分，某项目在6层屋面混凝土浇筑作业时发 生一起模架坍塌事故，造成1人死亡，2人重伤，7人轻伤，直接经济损失 213万余元。 6月24日上午6时30分，泥工班组进行混凝土浇筑，浇捣方向为由北往 南，泥工班组长陈某带领泥工班共13人作业，其中1人在楼下放料，12人在 楼层上作业。在混凝土振动棒振捣混凝土梁时，该区域钢管支撑发生变形 坍塌，叠合板和混凝土伴随坍塌滑落。 当时坍塌区域有10名泥工班组作业人员，有6人直接被叠合板掩埋，4 人及时逃出收到了轻微擦伤。其余2人由于在进行混凝土表面收光工作未坠 落。
坍塌事故
其他事故类型：
事故的概念
触电
起重事故
机械事故
事故发生的共同点：
事故的概念
1.事故是突然发生的； 2.事故可能会导致人员伤亡、财产损失； 3.事故可能会导致工地停工； 4.事故是所有人都不愿意发生的。
事故的概念
在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫 使活动暂时或永久停止、可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的 意外事件。
具有一定的局限性。
事故发生的模型
2.现代事故因果连锁理论
博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。
重要的观点： 提出了事故因果连锁过程中最重要的因素是安全管理。
危险源
事故发生的模型
危险源1 危险源2 危险源3
…
人的不安 全行为
物的不安 全状态
不良环境
乙炔瓶 + 瓶体破裂 = 事故隐患。
3. 危险源与隐患的关系
事故隐患
危险源是客观必然存在的 危险源不一定会导致隐患 隐患都是危险源，并且同时包含第一类危险源+第二类危险源
事故发生的模型
1.海因里希事故因果连锁理论
重要的观点： 事故的发生不是一个孤立的事件，是一系列原因相继发生的结果。
问题？
事故隐患
某安全生产监督管理部门对其市城乡结合部炼油厂组织安全检查 时，发现该厂运行中的管线支撑和吊架变形严重，有可能发生管 线断裂破损，导致柴油泄漏事故，该隐患属于？
问题？
事故隐患
某安全生产监督管理部门对其市城乡结合部炼油厂组织安全检查 时，发现该厂运行中的管线支撑和吊架变形严重，有可能发生管 线断裂破损，导致柴油泄漏事故，该隐患属于？
炸药
第一类危险源
电炉
第二类危险源
1. 隐患的定义
事故隐患
在日常的生产过程中，由于人的因等不安全因素。简 单的说，隐患是指可能导致事故发生的不安全因素。
事故隐患
2. 隐患的分类
依据《安全事故隐患排查治理暂行规定》： 一般事故隐患：是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除 的隐患。 重大事故隐患：是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停 业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使 生产经营单位自身难以排除的隐患。 重大隐患制定治理方案，明确治理的目标，采取的方法和措施，所需 要的资源支持，负责治理的机构和人员，以及治理的时限等要求。
2. 危险源的分类
事故危险源
第一类危险源——系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物 质（包括各种能量源和能量载体）。第一类危险源特点是在事故发生时导 致人员伤害或财物损坏的能量主体，决定事故后果的严重程度。
第二类危险源——导致约束、限制能量措施失效破坏的各种不安全因 素（包括人—物—管理—环境）。第二类危险源使第一类危险源的防护失 效，使能量或危险物质意外释放。第二类危险源决定事故发生的可能性的 大小。
问题？
事故危险源
某矿山企业的员工腰挎手电筒，将一包用报纸捆扎的炸药卷 放在休息室内的电炉旁边，边烤手取暖，边与带班班长聊天。 在上述事件中，属于危险源的有哪些？
1. 危险源的定义
事故危险源
危险源是指可能导致人员伤害或疾病、物质财产损失、工作环境破 坏或这些情况组合的根源或状态因素。简单的说，危险源是指可能导致 事故发生的根源。
高处坠落
事故的概念
事故案例2：物体打击事故
广东清城区政府网： 2019年1月2日，XX大桥建筑施工工地，两名工人被高处脱落的钢管支 架击中，事故造成1死1伤，直接经济损失约150万元。 2019年1月1日，由于天气预报预测1月2日下雨和刮风，施工工地决定1 月2日停工。1月2日早上大约8时，正在同一宿舍休息的工人刘某和黄某突 然听见外面一声巨响，于是俩人就跑出宿舍查看情况，看见一块钢模板和 部分支撑钢管从大约4米高的作业平台掉落在地面。当时俩人见到作业平台 上有一台电焊机被雨水淋湿，于是就一起走上作业平台用木板把电焊机盖 好，然后准备离开。 当刘某和黄某分别行走至地面和作业平台楼梯底时，剩余部分的支撑 钢管受风雨影响，突然从作业平台掉落，击中两人身体多处部位。