房颤合并冠心病的抗栓药物治疗

房颤合并冠心病的抗栓药物治疗
王青海;尚应辉;刘相飞
【摘要】@@ 当同时存在房颤及冠心病时,抗栓策略如何选择一直是一个困扰临床医生的问题.在20多种抗栓药物中,目前应用于房颤合并冠心病证据最多的主要有三类:阿司匹林、ADP受体拮抗剂和华法林,三者阻断血栓形成的不同环节.
【期刊名称】《滨州医学院学报》
【年(卷),期】2011(034)005
【总页数】2页(P392-393)
【关键词】房颤;冠心病;阿司匹林;华法林
【作者】王青海;尚应辉;刘相飞
【作者单位】胜利油田中心医院,东营市,257034;胜利油田中心医院,东营
市,257034;胜利油田中心医院,东营市,257034
【正文语种】中文
【中图分类】R541.7
当同时存在房颤及冠心病时，抗栓策略如何选择一直是一个困扰临床医生的问题。

在20多种抗栓药物中，目前应用于房颤合并冠心病证据最多的主要有三类:阿司匹林、ADP受体拮抗剂和华法林，三者阻断血栓形成的不同环节。

华法林是一种间接抗凝药物，仅在体内起效，在体外无抗凝效果。

口服华法林后至少需要36～48 h才能表现出抗凝作用。

华法林的抗凝治疗窗窄，受饮食、多种药物的影响较大。

阿司匹林在抗血小板领域的基石地位已经被超过20万人参与的200多个随机临床对照研究证实，是抗血小板治疗的基本药物。

一般认为，阿司匹林是一种相对弱的血小板拮抗剂，口服后迅速吸收，大约1～2 h达血药浓度峰值，但肠溶制剂需3～4 h血浆浓度方可达到高峰。

阿司匹林的COX-1抑制作用明显的特点是无剂量依赖，阿司匹林的充分抗栓作用是在75～150 mg/d的剂量范围;抑制作用发生迅速，体外实验20 min即可达到完全阻断;对血小板抑制作用持续存在于血小板的整个生存期，血小板的活性在末次服用阿司匹林后5～6 d才能恢复至接近正常水平(＞50%有活性的血小板时)。

ADP受体拮抗剂包括噻氯匹定和氯吡格雷，属于噻吩吡啶类药物，通过竞争性抑制ADP受体起作用，其抗血小板作用强而持久，通常持续7～10 d。

需要注意的是氯吡格雷是一个前体药物，需通过肝脏代谢后，其代谢产物才有活性，因此起效相对较慢，其治疗反映个体差异较大。

阿司匹林作为抗血小板药物用于治疗冠心病，循证医学证据已经相当充分，已成为抗血小板的基础用药，与华法林相比，却不能有效地减少房颤脑卒中，仅适用于脑卒中低危患者。

在阿司匹林基础上加用氯吡格雷与单用阿司匹林相比可更有效的减少脑卒中，但严重出血风险却有所增加。

出血风险主要与阿司匹林的剂量相关，与更高剂量相比，小剂量阿司匹林(≤100 mg)减少缺血的事件不但不减弱，同时出血风险更低。

ACTIVE-W试验比较了双重抗血小板方案与口服抗凝剂(华法林)减少房颤患者脑卒中等事件的疗效，试验因口服抗凝剂明确优于双重抗血小板方案而提前终止。

试验中氯吡格雷(75 mg/d)与阿司匹林(75～100 mg/d)合用与口服抗凝剂(INR目标值2.0～3.0)的疗效相比远为逊色。

口服抗凝剂被证实在减少临床事件的同时并不增加严重出血事件，疗效优于双重抗血小板治疗。

双重抗血小板治疗是PCI治疗的基础，在冠心病的治疗方案中不可或缺，当合并
房颤时，既然双重抗血小板方案并不能有效地预防房颤血栓栓塞事件，那么三重抗栓方案(华法林+阿司匹林+氯吡格雷)理论上更能预防血栓事件，然而此时最为关注的并不是此方案的疗效，而是可能增加的出血风险。

虽然个别研究(Ruiz-Nodar 等)未能提示三重抗栓的出血风险，但更多的研究(Mattichak等和Karjalainen等)支持口服抗凝剂与双重抗血小板合用会增加出血风险，若从安全性考虑，三重抗栓方案收益不大，应尽量避免。

既然三重抗栓方案显著增加出血，是否减少一种抗栓药物既能不减少获益，同时又有降低出血风险?Karjalainen等的资料支持华法林与氯吡格雷合用，但不支持华法林与阿司匹林合用，因为前者支架内血栓的发生率为0，而后者支架内血栓的发生率高(15.2%)。

最近的荟萃分析也表明，PCI后华法林与阿司匹林合用并不能减少支架内血栓和其他临床事件。

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［2］胡大一，马长生.心脏病学实践2009—新进展与临床案例［M］.北京:人民卫生出版社，2009:193-197.
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［4］Fuster V，Ryden LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Com-mittee for Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)［J］.Circulation，2006，114(7):e257-e354.
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【相关文献】
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［4］Fuster V，Ryden LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Com-mittee for Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)［J］.Circulation，2006，114(7):e257-e354.
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【中图分类号】 R541.7。