重症急性胰腺炎SAP的诊断标准
重症胰腺炎评估标准
重症急性胰腺炎评估标准重症急性胰腺炎(SAP)，起病急、病情重、治疗复杂，从自限、自愈到暴发性发作的临床表现差异极大，常引起严重的局部或全身并发症，病死率高达10%～30%。
及时准确地诊断与处理SAP，可显著改善其预后。
一、APACHE II评分系统本评分系统于1981年由华盛顿大学医学中心的重症监护研究组提出，目的是加强危重患者的监测。
1985年的修改本称其为APACHEII，总分是急性生理评分、年龄指数评分和慢性健康指数评分三者之和，其中急性生理评分监测指标共有14项。
1992年的亚特兰大会议和1999年的Santorini会议一致认为APACHEII评分为临床SAP最好的评价标准，因其可迅速得出结果，并准确反映出患者病情的严重程度。
l、评分特点：(1)评分反映的是患者的全身情况，且大多为实验室检查；(2)1992年的亚特兰大会议认为APACHE II≥8分，可诊断为SAP; (3)1999年的Santorini会议则一致认为APACHEII≥6分即可诊断为SAP。
Larvin也认为当APACHEII≥6时，可诊断为SAP，其阳性预告值(PPV)为40%，敏感度为95%。
而圉内学者目前普遍认同亚特兰大会议的标准。
2、优点：(1)评估患者严重程度可不受治疗等因素的影响；(2)评分系统不受患者入院后的时间限制，并可反复进行评估；(3)连续观察各项分值的动态变化有助于提高诊断准确率、较好判断手术时机及更准确地评估患者的预后和反映病情演变过程；(4)在预测器官衰竭和禁食天数方面，APACHEII (48h)具有优越性，入院后48h，能更好地评估、更快地推进急性胰腺炎的强化治疗或临床试验，增强各组患者之间的对照；(5)年龄、肥胖和入院后24h内的APACHE II评分可以预测SAP 的并发症发生率，而APACHE II评分和肥胖指数的联合应用则明显提高了患者病情严重程度的预测准确性；(6)与C反应蛋白(CRP)联合评估来预测SAP的病情，结果更加精确；(7)血浆裂解酶( ADAMTS13)与APACHE II评分密切相关，这种相关性可用作早期反映SAP预后的一项指标3、不足：(1)评分主要依据患者全身生理指标的变化情况，对于局部病变情况的反映则显得不充分；(2)评分标准操作较复杂，在临床推广应用较困难，因此多应用于科学研究和临床试验中；(3)区分间质性与坏死性胰腺炎无明确的临界值；(4)缺少影像学的检查标准，因此无法区分无菌性与感染性急性胰腺炎。
重症急性胰腺炎(SAP)的诊断标准
重症急性胰腺炎(SAP)的诊断标准重症急性胰腺炎(SAP)的诊断至少应该满足以下3项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。
应用多因素评分系统预测SAP的严重度，推荐相应的评分指标和系统包括：①APACHE SAP的指标。
②分为SAP为SAP 的指标。
者:1.局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);2.器官衰竭;3.Ranson评分≥3;4.APACHEⅡ评分≥8;5.CT分级为D、E级。
增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一,在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu(正常增强为50～150Hu)。
对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为:暴发性胰腺炎,或早期重症AP。
其诊断标准为:SAP患者发病后72h内出现下列之一者:1.肾功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)、2.呼吸衰竭[PaO2≤60mmHg(1kPa=7.5 mmHg)]、3.4.5.血/抽取6.持续48h,附：①Ranson1分，合计11Ranson（1）：年龄>55岁（6）：HCT减少10%以上（2）：WBC>16×109/L（7）：血钙<2mmol/L（3）：血糖>11.1mmol/L（8）：PaO2<60mmHg（4）：LDH>350U/L（9）：BE>4mmol/L（5）：AST>250U/L（10）：BUN增加＞1.79mmol/L（11）：体液丧失>6L1982年Ranson评分标准(每项1分)酒精性胆源性入院时年龄>55岁>70岁白细胞>16×109>18×109血糖入院48hBUN上升血清钙动脉氧分压碱缺失估计失液量②APACHEⅡ采用12项，称为APACHEⅡ评分。
重症急性胰腺炎诊疗常规
重症急性胰腺炎诊疗常规【概念】重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，Ranson评分≥3，ApacheⅡ评分≥8；CT分级为D、E。
暴发性胰腺炎（FAP）是重症胰腺炎中的特重者（指发病72h内，虽经积极处理，仍出现难以纠正的MODS者，占SAP的25%左右）。
整个病程分三个阶段：急性反应期（2周）、全身感染期（2周-2月）、腹膜后残余感染期（2月-6月）。
【诊断】1 临床表现全身状况不良，有MODS表现（如休克、呼吸困难、少尿、皮肤粘膜及消化道出血、精神症状）。
伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及脐周淤斑等（腹部两侧浅蓝或棕褐色淤斑称Grey-Turner征，脐周皮肤浅蓝色淤斑称Cullen征）。
2 实验室检查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。
血清脂肪酶升高（特异性90～97%，高于淀粉酶）。
其他：WBC > 20×109/L，PaO2< 60mmHg，血钙<2.0mmol/L，血糖>10mmol/L，血LDH> 600u/L，血BUN> 16mmol/L等。
3 影像学检查：超声、CT显示胰腺肿大，炎症浸润胰周组织，大量液体潴留等。
动态增强CT检查是目前SAP诊断、分期、严重度分级、并发症诊断最准确的影像学方法。
４严重程度评分◆ Ranson’S Criteria评分（11个危险因素）标准1 标准2 标准3入院时入院48h内入院时入院48h内48h时症状数相加项死亡率1 年龄>55岁 6 PaO2<8Kpa（60mmHg）1 年龄>70岁0～3 1%2 WBC>1.6万/m37血Ca++<2mmol/L(8mg/dl)2 WBC>1.8万/m31 血Ca++<2mmol/L(8mg/dl)3～4 5%3血糖>11.2mmol/L （200mg/dl）8血细胞压积下降>10%3血糖>12.2mmol/L2 血细胞压积下降>10%5～6 40%4 LDH>350u/L 9 BUN升高>1.79mmol/L（5mg/dl）4 LDH>400u/L 3 BUN升高>2mg/dl >7 100%5 AST(谷草)>120u/L 10 碱缺乏> 4mEq/L 5 AST(谷草)>120u/L4 碱缺乏> 5mEq/L 11 需补充液体量>6L5 需补充液体量>4L以上指标<3个为轻型， 3～5个为重型，死亡率明显增加，具备6个以上，死亡率60～100%。
2024急性胰腺炎的严重程度分级——RAC标准及DBC
2024急性胰腺炎的严重程度分级——RAC标准及DBC急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。
临床常用的急性胰腺炎严重程度分级包括修订版Atlanta分级(revised Atlanta classification , RAC )及基于决定因素的分级(determinant-based classi-fication , DBC ),目前使用前者居多。
一、RAC标准：(1 )轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis , MAP ): 占急性胰腺炎的80%~85% ,不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，通常在1 ~2周内恢复，病死率极低；(2 ) t生胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis , MSAP ):伴有一过性(≤48 h )的器官功能障碍和(或)局部并发症，早期病死率低，如坏死组织合并感染，则病死率增高；(3)重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis , SAP ):占急性胰腺炎的5%~10% ,伴有持续(>48 h )的器官功能障碍，病死率高。
二、DBC :(1 )轻型急性胰腺炎：无胰腺(胰周)坏死及器官功能障碍；（2）中型急性胰腺炎：无菌性胰腺（胰周）坏死和（或）一过性（≤48 h ）器官功能障碍;（3 ）重型急性胰腺炎：感染性胰腺（胰周）坏死或持续性（>48 h）器官功能障碍；（4 ）危重型急性胰腺炎（critical acute pancreatitis , CAP ）:持续性器官功能障碍伴感染性胰腺（胰周）坏死。
器官功能障碍的诊断标准基于改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能障碍。
1分301-400134-169(1.4-1.8) <90 ,输液有应答2分201-300170-310(1.9~3∙6)<90 ,输液无应答3分101-200311-439(3.6-4.9 ) <90 , pH <7.34分≤101>439(>4.9) <90 , pH <7.2注：①血肌酊：既往有慢性肾功能衰竭患者的评分依据基线肾功能进一步恶化的程度而定，对于基线血肌酊≥ 134 μmol∕L ( 1.4 mg/dl ) 者尚无正式的修订方案；②收缩压：未使用正性肌力药物情况下；1 mmHg = 0.133 kPa o非机械通气的患者，FiOz可按以下估算：室内空气212 254 306~8 409-10 50。
急性胰腺炎CT评估
谢谢大家
小结
CT平时及增强可显示胰腺水肿、出血、坏死范 围，包括胰腺并发症（胰腺脓肿、假性囊肿等）， 有利改良CT严重指数的评估，为临床提供合理治 疗方案。
MCTSI评估对SAP预测有重要价值。
MCTSI与临床关系密切，对胰腺坏死滞后性， 发病1周左右行增强CT诊断价值更高，能有效区 分液体积液和坏死范围
腹水
血管或胃肠道等 任何一项均为2分,MCTSI总分大于4分，可诊断，中-重度胰腺炎
胰腺炎症反应分级: 正常胰腺 0分；胰腺坏死分级:0分，MCTSI 0分， 正常胰腺。
胰腺炎性反应分级：胰腺及胰周炎性改变 2分；胰腺坏死分级：无 胰腺坏死 0分，MCTSI 2分，轻度胰腺炎
胰腺炎性反应分级：胰周脂肪坏死4分；胰腺坏死分级：胰腺坏死大于30%， 4分，MCTSI 8分，中-重度胰腺炎
胰腺炎性反应分级：胰周炎性改变2分；胰腺坏死分级：无胰腺坏死： 0分，MCTSI 2分，轻度胰腺炎
炎性反应分级：多个积液区，胰周脂肪坏死，脓肿形成，4分；坏死 分级：大于30%，4分，MCTSI 8分，中-重度胰腺炎
炎性反应分级：单个积液区，胰腺坏死，4分；坏死分级：大于30%， 4分，MCTSI 8分，中-重度胰腺炎
胰腺炎性反应分级
胰腺坏死分级
胰腺外并发症 临床少用
MCTSI-胰腺炎性反应分级
正常胰腺
（0分）
胰腺和（或）胰周炎性改变 （2分）
单个或多个积液区或胰周脂肪坏死 （4分）
坏死 MCTSI-胰腺
分级
无胰腺坏死
(0分)
胰腺坏死≤30% (2分)
胰腺坏死＞30% (4分)MCSI-胰腺外并发症胸腔积液
小结
以下情况需立即行CT检查： ✓临床诊断SAP，72h治疗后病情改善不明显者 ✓治疗后临床症状改善，再次出现病情进一步加重，提示有并发症者
重症急性胰腺炎的诊断和治疗
病因及发病机制——机体的易感性
人们已经发现在同一诱因下仅部分病人发生急性胰 腺炎，严重程度差异也很大，说明存在机体的易感 性差异。 近年来分子生物学研究也显示存在一些基因和表达 异常：当单核细胞MHC-Ⅱ表达上调或（和）MHC-Ⅱ 基因型为纯合子型时，TFα的分泌水平降低；反之 上升。CD16等位基因的类型对粒细胞的的调理素吞 噬作用有很大的影响，CD16的A-1纯合子型或CD16 低表达则调理素吞噬作用功能良好，而CD16的A-2 纯合子型或CD16高表达则抑制多形核白细胞的调理 素吞噬作用功能。循环中高水平的良好TFα以及多 形核白细胞高募集低吞噬效率，是机体炎症反应中 的不良因素。
体征
多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有时有 腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及腹部移动 性浊音。 少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑 （Grey-Turer征）或脐周皮肤蓝-棕色斑（Culle 征）。 如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假 性囊肿。 也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液 体征。 低血钙可以引起抽搐，但较少见。 偶见远处皮肤红斑结节（为皮下脂肪坏死所致）。
病因及发病机制—胰酶异常激活
腮腺炎、华支睾吸虫等感染性疾病 腹部手术和外伤 硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素等药物 高脂血症、原发性甲状腺机能亢进等疾病 特发性胰腺炎：有5%—7%未能找到病因而称之为特 发性胰腺炎
病因及发病机制——病情加重因 素——全身炎症反应综合征
从20世纪90年代开始全身炎症反应综合征 （Systemic iflammatory respose sydrome，SIRS） 在危重病人的中的重要作用受到广泛重视。除感染 外，非感染性损伤因子如急性胰腺坏死、烧伤和创 伤等均可造成不同程度的全身炎症反应，进而导致 多器官功能障碍综合征（Multiple orga dysfuctio sydrome，MODS），甚至多器官功能衰 竭（Multiple system orga failure，MSOF）。
重症急性胰腺炎(SAP)的诊断标准
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*重症急性胰腺炎(SAP)的诊断标准重症急性胰腺炎(SAP)的诊断至少应该满足以下3项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。
应用多因素评分系统预测SAP的严重度，推荐相应的评分指标和系统包括：①APACHEⅡ评分：重复性好，且敏感性和特异性较高。
APACHE Ⅱ评分≥8分为SAP的指标。
② Ranson评分：简便易行，但敏感性与特异性欠佳。
Ranson评分≥3分为SAP的指标。
③C反应蛋白（CRP）：动态监测CRP水平，发病48h CRP≥150mg/L为SAP的指标。
下列几项也可被作为前瞻性评估SAP的指标，包括：年龄、体重指数、红细胞比积和有无胸腔积液。
在影像学上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一，建议采用BalthazarCT分级指标，D级以上为SAP。
----------------------------------------------------重症急性胰腺炎(SAP) :具备急性胰腺炎（AP）的临床表现和生化改变,且具下列之一者:1.局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿) ;2.器官衰竭;3.Ranson 评分≥3 ;4.APACHEⅡ评分≥8 ;5.CT 分级为D、E 级。
增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一,在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu(正常增强为50～150Hu)。
对临床上SAP 患者中病情极其凶险者冠名为:暴发性胰腺炎 ,或早期重症AP。
其诊断标准为:SAP 患者发病后72 h 内出现下列之一者:1.肾功能衰竭(血清肌酐> 176.8 μmol/ L) 、2.呼吸衰竭[ PaO2 ≤60 mmHg(1 kPa = 7.5 mm Hg) ] 、3.休克(收缩压≤80 mm Hg ,持续15 min) 、4.凝血功能障碍[凝血酶原时间< 70 %和(或) 部分凝血活酶时间> 45 s ] 、5.败血症( T > 38.5 ℃、WBC > 16.0 ×109/L 、剩余碱≤4 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阳性) 、6.全身炎症反应综合征( T > 38.5 ℃、WBC > 12.0 ×109/L 、剩余碱≤2.5 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阴性) 。
急性重症胰腺炎的诊断
（1）D级和E级均可有蜂窝组织炎，感染发生率30％－60 ％，死亡率15％或以上 （2）A级和B级表示轻症无感染 （3）C级表示中等严重性，发生感染机会少，几乎无死亡
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12
生命体征监测
生命体征的监测既是治疗措施,又是尽早发现其它器官障碍 的方法。特别是注意血氧以及血循环的变化。急性重症胰腺 炎诊断与判断预后应用的另一指标是APACHE2 Ⅱ评分系统。 这是一项根据生理测量值改变,年龄和以往健康状况来评估疾 病严重性的方法。APACHE2 Ⅱ评分系统用于评估疾病最初的 严重程度和以后出现并发症的概率大小。评分是由急性生理 参数,年龄指数和慢性健康指数相加的总和所得。8 分或8 分 以上为重症病例,但许多分数较低确有并发症产生的病例也应 属于重症。
每项1分，>或=3分为重症； 此指标仅适用于发病及住院48小时之内，随访病情演变时意义不大。
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9
适用于胆石性胰腺炎的Ranson标准
入院时 1 年龄>70岁 2 白细胞数>18×109/L 3 血糖>12.21mmol/L 4 乳酸脱氢酶>400IU/dL 5 AST>250U/L
入院48小时
6 PaO2 <60mmHg 7 血钙<2.0mmol/L 8 碱缺失>5mmol/L 9 BUN增加>5mg
•一 项以上阳性为ASP，死亡率达50%。
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16
ANP的临床诊断标准（瑞金医院）
（S)症状和体征
*1.腹痛 *2.烦躁不安，四肢厥冷
3.心率增快，体温升高 *4.血压下降，严重脱水
5.上消化道出血 6.肺部病变，胸腔积液
肺部罗音 ARDS 7.黄疸 *8.Grey-Turner征 *9. Cullen征
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重症急性胰腺炎(SAP)的诊断标准
重症急性胰腺炎(SAP)的诊断至少应该满足以下3项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。
应用多因素评分系统预测SAP的严重度，推荐相应的评分指标和系统包括：
①APACHEⅡ评分：重复性好，且敏感性和特异性较高。
APACHEⅡ评分≥8分为SAP的指标。
② Ranson评分：简便易行，但敏感性与特异性欠佳。
Ranson评分≥3分为SAP的指标。
③C反应蛋白（CRP）：动态监测CRP水平，发病48h CRP≥150mg/L为SAP的指标。
下列几项也可被作为前瞻性评估SAP的指标，包括：年龄、体重指数、红细胞比积和有无胸腔积液。
在影像学上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一，建议采用BalthazarCT分级指标，D级以上为SAP。
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重症急性胰腺炎(SAP) :具备急性胰腺炎（AP）的临床表现和生化改变,且具下列之一者:
1.局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿) ;
2.器官衰竭;
评分≥3 ;
Ⅱ评分≥8 ;
分级为D、E 级。
增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一,在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu(正常增强为50～150Hu)。
对临床上SAP 患者中病情极其凶险者冠名为:暴发性胰腺炎 ,或早期重症AP。
其诊断标准为:SAP 患者发病后72 h 内出现下列之一者:
1.肾功能衰竭(血清肌酐> μmol/ L) 、
2.呼吸衰竭[ PaO2 ≤60 mmHg(1 kPa = 7.5 mm Hg) ] 、
3.休克(收缩压≤80 mm Hg ,持续15 min) 、
4.凝血功能障碍[凝血酶原时间< 70 %和(或) 部分凝血活酶时间> 45 s ] 、
5.败血症( T > 38.5 ℃、WBC > ×109/L 、剩余碱≤4 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阳性) 、
6.全身炎症反应综合征( T > 38.5 ℃、WBC > ×109/L 、剩余碱≤ mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阴性) 。
附：
①Ranson评分系统：该评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。
Ranson评分( 每项1 分)
入院时入院48小时
（1）：年龄>55岁（6）：HCT减少10%以上
（2）：WBC>16×109/L （7）：血钙<2mmol/L
（3）：血糖>L （8）：PaO2<60 mmHg
（4）：LDH>350 U/L （9）：BE>4mmol/L
（5）：AST > 250 U/L （10）：BUN增加＞L
（11）：体液丧失>6L
1982 年Ranson 评分标准( 每项1 分)
酒精性胆源性
入院时
年龄 > 55 岁 > 70 岁
白细胞 > 16 ×109 >18 ×109
血糖 > mmo/L > mmo/L
AST > 250 U/L > 250 U/L
LDH > 350 U/L > 400 U/L
入院48 h
血细胞比容下降> 下降>
BUN 上升> mmol/L > mmol/L
血清钙< 2 mmol/L < 2 mmol/L
动脉氧分压< 60 mmHg < 60 mmHg
碱缺失> 4 mmol/L > 5 mmol/L
估计失液量> 6 L > 6 L
②APACHEⅡ评分：
采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项，称为APACHEⅡ评分。
其优点为评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。
③推荐CT 扫描作为诊断AP 的标准影像学方法。
必要时行增强CT 或动态增强CT 检查。
根据炎症的严重程度分级为A～E 级。
A 级:正常胰腺。
B 级:胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大。
C 级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。
D 级:除C 级外,胰周渗出显着,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
E 级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。
Balthazar CT 分级评分:
优点：此系统将胰腺外侵犯与增强后未强化的胰腺坏死区结合起来。
急性胰腺炎分级：
A级:胰腺正常，为0分
B级:胰腺局限性或弥漫性肿大，为1分
C级:除B级病变外，还有胰周炎性改变，为2分
D级:除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分
E级；胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分
胰腺坏死程度：
无坏死，为0分
坏死范围≦30%，为2分
坏死范围≦50%，为4分
坏死范围>50%，为6分&
CT严重程度指数＝急性胰腺炎分级＋胰腺坏死程度
严重度分为三级：I级，0-3分；II级，4-6分；III级，7-10分，II级以上为重症。
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