学校卫生基本情况表

附件2

2018年学校卫生基本情况登记表

学校名称（盖章）：地址：

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

学生总数：其中：男生：女生：

住宿学生数：教职员工数：

学校卫生管理人员姓名：联系电话：

二、学校类别（在相应类别下打√）

1．初等教育（指小学教育）

2．□初中教育、□高中教育、□中等专业教育、□职业中学教育、□技工学校教育、□其他中等教育

3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育）

4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校）

三、办学性质

1．公办2．民办3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学）

四、校内辅助设施数量

1．学生集体食堂数：，2．学生宿舍数（间）：，3．洗浴场所数：4．学生厕所（蹲位）数：5．游泳场所数：，6．体育馆数：

7．图书馆（阅览室）数：

五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别）

1．水源水：□市政供水或自建水厂供水；□自建设施供水（卫生许可证：□有；□无；未取得卫生许可证的原因：；水质净化消毒实施□有；□无）

注：以自备水井为水源，通过水泵和管道输送至蓄水池（或蓄水箱、水塔），再通过管道输送至用水点的供水方式归为自建设施供水。

2．二次供水：卫生许可证：□有；□无；未取得卫生许可证的原因：

3．分质供水：原水：□市政供水；□农村自来水；□自建设施供水

品牌：□湖南长翔实业有限公司；□湖南水杯子分质供水工程有限公司;□其他卫生许可证：□有；□无；未取得卫生许可证的原因：

4．其他:□开水；□桶装水；□不供应饮用水

六、健康管理

1．校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员：专职名；兼职名保健室数：保健教师：专职名；兼职名

2．学生体检数：，占全体学生总数的百分比：%

3．学生健康档案：有无

4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病）：开展部分开展未开展

5．急、慢性传染病、地方病防控：开展（疾病种类：）未开展

6．开设健康教育课：是否

7．突发公共卫生事件应急预案：有无

学校负责人（签字）

年月日