免疫抑制患者肺部感染诊治
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调整免疫抑制剂综合治疗肾移植术后肺部感染的体会
我们 对 ２ 例 肾移 植 术后 重症 肺 部 感染 患 者 ， 用迅 速 减 量 １ 采
有 咳痰 、 肺部 哕音等表现－ Ｘ线（密 度增 高 阴影或 弥 漫性 致 密影 。 ４例 真菌感 染 者 表现 为高
热、 畏寒 、 吸急 促 、 喘等 症 状； 气 分析 示 不 同程 度低 氧 呼 憋 血 血症 ： Ｘ线 （ 片＋ Ｃ 示 肺 间质 性病 变 。 棉 团状 、 胸 Ｓ Ｔ） 呈 片状 阴影
呈 局灶 性肺 实 变或 结节 样 变 。２ 结 核感 染 者 出现 发 热 、 例 乏
力 、 嗽 、 少， 咯血； 咳 痰 无 ｘ线 （ 片＋ Ｃ 示 双肺 弥 漫 性 粟 粒 胸 Ｓ Ｔ）
状 及 上肺 条索 状 密度 增高 影 。２ 单 纯 巨细 胞病 毒（Ｍ ） 例 Ｃ Ｖ感
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岁 ． 为首 次 肾移植 。肾移植 术 后常 规应 用 环孢 素＋ 悉十 均 骁 强
２ １例 均 行 痰细 菌 、 菌 培养 ＋ 敏 合 酶 链 反 应（Ｃ 真 药 聚 Ｐ Ｒ１ 技 术 查 痰 结 核 菌 ，细 菌 培 养 ＋药 敏 ， ＭＶ （ Ｇ、ｇ Ｃ Ｃ Ｉ ＩＭ、 ＭＶ— ｇ
【 ２ 】李延 辉 ， 那开 宪． 心力 衰竭的 历史 、 慢性 现状 和未来【 ＇ Ｊ 中华临床 杂 】 志 ． ０ 。（ ： － ９ ２ ３３ ）３５ ． ０ ４５ ［】 Ｐｔ ＢＲ ｍｍｅＷ，ａ ｎ ｄ Ｆｅ ｏ．ｐｅｅｏ ｅ ｅ ｃｉ ｄｓｅｏｅ ３ ｉ ，ｅ Ｚ ｎ ａ ， １ ｌ ｎｎ ，ａ ｓｌ ｔ ｅ ａ ｏｔｒｎ ｔ ｔ Ｅ ｒ ｅ ｖ ｌ
免疫抑制患者肺部感染特点
免疫抑制患者肺部感染的特点
The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts
中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹
临床上免疫抑制患者不断增加
肿瘤放、化疗 白血病、淋巴瘤 器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植 风湿免疫疾病、肾病等 糖皮质激素和免疫抑制剂的行肺泡灌洗或或肺 活检，进行病毒分离或病理学检查。 标本接种至人胚成纤维细胞培养基中可分 离到巨细胞病毒； 病理检查使用特殊单克隆抗体，采用免疫 荧光法检测组织中的病毒抗原，敏感性较 高。 免疫缺陷患者可长期携带病毒，分泌物、 血液和尿液中也可分离出病毒，不一定是 肺炎的病原体。
巨细胞病毒肺炎的诊断
血清血诊断：IgM—提示急性感染，阴性 转阳性或4倍以上增高有诊断价值； IgG—提示曾感染过CMV。 病毒抗原检测：目前最常用，检测外周血 白细胞内CMV抗原，是CMV活动性感染 重要标志，常检测的抗原为内层基质磷蛋 白PP65（CMV-PP65抗原）。
巨细胞病毒肺炎的诊断
胸部X线表现呈非特异性，5%～10%的 有症状患者胸部X线可正常。
典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以 网状结节影为主，由肺门向外扩展。 病情进展患者可迅速发展为肺泡实变，病 变广泛，呈向心性分布，与肺水肿相似。
肺孢子菌肺炎的检查
血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和 呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量和肺弥 散功能（DLCO）减低。 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经 纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨 （Giemsa）染色、亚甲胺蓝（TBO）染 色等，查获含8个囊内小体的包虫为确诊 依据。
The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts
中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹
临床上免疫抑制患者不断增加
肿瘤放、化疗 白血病、淋巴瘤 器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植 风湿免疫疾病、肾病等 糖皮质激素和免疫抑制剂的行肺泡灌洗或或肺 活检，进行病毒分离或病理学检查。 标本接种至人胚成纤维细胞培养基中可分 离到巨细胞病毒； 病理检查使用特殊单克隆抗体，采用免疫 荧光法检测组织中的病毒抗原，敏感性较 高。 免疫缺陷患者可长期携带病毒，分泌物、 血液和尿液中也可分离出病毒，不一定是 肺炎的病原体。
巨细胞病毒肺炎的诊断
血清血诊断：IgM—提示急性感染，阴性 转阳性或4倍以上增高有诊断价值； IgG—提示曾感染过CMV。 病毒抗原检测：目前最常用，检测外周血 白细胞内CMV抗原，是CMV活动性感染 重要标志，常检测的抗原为内层基质磷蛋 白PP65（CMV-PP65抗原）。
巨细胞病毒肺炎的诊断
胸部X线表现呈非特异性，5%～10%的 有症状患者胸部X线可正常。
典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以 网状结节影为主，由肺门向外扩展。 病情进展患者可迅速发展为肺泡实变，病 变广泛，呈向心性分布，与肺水肿相似。
肺孢子菌肺炎的检查
血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和 呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量和肺弥 散功能（DLCO）减低。 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经 纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨 （Giemsa）染色、亚甲胺蓝（TBO）染 色等，查获含8个囊内小体的包虫为确诊 依据。
免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识
CTLA-4抑制剂不良反应中肠炎、垂体炎、皮疹更常见；而PD-1 抑制剂不良反应中肺炎、甲减、关节痛和白癜风更常见。
ICIs相关肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis，CIP）是一种由 ICIs引起的临床、影像和病理表现各异的肺损伤，是引起ICIs相关死亡的 重要原因之 一 。CIP常见于PD-1或PD-LI抑制剂治疗，在CTLA-4抑制剂 治疗时也有发生。肿瘤患者CIP的发生率随检查点抑制剂的不同而不同 ，Meta分析结果显示，肺癌患者CIP的总发生率及重度CIP的发生率均 高于其他肿瘤患者。致死性CIP的发生率为0.2%~0.5%。
如患者一般状态尚可，建议行肺功能检查，应包括反映肺通气、容量及弥散 功能的指标，如第一秒用力呼气容积（FEV）、用力肺活量（FVC）、肺总量 （TLC）及一氧化碳弥散量（DLCO）等。DLCO降低及限制性通气功能障碍是 CIP常见的肺功能异常改变。
当CIP与肺部感染、肺癌进展及其他相关疾病鉴别诊断困难时，可结合支气 管镜检查或肺穿刺活检进一步确认。一项回顾性研究结果显示，67.4%的CIP 患者的支气管肺泡灌洗液中细胞总数升高，以淋巴细胞增多为主，CD4/CD8比 例明显倒置。
➢ CIP常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及 湿性啰音或Velcro啰音等。对既往存在肺部基础疾病（如慢阻肺或肺纤维 化）的肺癌患者，在免疫治疗过程中如出现原有呼吸系统症状及体征加重 ，需警惕CIP的可能性。
3
影像和实验室检查
对所有新发的呼吸系统症状（如呼吸困难、咳嗽、胸痛等）均应谨慎评 估，建议完善肺部影像学检查。肺部CT比X线胸片可以更好地识别CIP，推 荐其作为首选的影像学检查方法。
随着ICIs在肺癌中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应（ immune-related adverse events，irAE）逐渐引起人们的关注。 多项大型临床试验报道irAE的发生率为60%~80%。不同ICIs的irAE 的发生率有所不同，免疫联合治疗与免疫单药治疗相比irAE的发生 率升高。irAE可发生于任何器官和组织，主要累及皮肤、胃肠道、 内分泌器官、肝脏和肺等。irAE多为轻度至中度，但也会出现一些 严重的不良反应，如免疫相关性肺炎、免疫间质性肾炎及免疫相关 性心肌炎等，有时会危及患者的生命。
ICIs相关肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis，CIP）是一种由 ICIs引起的临床、影像和病理表现各异的肺损伤，是引起ICIs相关死亡的 重要原因之 一 。CIP常见于PD-1或PD-LI抑制剂治疗，在CTLA-4抑制剂 治疗时也有发生。肿瘤患者CIP的发生率随检查点抑制剂的不同而不同 ，Meta分析结果显示，肺癌患者CIP的总发生率及重度CIP的发生率均 高于其他肿瘤患者。致死性CIP的发生率为0.2%~0.5%。
如患者一般状态尚可，建议行肺功能检查，应包括反映肺通气、容量及弥散 功能的指标，如第一秒用力呼气容积（FEV）、用力肺活量（FVC）、肺总量 （TLC）及一氧化碳弥散量（DLCO）等。DLCO降低及限制性通气功能障碍是 CIP常见的肺功能异常改变。
当CIP与肺部感染、肺癌进展及其他相关疾病鉴别诊断困难时，可结合支气 管镜检查或肺穿刺活检进一步确认。一项回顾性研究结果显示，67.4%的CIP 患者的支气管肺泡灌洗液中细胞总数升高，以淋巴细胞增多为主，CD4/CD8比 例明显倒置。
➢ CIP常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及 湿性啰音或Velcro啰音等。对既往存在肺部基础疾病（如慢阻肺或肺纤维 化）的肺癌患者，在免疫治疗过程中如出现原有呼吸系统症状及体征加重 ，需警惕CIP的可能性。
3
影像和实验室检查
对所有新发的呼吸系统症状（如呼吸困难、咳嗽、胸痛等）均应谨慎评 估，建议完善肺部影像学检查。肺部CT比X线胸片可以更好地识别CIP，推 荐其作为首选的影像学检查方法。
随着ICIs在肺癌中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应（ immune-related adverse events，irAE）逐渐引起人们的关注。 多项大型临床试验报道irAE的发生率为60%~80%。不同ICIs的irAE 的发生率有所不同，免疫联合治疗与免疫单药治疗相比irAE的发生 率升高。irAE可发生于任何器官和组织，主要累及皮肤、胃肠道、 内分泌器官、肝脏和肺等。irAE多为轻度至中度，但也会出现一些 严重的不良反应，如免疫相关性肺炎、免疫间质性肾炎及免疫相关 性心肌炎等，有时会危及患者的生命。
免疫检查点抑制剂相关性肺炎的临床特点及CT表现
·55CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, FEB. 2024, Vol.22, No.2 Total No.172【通讯作者】陈文娟，女，副主任医师，主要研究方向：肺癌、消化道恶性肿瘤内科诊治。
E-mail：180***************Clinical Characteristics and CT Findings56·中国CT和MRI杂志 2024年2月 第22卷 第2期 总第172期及多于1个肺叶或25%~50%的肺脏受累；3级：病变累及>50%的肺脏，未累及全肺；4级：病变累及全肺。
当CIP临床症状与影像学分级不一致时，以两者中较高级别为CIP严重程度等级。
1.4.2 影像学分型 本组CT资料由两名影像诊断医师(一名主治医师、一名副主任医师)进行独立的回顾性分析，评估内容：C I P 的分布特征病灶位置、范围、有无胸腔积液及支气管情况等，记录影像学分型，意见存在分歧时经讨论协商，达成一致意见后记录。
CIP 影像表现模式[7]：(1)机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)模式；(2)非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)模式；(3)过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis，HP)模式；(4)急性间质性肺炎-急性呼吸窘迫综合征(acute interstitial pneumonia -acute respiratory distress syndrome，AIP-ARDS)模式；(5)细支气管炎模式；(6)其他模式(不能归类为上述5种表现模式)。
1.5 统计分析 采用SPSS 21.0软件，应用Spearman法分析患者CIP临床分级与影像分级的相关性，P <0.05表示有统计学意义。
2 结 果2.1 CIP分级情况HP样3例，NSIP样1例)，２级9例(OP样6例，HP样1例，NSIP样2例)，3级4例(OP样2例，NSIP样2例)，4级2例(AIP样，2例)。
免疫抑制肺炎概要
• 尸检病理：胃十二指肠溃疡伴霉菌感染，腐蚀 小动脉引起消化道大出血，肝脏小灶性出血、 坏死，边缘见霉菌；病毒性肺炎继发细菌感染 ，有包涵体并有透明膜形成
Tuberculosis
• 粟粒性肺结核和播散性结核病多见 • MDRTB • MAC-HIV/AIDS
我国，任何原因的免疫抑制 患者结核病均非常常见
PNEUMONIA (%)
DEATHS (%)
Adults
Children
Adults
Children
Solid Organ TX
Hematolog. Malignancy
TOTAL
14/25
24/35
38/60 (63%)
7/18 1/3 8/21 (38%)
2/25
3/18
11/35
1/3
13/60 4/21 (19%) (22%)
BUT, in ICH “all bets are off” – multiple pathologies
do coexist
Case 1
• 92/M，前列腺癌骨转移。去世前10天出现发热 ，体温37～38℃，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难， 双肺可闻及干湿性罗音。WBC 0.72×109，N： 91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断为双 下肺炎，给予抗菌药物治疗。
• “A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal”
• Immunocompromise can be congenital or acquired
Basic immunology
• Nonspecific
Risks from treatment of hematologic malignancies
Tuberculosis
• 粟粒性肺结核和播散性结核病多见 • MDRTB • MAC-HIV/AIDS
我国，任何原因的免疫抑制 患者结核病均非常常见
PNEUMONIA (%)
DEATHS (%)
Adults
Children
Adults
Children
Solid Organ TX
Hematolog. Malignancy
TOTAL
14/25
24/35
38/60 (63%)
7/18 1/3 8/21 (38%)
2/25
3/18
11/35
1/3
13/60 4/21 (19%) (22%)
BUT, in ICH “all bets are off” – multiple pathologies
do coexist
Case 1
• 92/M，前列腺癌骨转移。去世前10天出现发热 ，体温37～38℃，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难， 双肺可闻及干湿性罗音。WBC 0.72×109，N： 91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断为双 下肺炎，给予抗菌药物治疗。
• “A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal”
• Immunocompromise can be congenital or acquired
Basic immunology
• Nonspecific
Risks from treatment of hematologic malignancies
免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略
精品课件
治疗
红霉素是治疗军团菌的经典药物， 利福平效果亦好。新一代大环内酯类抗生素， 如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。
新奎诺酮类药物，如氧氟沙星、左氧氟沙 星、环丙沙星、斯帕沙星等对军团菌亦有较好 的杀菌作用，奎诺酮类药物不干扰环孢菌素生 物利用度和药物浓度，更适合治疗器官移植后 并发军团菌感染患者。疗程７～10天。
精品课件
⒊肺外标本采样及检测 脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔
积液可作病原体直接涂片、培养。 肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表
淋巴结可直接培养或组织病理学检查。
精品课件
治疗及预防
ICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑 感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步 资料，积极进行相应的病原体检查；同时尽早 开展抗感染治疗。
精品课件
⑶血清学抗体检测
属于目前军团菌肺炎诊断最常用 的方法。诊断标准为：双份血清抗体滴度 ４倍或以上增高；间接免疫荧光法（IFA) 检测特异性抗体，效价≧1:128；试管凝集 实验（TAT) ≧1:160;微量凝集实验抗体滴 度≧1:160。初次检验时，单份效价达 1:256以上亦有诊断意义，但特异性只有 50-70%。
⑴呼吸道分泌物涂片染色检查和培养 ⑵细菌抗原检测
对于早期诊断有意义，通常采用单克隆或多克 隆直接荧光抗体（DFA）检测呼吸道分泌物 及肺组织标本。血液、尿液检测无明显的诊 断价值。优点是特异性高，但敏感性低，普 通呼吸道分泌物敏感性仅25－75％，主要推 荐用于纤支镜采取的呼吸道标本、开胸肺活 检及尸检肺组织标本。
精品课件
治疗
ICH并发结核病的化学治疗应 当采用几种杀菌剂联合治疗的方案。
但受到患者耐受性、抗结核药与免 疫抑制剂相互作用等的制约。选择个 体化方案，合理化疗，亦可获得与非 ICH一样的疗效。
治疗
红霉素是治疗军团菌的经典药物， 利福平效果亦好。新一代大环内酯类抗生素， 如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。
新奎诺酮类药物，如氧氟沙星、左氧氟沙 星、环丙沙星、斯帕沙星等对军团菌亦有较好 的杀菌作用，奎诺酮类药物不干扰环孢菌素生 物利用度和药物浓度，更适合治疗器官移植后 并发军团菌感染患者。疗程７～10天。
精品课件
⒊肺外标本采样及检测 脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔
积液可作病原体直接涂片、培养。 肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表
淋巴结可直接培养或组织病理学检查。
精品课件
治疗及预防
ICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑 感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步 资料，积极进行相应的病原体检查；同时尽早 开展抗感染治疗。
精品课件
⑶血清学抗体检测
属于目前军团菌肺炎诊断最常用 的方法。诊断标准为：双份血清抗体滴度 ４倍或以上增高；间接免疫荧光法（IFA) 检测特异性抗体，效价≧1:128；试管凝集 实验（TAT) ≧1:160;微量凝集实验抗体滴 度≧1:160。初次检验时，单份效价达 1:256以上亦有诊断意义，但特异性只有 50-70%。
⑴呼吸道分泌物涂片染色检查和培养 ⑵细菌抗原检测
对于早期诊断有意义，通常采用单克隆或多克 隆直接荧光抗体（DFA）检测呼吸道分泌物 及肺组织标本。血液、尿液检测无明显的诊 断价值。优点是特异性高，但敏感性低，普 通呼吸道分泌物敏感性仅25－75％，主要推 荐用于纤支镜采取的呼吸道标本、开胸肺活 检及尸检肺组织标本。
精品课件
治疗
ICH并发结核病的化学治疗应 当采用几种杀菌剂联合治疗的方案。
但受到患者耐受性、抗结核药与免 疫抑制剂相互作用等的制约。选择个 体化方案，合理化疗，亦可获得与非 ICH一样的疗效。
不发烧的肺部感染更严重
不发烧的肺部感染更严重肺部感染是指细菌、病毒或其他微生物感染引起的肺部疾病。
其中，发烧是肺部感染最常见的症状之一，但也有部分患者在没有发烧的情况下出现肺部感染。
实际上，不发烧的肺部感染可能意味着潜在的更严重的病情，因此应该引起足够的注意和关切。
1. 隐匿性肺炎：肺部感染通常会导致发热，但在某些情况下，免疫功能低下的患者或老年人可能不会出现典型的发热症状。
这称为隐匿性肺炎，这种情况下，致病微生物在肺部生长可能更为迅速和严重，增加了感染进展与合并症的风险。
2. 免疫抑制：某些患者可能因免疫系统抑制而不出现发热的肺部感染。
例如，接受器官移植或化疗治疗的患者可能由于免疫功能低下而无法产生明显的发热反应。
这使得感染的诊断和治疗更为困难。
3. 难以引起重视：在一些情况下，患者可能对发热不敏感，尤其是在早期阶段。
此外，一些慢性疾病的患者可能对持续低度发热已经习以为常，从而容易忽视与发热相关的症状。
因此，不发热的肺部感染可能被轻视，延误了正确的诊断和治疗时机。
4. 潜在的严重并发症：不发热的肺部感染可能意味着潜在的更严重的病情和并发症风险。
某些病原体可能导致肺部组织破坏和坏死，导致严重的肺炎和呼吸衰竭。
此外，肺部感染扩散到其他部位，如心脏、骨骼或脑部，可能导致更严重的疾病并增加患者的死亡风险。
5. 诊断困难：不发热的肺部感染可能在临床上被误诊为其他疾病，如肺结核、非感染性肺疾病或肺癌等。
这会导致延迟或错误的治疗，进一步加重患者的病情。
在面对不发热的肺部感染时，我们应该保持警惕，尤其是对于存在免疫抑制或免疫功能低下的患者。
如果出现新的或加重的呼吸道症状，如咳嗽、胸闷、呼吸困难等，即使没有发热，也应尽早就医进行诊断和治疗。
诊断不发热的肺部感染可能需要进行一系列的检查和评估，例如临床症状和体征的评估，胸部X射线或CT扫描以及痰液或血液的实验室检查等。
对于免疫抑制患者，可能还需要进一步的免疫功能评估。
总之，不发热的肺部感染可能意味着潜在的更严重病情和并发症。
免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识
➢ CIP常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及 湿性啰音或Velcro啰音等。对既往存在肺部基础疾病（如慢阻肺或肺纤维 化）的肺癌患者，在免疫治疗过程中如出现原有呼吸系统症状及体征加重 ，需警惕CIP的可能性。
3
影像和实验室检查
对所有新发的呼吸系统症状（如呼吸困难、咳嗽、胸痛等）均应谨慎评 估，建议完善肺部影像学检查。肺部CT比X线胸片可以更好地识别CIP，推 荐其作为首选的影像学检查方法。
随着ICIs在肺癌中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应（ immune-related adverse events，irAE）逐渐引起人们的关注。 多项大型临床试验报道irAE的发生率为60%~80%。不同ICIs的irAE 的发生率有所不同，免疫联合治疗与免疫单药治疗相比irAE的发生 率升高。irAE可发生于任何器官和组织，主要累及皮肤、胃肠道、 内分泌器官、肝脏和肺等。irAE多为轻度至中度，但也会出现一些 严重的不良反应，如免疫相关性肺炎、免疫间质性肾炎及免疫相关 性心肌炎等，有时会危及患者的生命。
CIP没有单一特征性病理学表现，可表现为机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、 嗜酸粒细胞肺炎或以淋巴细胞浸润为主的间质性肺炎等。
4
诊断和鉴别诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CIP的诊断标准 同时符合以下三条可诊断CIP： 1.免疫用药史（患者接受过ICIs治疗）； 2.影像学表现：新出现的肺部阴影（如磨玻璃影、斑片 实变影、小叶间隔增厚、网络影等）； 3.鉴别诊断：除肺部感染、肺部肿瘤进展、其他原因引 起的肺间质性疾病、肺血管炎、肺栓塞、肺水肿等。 临床中还需进一步除外CIP合并感染、肿瘤进展等复杂 情况。
CIP缺乏典型的临床症状及影像学表现，且尚无统一的诊断标准及流 程，如果处理不当可能危及患者的生命，需引起临床医生的关注与重视 。中华医学会呼吸病学分会肺癌学组针对CIP的诊治进行研讨并形成专 家共识。
3
影像和实验室检查
对所有新发的呼吸系统症状（如呼吸困难、咳嗽、胸痛等）均应谨慎评 估，建议完善肺部影像学检查。肺部CT比X线胸片可以更好地识别CIP，推 荐其作为首选的影像学检查方法。
随着ICIs在肺癌中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应（ immune-related adverse events，irAE）逐渐引起人们的关注。 多项大型临床试验报道irAE的发生率为60%~80%。不同ICIs的irAE 的发生率有所不同，免疫联合治疗与免疫单药治疗相比irAE的发生 率升高。irAE可发生于任何器官和组织，主要累及皮肤、胃肠道、 内分泌器官、肝脏和肺等。irAE多为轻度至中度，但也会出现一些 严重的不良反应，如免疫相关性肺炎、免疫间质性肾炎及免疫相关 性心肌炎等，有时会危及患者的生命。
CIP没有单一特征性病理学表现，可表现为机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、 嗜酸粒细胞肺炎或以淋巴细胞浸润为主的间质性肺炎等。
4
诊断和鉴别诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CIP的诊断标准 同时符合以下三条可诊断CIP： 1.免疫用药史（患者接受过ICIs治疗）； 2.影像学表现：新出现的肺部阴影（如磨玻璃影、斑片 实变影、小叶间隔增厚、网络影等）； 3.鉴别诊断：除肺部感染、肺部肿瘤进展、其他原因引 起的肺间质性疾病、肺血管炎、肺栓塞、肺水肿等。 临床中还需进一步除外CIP合并感染、肿瘤进展等复杂 情况。
CIP缺乏典型的临床症状及影像学表现，且尚无统一的诊断标准及流 程，如果处理不当可能危及患者的生命，需引起临床医生的关注与重视 。中华医学会呼吸病学分会肺癌学组针对CIP的诊治进行研讨并形成专 家共识。
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粒细胞减少或缺乏的 持续时间（t）
IgG水平
T细胞亚群计数 （ CD4+T）
• N计数＜ 500×106/L，感染易感性显著增加； • N计数＜ 100×106/L，粒细胞相关性免疫防御
机制几乎完全丧失。
• 10d＜t≤3周：细菌感染的风险明显增多； • t＞3周：真时感染的易感性显著增加,尤 其是荚膜菌感染。
3. 肺栓塞
4. 急性肺水肿
5. 药物性肺损伤： 抗肿瘤药物、胺碘酮、苯妥英钠、卡马西平、
柳氮磺胺吡啶等 6. 其他：肺泡内出血、尿毒症、移植排斥反应、白
细胞输液凝集反应等
化疗药物引起的弥漫性肺泡损伤(Diffuse alverolar damage DAD) 是肿瘤化疗后少见的临床急症，发生率约 为0.03%~3%，临床表现类似于AIP，多在用药3个月之内 发生，临床表现包括干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下方痛、 发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症等。听 诊可闻及双肺啰音，偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情 严重的患者很快发展为急性呼吸衰竭。易与一些表现为两 肺弥漫性病变的感染相混淆，死亡率高达72%。
• 特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、 慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴 瘤、AIDS、器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫 缺陷。
特异性免疫缺陷
T细胞缺陷 B细胞缺陷 粒细胞缺乏
常见原因
相关感染
AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤 、 结结节节病病 、 病 毒 感 染 、 结结缔缔组 织病 、 器器官官移移植植后、使用激激素素后
金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌
粒细胞杀伤作用受损 慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷
金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠 菌、曲霉菌、球拟酵母菌
补体缺乏
解剖学结构异常 （物物理理屏屏障障破破坏坏）
先天或获得性缺乏 脾脾切切除除术术后后
金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 菌、二氧化碳嗜纤维菌
静瓣膜脉功或能尿不道全置、管吻、合切口开瘘、黏膜溃疡、定植病原、院内耐药菌
【1】 Betts RF, Chapman SW, Penn RL, et al. [M ]. 5 th ed. Philadelphia: Lip2p incottWilliams &Wilkins, 2003.
非特异性免疫损害如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切 除、动静脉置管等情况，以细菌性感染为主，抗生素经 验性治疗是临床常用策略。
• ≤500 ×106/L: 细菌性肺炎、结核(典型) 、 Kaposi肉瘤；
• ≤200 ×106/L: PCP、结核(不典型)、隐球菌、 弓形虫感染、淋巴瘤；
• ≤50×106/L: CMV、非结核分枝杆菌。
临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思 路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方 案，而应该首先排除非感染性因素的存在。
按基础状态分：
• 原发疾病：各种免疫缺陷症、AIDS等 ； • 损伤免疫功能的疾病：如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、
骨髓瘤等； • 医源性免疫防御机制损害：免疫抑制药物、细胞毒药物、
大剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等。
按发生机制分：
• 非特异性免疫机制损害：天然屏障破坏、吞噬细胞减少、 补体缺乏及功能缺陷等 ；
功能缺陷 、镰状细胞贫血
弯曲弧菌、贾第鞭毛虫
白血病、化疗、AIDS、Felty综合征 肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡
(类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞 萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、
减少)、药物毒性
曲霉菌、念珠菌、其他真菌
非特异性免疫缺陷
粒细胞趋化性受损
糖尿病 、酒精中毒、尿毒症 、何杰 金病、创伤(烧伤) 、结缔组织病等
特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、 骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体 （病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除非病情危 重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非 首选经验性治治疗。
免疫缺陷严重程度的不同对临 床判断好发病原菌具有一定的指 导意义。
粒细胞水平
ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
放射性肺损伤、肿瘤肺 部浸润、肺栓塞、肺水
肿等
70% 感染
1. 放射性肺损伤：放射野愈大、剂量愈高、完成放射治
疗时间愈短，则放射性肺损伤发生率愈高，患者近期有 明确的放疗病史，诊断相对容易。
2. 肿瘤肺部浸润：如癌性淋巴管炎；白血病患者白细胞
肺部浸润主要见于急性单核细胞性白血病和慢性淋巴细 胞性白血病,发生率20% ～25%。非霍奇金淋巴瘤、霍奇 金淋巴瘤引起肺部浸润比率分别为10%和20%～30%。
由于ICH患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常在 时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。
多种经验性治疗药物的大量使用又加重了ICH患者的 重要器官功能的损害，加速了患者发生MODS的进程。 多种因素导致了ICH肺部感染的高病死率。
目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问题。
非特异性免疫
胞内菌感染(李斯特菌、军团菌、 分支杆菌) 、疱疹病毒、水痘- 带 状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、 寄生虫
骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、手 真菌( PCP、念珠菌、隐球菌) 、 术骨后髓瘤、肝硬急化性、淋烧烧巴伤伤细、胞肠白血道病疾病、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾 菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫) 、
呼吸内科 刘红艳
随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广 泛使用,免疫抑制患者( ICH)不断增多,感染成为影响这 类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染 最常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中经 常会遇到的问题。
目前临床对于ICH肺部感染多采取经验性抗感染治疗， 处置颇为混乱，没有规范可循。
• 物理屏障：皮肤、呼吸道黏膜等天然屏障； • 体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等； • 细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫效应细胞。
特异性免疫
• T细胞介导的细胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts (CD8+) 、Tdth、Tm等； • B细胞介导的抗体反应：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。
IgG水平
T细胞亚群计数 （ CD4+T）
• N计数＜ 500×106/L，感染易感性显著增加； • N计数＜ 100×106/L，粒细胞相关性免疫防御
机制几乎完全丧失。
• 10d＜t≤3周：细菌感染的风险明显增多； • t＞3周：真时感染的易感性显著增加,尤 其是荚膜菌感染。
3. 肺栓塞
4. 急性肺水肿
5. 药物性肺损伤： 抗肿瘤药物、胺碘酮、苯妥英钠、卡马西平、
柳氮磺胺吡啶等 6. 其他：肺泡内出血、尿毒症、移植排斥反应、白
细胞输液凝集反应等
化疗药物引起的弥漫性肺泡损伤(Diffuse alverolar damage DAD) 是肿瘤化疗后少见的临床急症，发生率约 为0.03%~3%，临床表现类似于AIP，多在用药3个月之内 发生，临床表现包括干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下方痛、 发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症等。听 诊可闻及双肺啰音，偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情 严重的患者很快发展为急性呼吸衰竭。易与一些表现为两 肺弥漫性病变的感染相混淆，死亡率高达72%。
• 特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、 慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴 瘤、AIDS、器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫 缺陷。
特异性免疫缺陷
T细胞缺陷 B细胞缺陷 粒细胞缺乏
常见原因
相关感染
AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤 、 结结节节病病 、 病 毒 感 染 、 结结缔缔组 织病 、 器器官官移移植植后、使用激激素素后
金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌
粒细胞杀伤作用受损 慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷
金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠 菌、曲霉菌、球拟酵母菌
补体缺乏
解剖学结构异常 （物物理理屏屏障障破破坏坏）
先天或获得性缺乏 脾脾切切除除术术后后
金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 菌、二氧化碳嗜纤维菌
静瓣膜脉功或能尿不道全置、管吻、合切口开瘘、黏膜溃疡、定植病原、院内耐药菌
【1】 Betts RF, Chapman SW, Penn RL, et al. [M ]. 5 th ed. Philadelphia: Lip2p incottWilliams &Wilkins, 2003.
非特异性免疫损害如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切 除、动静脉置管等情况，以细菌性感染为主，抗生素经 验性治疗是临床常用策略。
• ≤500 ×106/L: 细菌性肺炎、结核(典型) 、 Kaposi肉瘤；
• ≤200 ×106/L: PCP、结核(不典型)、隐球菌、 弓形虫感染、淋巴瘤；
• ≤50×106/L: CMV、非结核分枝杆菌。
临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思 路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方 案，而应该首先排除非感染性因素的存在。
按基础状态分：
• 原发疾病：各种免疫缺陷症、AIDS等 ； • 损伤免疫功能的疾病：如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、
骨髓瘤等； • 医源性免疫防御机制损害：免疫抑制药物、细胞毒药物、
大剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等。
按发生机制分：
• 非特异性免疫机制损害：天然屏障破坏、吞噬细胞减少、 补体缺乏及功能缺陷等 ；
功能缺陷 、镰状细胞贫血
弯曲弧菌、贾第鞭毛虫
白血病、化疗、AIDS、Felty综合征 肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡
(类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞 萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、
减少)、药物毒性
曲霉菌、念珠菌、其他真菌
非特异性免疫缺陷
粒细胞趋化性受损
糖尿病 、酒精中毒、尿毒症 、何杰 金病、创伤(烧伤) 、结缔组织病等
特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、 骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体 （病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除非病情危 重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非 首选经验性治治疗。
免疫缺陷严重程度的不同对临 床判断好发病原菌具有一定的指 导意义。
粒细胞水平
ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
放射性肺损伤、肿瘤肺 部浸润、肺栓塞、肺水
肿等
70% 感染
1. 放射性肺损伤：放射野愈大、剂量愈高、完成放射治
疗时间愈短，则放射性肺损伤发生率愈高，患者近期有 明确的放疗病史，诊断相对容易。
2. 肿瘤肺部浸润：如癌性淋巴管炎；白血病患者白细胞
肺部浸润主要见于急性单核细胞性白血病和慢性淋巴细 胞性白血病,发生率20% ～25%。非霍奇金淋巴瘤、霍奇 金淋巴瘤引起肺部浸润比率分别为10%和20%～30%。
由于ICH患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常在 时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。
多种经验性治疗药物的大量使用又加重了ICH患者的 重要器官功能的损害，加速了患者发生MODS的进程。 多种因素导致了ICH肺部感染的高病死率。
目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问题。
非特异性免疫
胞内菌感染(李斯特菌、军团菌、 分支杆菌) 、疱疹病毒、水痘- 带 状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、 寄生虫
骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、手 真菌( PCP、念珠菌、隐球菌) 、 术骨后髓瘤、肝硬急化性、淋烧烧巴伤伤细、胞肠白血道病疾病、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾 菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫) 、
呼吸内科 刘红艳
随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广 泛使用,免疫抑制患者( ICH)不断增多,感染成为影响这 类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染 最常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中经 常会遇到的问题。
目前临床对于ICH肺部感染多采取经验性抗感染治疗， 处置颇为混乱，没有规范可循。
• 物理屏障：皮肤、呼吸道黏膜等天然屏障； • 体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等； • 细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫效应细胞。
特异性免疫
• T细胞介导的细胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts (CD8+) 、Tdth、Tm等； • B细胞介导的抗体反应：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。