心理咨询记录表

（6）少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何：
接待咨询师姓名
表1-3-5
会谈记录表．
年月日
姓名
别性
龄年
4、青年期：
（1）青年期最崇拜的人是谁：
（2）爱情生活状况（有无失恋等）：
（3）最喜欢读的书籍：
（4）学习（包括升学）有无挫折：
（5）就业有无挫折：
（6）婚姻是否受过挫折：
（7）有无最要好的朋友，朋友的状况如何（包括职业、道德行为、法律意识）：
（2）工作方面：
（3）人际交往：
接待咨询师姓名
表1-3-1
会谈记录表．
年月日
名姓
性别
龄年
会谈范围及内容：
１．生活状况：
（１）居住条件：
（２）日常活动内容、活动场所：
（３）生活方式和习惯：
（４）近期生活方式有无重大改变：
２、婚姻家庭：
（１）一般婚姻状况（自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻），婚姻关系是否满意（性生活、心理相容度）：
（２）是否改变过职业，理由何在：
（３）能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：
（４）举例说明社交中的相互影响：
（５）社交中相互在道德和法律方面的责任感：
（６）参加集体活动的兴趣如何：
４、社会交往：
（１）社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容：
（２）与自己交往最多、最密切的人有几个：
５、娱乐活动：
表1-3-4
会谈记录表．
年月日
姓名
别性
龄年
个人成长史资料：
1、婴幼儿期（围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产）：
2、童年生活：
（1）走路、说话的开始时间：
（2）与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：
（3）童年身体情况，是否患过严重疾病：
（4）童年家庭生活、父母情感是否和谐：
（１）想象力：
（２）创造性：
（３）价值观（对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向）：
（４）理想（已经付诸行动的理想）：
（５）对未来的看法：
①希望明年发生什么事：
②希望5-10年内发生什么事：
③对未来事件发生的理由和判断依据：
④对现实状况能否捕捉住关键和重点：
８、其他资料：
接待咨询师姓名
5、咨询时间、次数：
6、咨询费用
心理咨询师签字：
年月日
双方各自的责任、权利与义务．
求助者的责任、权利和义务：责任向咨询师提供与心理问题有关的真实资（1）料；积极主动地与咨询师一起探索解决问题（2）的方法；）完成双方商定的作业。（3权利（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；（3）有权利选择或更换合适的咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨询；协商权和5）对咨询方案的内容有知情权、（选择权。义务（1）遵守咨询机构的相关规定；
（１）最令求助者感到愉快的活动：
（２）求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当：
６、自我描述：
（１）描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小：
接待咨询师姓名
表1-3-3
会谈记录表．
年月日
名姓
别性
龄年
（２）描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小：
７、求助者个人内在世界的重要特点：
A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病：
2、心理功能状态：
（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）
（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）
（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）
（4）兴趣（理想、信念、价值观、性格）
3、社会功能状态：
（1）学习方面：
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
５、程度评估：
一般
严重
神经症性
神经症
６、病因评估：
７、找出问题关键点：
８、具体诊断：
心理咨询师签字：
年月日
表2-1-1
制定咨询方案
年月日
名姓．
别性
龄年
1、制定咨询目标：
（１）近期目标
（２）远期目标．
心理咨询师签字：
年月日
表2-1-2
制定咨询方案
日月年
姓名
别性
龄年
2、咨询方法与原理：
3、咨询的步骤：
、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）4．
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
咨询师的责任、权利和义务：
责任（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（2）帮助求助者解决心理问题；（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外；权利有权利了解与求助者心理问题有关的个1）（人资料；（2）有权利选择合适的求助者；）本着对求助者负责的态度，有权利提出（3转介或中止咨询；义务（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；（2）遵守咨询机构的有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的（3）内容；）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊（4情况提前告知求助者．
（２）婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素：
（３）家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：
（４）家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素：
接待咨询师姓名
2-3-1表．
会谈记录表
年月日
名姓
别性
龄年
３、工作记录：
（１）对工作的态度、兴趣、满意程度：
表1-1
初诊接待表
年月日
姓名
性别
年龄
民族
出生日期
籍贯
教宗
否婚
文化程度
业职
联系电话
家庭址住
作工位单
来访者主诉:
生理症状:
心理症状:
社会功能:
病程(病史、家族遗传史、咨询史)：
接待咨询师姓名
表1-2
第三方调查表
年月日
名姓．
别1）睡眠状况：
（2）食欲状况：
（3）躯体异常反应：
接待咨询师姓名
表1-4
心理咨询师的观察情况表．
年月日
姓名
别性
龄年
心理咨询师的观察情况简述：
心理咨询师签字：
年月日
表1-5
初步诊断报告表
日月年．
姓名
性别
龄年
１、定性评估：
三原则六点
２、定量评估：
许又新的六分原则
３、症状评估：
抑郁
焦虑
强迫
４、鉴别评估：
与精神病相鉴别
与比之严重的问题相鉴别
与与之相似的问题相鉴别
（5）童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为：
、少年期生活：3
（1）少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生：
（2）少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么：
（3）少年期性萌动时的体验和对待：
（4）少年期有无严重疾病发生：
（5）少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人：