医师执业注销注册申请表
?再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明
?中止医师执业活动满二年的证明材料
?身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件
医师执业注销注册申请表
医师执业注销注册申请表
单位名称
姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□ 执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔 □公共卫生 □中医 □ 位 意 见
经办人： 公 章
年 月 日
上级主管
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
卫生计生行政
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
医师注销注册需提供材料清单
提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件
?被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件
?受刑事处罚的：法院判决书复印件
医师取消执业备案表及填写模板(完整版)
备案机构名称
姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□ 执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔 □中医 □公共卫生
执业范围
备案情形起始时间
备案医疗机构意见或本人签名
备注
医师取消执业备案表
备案机构名称
XXXX医院
姓书编号
Xxxxxxxxxxxxxxx
经办人： （公章）
日期： 年 月 日
（或申请人签名：
日期： 年 月 日）
备注
医师执业证书编号
Xxxxxxxxxxxxxxx
级 别
执业医师 □执业助理医师
执业类别
临床 □口腔 □中医 □公共卫生
执业范围
内科专业
备案情形起始时间
2017年4月1日
备案医疗机构意见或本人签名
该医师已于2017年5月1日与本单位解除聘用关系，现已离职。特取消该医师在本单位的执业备案。
（本人已于2017年5月1日与复旦大学医学院附属华山医院解除聘用关系，现已离职。特取消本人在复旦大学医学院附属华山医院的执业备案。）
职业医师注销申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[卫生行政部门名称]：我，[申请人姓名]，性别[性别]，出生年月[出生年月]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[现居住地址]。
根据《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，现向贵部门申请注销我的职业医师执业资格。
现将有关情况说明如下：一、个人基本情况1.1 教育背景[申请人姓名]于[入学年份]年考入[大学名称]就读[专业名称]，[毕业年份]年毕业，获得[学位名称]学位。
1.2 医师资格考试[申请人姓名]于[考试年份]年通过国家医师资格考试，取得[执业类别]执业医师资格。
1.3 执业经历[申请人姓名]于[执业起始年份]开始在[医疗机构名称]从事[执业类别]专业工作，至[注销申请年份]共从事[执业类别]专业工作[执业年限]年。
二、申请注销原因2.1 个人原因[申请人姓名]因个人原因，决定放弃从事医疗行业。
具体原因如下：（1）个人职业规划调整：[详细说明个人职业规划调整的原因，如追求其他行业发展、家庭原因等。
]（2）个人兴趣转移：[详细说明个人兴趣转移的原因，如对其他行业或领域产生浓厚兴趣等。
]（3）身体状况：[如有身体状况影响从事医疗工作，需详细说明。
]2.2 其他原因[如有其他原因导致申请注销，如违反医师职业道德、违反相关法律法规等，需详细说明。
]三、申请注销程序3.1 已按照《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，履行了医师执业注册的相关手续。
3.2 已向所在医疗机构提交了辞职申请，并与医疗机构协商一致，办理了离职手续。
3.3 已将相关执业证书、证明材料等交还所在医疗机构。
3.4 已向贵部门提交了注销申请，并按要求填写了《职业医师注销申请表》。
四、承诺4.1 本人承诺，上述情况真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
4.2 本人承诺，在注销执业医师资格期间，不再以医师身份从事医疗活动。
五、请求事项请求贵部门依法审查，批准我的职业医师注销申请，注销我的执业医师资格。
敬请审查，并给予批准。
医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表
医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发（2002）第117 号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”2”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科” 并于备注栏注明“颈椎病专科” 。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数” 应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数” 和“行政后勤人员数” 之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准）不按所学的专业划分。
医师执业注销注册申请表
?中止医师执业活动满二年的证明材料
?身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件
医师执业注销注册Leabharlann 请表单位名称姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□ 执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔 □公共卫生 □中医 □中西医结合
执业范围
注销注册原因
单 位 意 见
经办人： 公 章
年 月 日
上级主管
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
卫生计生行政
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
医师注销注册需提供材料清单
提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件
?被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件
?受刑事处罚的：法院判决书复印件
?受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件
福建医师取消多点执业注册申请审核表
第三执业地点
注册日期
拟取消执业地点
取消执业地点\(
原因
第一执业地点医疗机构意见/
法定代表人（负责人）签名：
（盖章）
\年 月日
拟取消执业地点的医疗机构意见
/法定代表人（负责人）签名：
（盖章）\年月日
第一执业地点卫生行政部门意见
L\经办人签名：
（盖章）
年月日
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓名
\性别/学校
学历
所学系、专业
健康状况
身份证号码
\联系电话
家庭住址
邮政编码
医师资格证
书编码
发证机关
发证
日期
医师执业证
书编码
注册机关
注册
日期
执业类别
执业范围
专业技术职
务任职资格
发证机关
发证 日期
执业注册情况\
第一执业地点
注册日期
第二执业地点
福建省医师取消多点执业注册申请审核表
姓 名：
医师执业类别：
医师执业范围：
第一执业地点：
填表时间： 年 月 日
福建省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名, 填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
并卫发〔2016〕37号+附件2+太原市医师注销注册全科医学专业执业范围申请审核表
年 月 日
第一执业地点主管卫生
计生行政部门审核意见
（章）
年 月 日
注：本表一式二份，分别由本人及其执业机构主管卫生计生行政部门留存。医师为多点执业的还须向第一执业地点主管卫生计生行政部门提交一份。
附件2
太原市医师注销注册全科医学专业执业范围申请审核表
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
专业技术职务任职资格
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业机构名称及登记号
邮政编码
原执业类别：临床□ 中医□
原执业范围
申请人签字：年 月 日
执业医疗机构意见
负责人签名：医疗机构（盖章）
年 月 日
执业机构主管卫生
行政部门审核意见
医师取消多点执业注册申请审核表
编号：
医师姓名
性别
出生年月
执业证书编号
技术职称
身份证号码
第一执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
第二执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
第三执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
拟取消注册执业地点取消 Nhomakorabea册原因医师本人意见
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
拟取消注册的医疗机构的意见
负责人签名： 年 月 日（印章）
卫生计生行政部门审批意见
经办人： 负责人： 年 月 日
注：此表一式多份，分别由执业医疗机构、负责其医师执业注册的卫生行政部门留存。
执业注销申请书
我，[申请人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，执业资格类别：[执业资格类别]，执业证号：[执业证号]，现因[注销原因]申请注销我的执业注册，特此提交执业注销申请书如下：一、基本情况1. 我于[取得执业资格时间]取得[执业资格类别]执业资格，并按照规定办理了执业注册手续。
2. 我在执业期间，严格遵守国家法律法规、行业规范和职业道德，认真履行职责，为患者提供优质、高效的医疗服务。
二、注销原因1. [详细说明注销原因，如：因个人原因，希望全身心投入其他事业；因健康原因，无法继续从事执业活动；因家庭原因，需要照顾家人等。
以下为示例原因]由于我近期身体状况不佳，经医生诊断，需要长期休养。
考虑到患者的健康和安全，我决定辞去执业工作，全身心投入康复和治疗，以尽快恢复健康。
在此期间，我无法继续履行执业职责，为保证医疗质量和患者权益，特申请注销执业注册。
2. [说明注销原因的具体情况，如：是否已经通知患者、是否完成交接等。
以下为示例情况]在申请注销执业注册前，我已经向所在医疗机构及患者告知了此情况，并完成了患者档案的交接工作。
同时，我已经向所在医疗机构提交了辞职申请，并办理了相关手续。
三、申请事项1. 请贵机关批准我的执业注销申请，注销我的[执业资格类别]执业注册。
2. 请贵机关协助我办理执业注册注销手续，包括收回执业证等。
四、承诺1. 我保证所提交的执业注销申请书内容真实、完整，并承担由此产生的法律责任。
2. 我承诺在注销执业注册后，不再以[执业资格类别]执业资格从事相关工作。
敬请贵机关予以审批，并给予办理注销手续。
感谢贵机关对我的关心与支持！此致敬礼！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]附件：1. 申请人身份证复印件2. 执业证原件3. 相关证明材料（如：病情诊断证明、辞职证明等）。
医疗机构执业登记注册变更校验注销申请表
附表 1 批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。