医师执业注册申请审核表(范本)
医师执业注册申请审核表
姓名: 王××
医师资格级别: 执业医师或执业助理医师
类别: 临床或口腔或中医或公卫
医师资格证书编码: 352
医师执业证书编码:
填表时间: 2006年12月13日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册申请审核表
医师执业注册申请审核表
姓名：XXX。
性别：XXXX。
出生年月：XXXX。
毕业院校：XXXX。
学历：XXXX。
执业年限：XXXX。
申请原因：
XXXX。
本人已按要求提交了执业申请资料，报酬结构合理，工作态度认真，服务态度良好，技术熟练，能够积极、自觉地参加继续教育培训。
应对疑难杂症，及时向上级求助，及时准确辨别病情，采取有效治疗措施，为临床贡献良好的病情解决方案。
经过仔细考虑，我们认为本人有资格申请医师执业注册，并建议批准其执业申请。
本人拥有良好的医学素质，有较强的专业知识，且做事细致认真，此外，本人在临床实践中表现出色，能够充分发挥自身的能力，为病人提供有效的治疗方案，确保病人的身心健康。
谨此，我们深信本人具有良好的专业技能和技术，可以毫无偏差地维护和保障病人的安全，提供优质的医疗服务，确保医疗安全，并在推进医疗事业中发挥重要作用。
(完整版)医师执业注册申请审核表(样表)
医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间: 年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表范本医师执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：×××××××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：填表时间：2009年4月1 日中华人民共和国卫生部监制-1-填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
-2-表1姓名王××性别男像片出生年月××××. ×民族汉学历大学所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码××市×××路××号××××××专业技术职务任职资格主治医师身份证号码××××××××××××××××××申请执业机构名称及登记号××市××区××诊所××××-××××××申请执业机构地址××市×××路××号邮政编码××××××申请执业类别临床获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间2005年何时何地因何种原因受过何种处罚或处分-3-表2个人工作经历时间单位技术职务证明人按实际情况填写按实际情况填写身体和健康状况按实际情况填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：王××2009 年4 月1日-4-表3考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)按实际情况填写负责人：印章年月日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科负责人：张××印章××年×月×日现执业医疗机构盖章执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日-5-表4 现执业医疗机构所属县（市）区卫生局盖章卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注-6-- 5 -。
医师执业注册申请审核表
医师执业注册申请审查表
姓名:
医师资格级别:
类型:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由相关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类型请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类型相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘任科目时，申请临床、口腔类其余按《医疗机构诊断科目名录》一级科目填写；申请中医类其余，按《医疗机构诊断科目名
录》二级科目填写；申请公共卫生类其余，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、获得医师资格证书后二年内初次注册者不填写业务水平查核机构或组织的名称和培训时间及查核结果、查核和培训机构或组织的建议栏目。
11、如填写内容许多，可另加附页。
医师执业注册申请审核表(样表).docx
医师执业注册申请审核表姓名：_________________________ 医师资格级别：____________________________ 类另比_________________________ 医师资格证书编码：________________________医师执业证书编码：________________________填表时间：年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实, 字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师执业注册申请审核表(新版)
. . ... .医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日填表说明1、本表供取得《医师书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师书后二年首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。
12、如填写容较多，可另加附页。
表4医师执业聘用书医师执业注册健康体检表外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸透医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日附件1粘贴各类有效证件依照《中华人民国 执业医师法》及有关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，取得执业医师资格，特发 此证。
医师执业注册申请审核表(范本)
医师执业注册申请审核表
姓名: 王××
医师资格级别: 执业医师或执业助理医师
类别: 临床或口腔或中医或公卫
医师资格证书编码: 352
医师执业证书编码:
填表时间: 2006年12月13日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册申请审核表
医师执业注册
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。
医师执业注册申请审核表(新版)
医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表4医师执业聘用书医师执业注册健康体检表体检结果结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月附件1粘贴各类有效证件依照《中华人民共和国执业医师法》及有关规定，经国家医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，特发此证。
我国医师执业注册申请审核表
我国医师执业注册申请审核表申请人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：籍贯：联系电话：电子邮箱：教育经历本科教育•学士学位院校：•学士学位专业：•入学日期：•毕业日期：硕士研究生教育•硕士研究生院校：•硕士研究生专业：•入学日期：•毕业日期：博士研究生教育•博士研究生院校：•博士研究生专业：•入学日期：•毕业日期：其他教育经历•其他教育经历：医疗执业经历医疗执业机构1•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：医疗执业机构2•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：医疗执业机构3•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：学术研究经历学术研究项目1•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术研究项目2•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术研究项目3•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术论文和著作学术论文1•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：学术论文2•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：学术论文3•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：获奖情况奖项1•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：奖项2•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：奖项3•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：申请人声明本人郑重申明，以上所填写的信息真实、准确，不存在任何虚假和隐瞒情况，如有不实之处，愿意承担一切法律责任。
申请人签名：日期：。