申请教师资格人员体检表
申请教师资格人员体检表中小学、中职
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
教师资格证体检表
教师资格证体检表一、基本信息1. 姓名：2. 出生日期：3. 性别：4. 民族：5. 身份证号码：6. 联系电话：7. 邮箱地址：8. 家庭住址：二、健康状况1. 身高：2. 体重：3. 视力：（1）右眼：（2）左眼：4. 听力：（1）左耳：（2）右耳：5. 牙齿情况：（1）龋齿：（2）义齿：6. 呼吸系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：7. 心血管系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：8. 消化系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：9. 泌尿生殖系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：10. 神经系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：11. 皮肤：（1）病变情况：（2）其他特殊情况：12. 其他系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：三、传染病检查1. 乙肝表面抗原（HBsAg）：2. 丙肝病毒抗体：3. 梅毒试验：4. 艾滋病病毒抗体（抗原）：四、血常规1. 血红蛋白（Hb）：2. 白细胞计数（WBC）：3. 血小板计数（PLT）：4. 其他：五、尿常规1. 尿蛋白：2. 尿糖：3. 尿酮体：4. 尿潜血：5. 其他：六、X射线检查1. 胸部X射线片：2. 其他部位X射线片：七、心电图检查1. 心电图结果：八、B超检查1. B超结果：九、肺功能检查1. 肺活量：2. 用力肺活量：3. 一秒钟用力呼气容积：十、眼科检查1. 眼底检查：2. 其他眼科检查：十一、口腔检查1. 口腔病变：2. 其他：十二、皮肤病检查1. 皮肤病情况：2. 其他：以上为教师资格证体检表，希望各位考生按照表中要求填写相应信息。
体检是为了确保教师身体健康，保障学生的健康和安全。
各位考生应如实填写，配合医生的检查，做好相应的体检准备工作。
祝各位考生体检顺利，早日获得教师资格证，为教育事业贡献自己的力量！。
申请认定教师资格人员体检表下载
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
检查结论
（盖章）
负责医师
签字：
备注
体检日期年月日
XXX省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生日期
年月日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省市
县
既往病史
现住址
（骑缝章）
（以上由本人如实填写）五ຫໍສະໝຸດ 科眼裸眼视力右
矫正视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
河南省教师资格申请人员体检表
附件2
河南省教师资格申请人员体检表
姓名年龄
性别
婚否民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
5.精神病
6.其他受检者签字：
五官科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左
左
听力
左耳米右耳米
签名
鼻嗅觉
鼻及鼻窦
面部咽喉口腔唇腭齿
其他外
科
身高公分
体重公斤
签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈
部
其他
心电图签名胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾
B 超
签名
内科
发育情况签名
血压mmHg
心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其
他
化验检查（附化验单）
肝功能
其他
签名
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
年月日
备
注
说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表
编号•
*7P1Jå
姓名
性别
年
龄
婚
否
民族
小2寸正面免冠相片
文化程度
职业
申请教师资格种类
单位或住址
电话
既往病史
/Hale Waihona Puke .官科眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
医师：
左
左
其他
耳
听力
右公尺
左公尺
耳
疾
医师：
鼻
嗅觉
鼻
疾
咽
喉
语言
口
腔
唇腭
齿
医师：
□
吃
注：L贴相片处需加盖体检医院骑缝章。
2.体检单位必须按照教师资格认定体检标准作出“合格”或“不合格”的结论，负责医生希签字，并加盖体检单位公章方有效。
3,用A4纸双面打印
外
科
身
长
公分
胸廓
医师：
体重
公斤
脊柱
淋
巴
甲状腺
四
肢
关节
面部
内
科
血压
∕kpn
医师：
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神经及精神
胸部X线透视
医师：
化验检查
肝功能（ALT、AST）
体检医院结论
负责医师：
年月日（单位盖章）
注：L贴相片处需加盖体检医院骑缝章。
3.体检单位必须按照教师资格认定体检标准作出“合格”或“不合格”的结论，负责医生希签字，并加盖体检单位公章方有效。
4.用A4纸双面打印
-2-
广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表
编号•
*7P1Jå
姓名
性别
年
龄
婚
否
民族
小2寸正面免冠相片
文化程度
职业
申请教师资格种类
单位或住址
电话
既往病史
/1.
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
辨色力
医师：
左
左
Hale Waihona Puke 其他耳听力右公尺
左公尺
耳
疾
医师：
鼻
嗅觉
鼻
疾
咽
喉
语言
口
腔
唇腭
齿
医师：
□
吃
注：1贴相片处需加盖体检医院骑缝章。
2.体检单位必须按照教师资格认定体检标准作出“合格”或“不合格”的结论，负责医生希签字，并加盖体检单位公章方有效。
4.用A4纸双面打印
-2-
3,用A4纸双面打印
外
科
身
长
公分
胸廓
医师：
体重
公斤
脊柱
淋
巴
甲状腺
四
肢
关节
面部
内
科
血压
∕kpn
医师：
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神经及精神
胸部X线透视
医师：
化验检查
肝功能（A1T、AST）
体检医院结论
负责医师：
年月日（单位盖章）
注：1贴相片处需加盖体检医院骑缝章。
3.体检单位必须按照教师资格认定体检标准作出“合格”或“不合格”的结论，负责医生希签字，并加盖体检单位公章方有效。
湖北省幼儿教师资格申请人员体检表
湖北省幼儿教师资格申请人员体检表
湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
一寸照片工作联系籍贯单位电话
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
5.精神病
6.其他既往病史
本人如实填写
受检者确认签字: 骑缝章
裸眼右矫正右矫正右签名视力左视力左度数左五辩色力签名
医师意见: 听力左耳米右耳米
官鼻及鼻窦鼻嗅觉
签名面部咽喉
医师意见: 口腔唇腭牙齿科发音是否嘶哑是否口吃签名
身高公分体重公斤医师意见: 外脊柱淋巴
四肢关节
科皮肤颈部
签名其它
医师意见: 营养状况
血压内心脏及血管
呼吸系统
签名科腹部器官
神经及精神
其它
丙氨酸氨基外阴阴道假丝酵母菌化,念珠菌, 转移酶,ALT, 验
滴虫检淋球菌查签名梅毒螺旋体其他
心电图检查签名
胸部透视签名
粘贴报告单
负责医师签名: 结
论
体检医院公章
年月日体
检
意
见
说明:1.“既往病史”一栏～申请人必须如实填写～如发现有隐瞒严重病史～不符合认定条件者～即使取得资格～一经发现收回认定资格,2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌,念珠菌,指妇科检查项目,3.体检结论要填写合格或不合格结论～并简要说明原因。
(教师资格证)体检表
云南省申请教师资格人员体检表
姓名 年 龄 性别
婚否
民族
相 片
籍贯
现住所
联系电话 既 往 病 史
本人签字： 以上栏目由申请人填写
五
官 科 裸眼视力
右
矫正
视力 右
矫正
度数 右
医师意见 签名
左 左
左 辨色力 眼病
听
力 左耳 米
右耳 米
医师意见 签名
耳 疾 鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
医师意见 签名 面
部
咽
喉
口腔唇腭 齿
其他
医师签名
外
科 身高 公分 体重 公斤 医师意见
签名
淋巴 脊柱 四
肢 关节 皮
肤 颈
部
其他
内 科
血 压 医师意见 签名
心脏及血管管 呼吸系统 腹部器官 （B
超） 肝
脾
其 他
神经及精神
其
他
妇科检查 医师签名 胸部透视
医师签名 化验检查 （附化验单） 肝功
血糖
其 他
医师签名
体检结论
负责医师签字: 体检医院 意 见
体检医院公章
年 月 日
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病
等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
耳
听力
左米
耳疾
医师签字
右米
口鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口吃
咽喉
唇颚
门齿
颜面部
其他
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
皮肤
四肢
甲状腺
关节
胸廓
外貌
异常
脊柱
平跖足
其它
内
科
血压
千帕毫米汞柱
医师签字
心率（次/分）
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部B超
肝
脾
神经及精神
其他
ห้องสมุดไป่ตู้妇科检查
医师签字
心电图
医师签字
胸部透视
医师签字
化验检查
（另附外验单）
申请教师资格人员体检表
姓名
性别
出生
年月日
半身一寸
脱帽照片
（教师资格认定办公室章）
身份证号
民族
婚否
联系电话
工作单位或
毕业学校
现住所及通讯地址
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等
（）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师签字
右
矫正
视力
左
其他
眼病
肝功
血糖
化验员签字
申请幼儿园
教师资格加测
（另附化验单）
淋球菌
梅毒螺旋体
化验员签字
滴虫
外阴道假丝酵母菌（念球菌）
体检结论
（填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。）
负责医师
签字
体检医院
意见
医院公章
20年月日
说明：1.既往病史一栏，必须如真实填写，在病名上划“√”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核。2.体检时须携带本人身份证。3.体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。4.由于本人不按规定时间和要求进行检查，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。5.如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。