风湿性心脏瓣膜病合并脑栓塞患者行瓣膜替换术的围手术期处理
心脏瓣膜置换老年患者围术期的处理
心脏瓣膜置换老年患者围术期的处理（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：渠川铮，宋艳艳，缪月琴，张瑞英【摘要】：为观察老年患者心脏瓣膜置换围术期心功能的变化和并发症的发生，选择2006年1月—2008年10月共45例60岁以上行心脏瓣膜置换术的老年病人，观察其围术期间生命体征、血流动力学、多脏器功能变化及并发症的发生情况。
结果，本组生存42例，发生各种并发症19例，死亡3例。
其中发生心力衰竭1例、多脏器功能衰竭（MODS）2例，呼吸功能不全、肾功能不全各1例，肝功能不全3例，消化道出血2例，二次开胸止血3例，心律失常6例。
存活出院者心功能及全身情况均有明显改善，术后近期效果好。
老年患者围术期易发生心、肺、肾、脑等并发症，术后恢复时间较长、病死率较高。
【关键词】瓣膜置换；围术期；老年人随着心脏外科手术技术、心脏保护及围手术期处理的不断提高，心脏瓣膜置换术病死率逐年下降。
人们对生活质量要求的提高，换瓣的年龄逐年上升。
从2006年1月-2008年10月我院为60岁以上患者行人工瓣膜置换术共45例，占同期瓣膜置换术的16.3%。
1 资料与方法本组男26例，女19例，年龄60～71岁，体重47～92kg，心功能Ⅲ～Ⅳ级，重症瓣膜病8例，其中心胸比大于0.70 3例，左室舒末径大于70mm 5例。
风湿性心脏病30例，心脏瓣膜退行性病变15例，合并房颤6例，合并冠心病5例，合并高血压、糖尿病各2例。
病程1～35年，平均25年。
有心力衰竭史26例，心源性恶病质2例。
2 围手术期处理2.1 术前处理术前准备应根据心脏瓣膜病变的性质、心肌损害的程度以及血流动力学的变化特点，给予强心、利尿、扩血管药物治疗。
肝功能异常者可给予保肝治疗，至肝功能正常1周后手术，若长时间保肝治疗肝功能仍未恢复正常，但心力衰竭纠正者可以手术。
胃肠道瘀血引起的营养不良、低蛋白血症或贫血患者，术前给予高营养饮食，静脉滴注血浆、白蛋白或新鲜血。
成人心脏外科手术围术期管理-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-362-成人心脏外科手术围术期管理备注:红色选项或后方标记“［正确答案］”为正确选项（一）冠状动脉旁路移植围术期药物治疗1、2015年美国心脏协会的CABG术后二级预防中建议，所有CABG患者手术前即开始应用阿司匹林每日（）治疗A、20-125mgB、40-226mgC、80-325mg［正确答案］D、60-328mgE、80-380mg2、在急性冠脉综合征患者治疗中，P2Y12受体拮抗剂联用（）可以进一步抑制血小板聚集，改善患者的预后A、阿司匹林［正确答案］B、利福平C、异烟肼D、缬沙坦E、氯毗格雷3、他汀类药物可以降低（）水平，延缓动脉粥样硬化进程，减少心血管事件的发生A、胆固醇［正确答案］B、血压C、血糖D、蛋白质E、维生素4、氨甲环酸不适用于以下哪项出血（）A、急性纤溶系统亢进所致出血B、慢性纤溶系统亢进所致出血C、血友病［正确答案］D、局限性纤溶系统亢进所致出血E、全身性纤溶系统亢进所致出血5、氨基己酸、氨甲环酸和抑肽酶这3种抗纤溶药物可以预防CABG术后出血并发症，但目前仅有（）准许应用于临床A、抑肽酶B、氨基己酸、氨甲环酸［正确答案］C、氨甲环酸和抑肽酶D、氨甲环酸E、氨基己酸、抑肽酶6、P2Y12受体拮抗剂主要是抑制ADP介导的（）聚集A、血小板［正确答案］B、血细胞C、血浆D、血清E、血管内膜7、血小板糖蛋白（）受体拮抗剂抗血小板作用是临床中最强的A、IIb/IIIa［正确答案］B、I Ic/IIIaC、I Ib/IIIdD、I Ie/IIIaE、I Im/IIIa8、目前的CABG指南建议，如果术前没有应用阿司匹林治疗，且无严重手术相关出血并发症，则术后（）内即开始应用阿司匹林A、5小时B、6小时［正确答案］C、7小时D、8小时E、9小时 9、以下哪项不是临床常用的ACEI类药物（）A、卡托普利B、依那普利C、雷米普利D、维纳普利［正确答案］E、贝那普利10、冠状动脉旁路移植术后，如果患者存在阿司匹林不耐受，（）是可以的替代选择，常规剂量为每日75mgA、伊法布雷定B、氯毗格雷［正确答案］C、华法林0、肝素E、谷维素（二）心脏围手术期呼吸道管理1、以下哪项不是肺不张的处理方法（）A、术后肺不张的初始处理方法取决于患者有无大量分泌物B、肺不张之后立刻使用机械通气治疗［正确答案］C、没有大量分泌物使用CPAP通气D、大量分泌物使用物理治疗和吸痰E、可考虑使用支气管镜2、以下哪项不是术后危险因素（）A、麻醉苏醒时间长B、机械通气时间长，呼吸机模式不当C、疼痛痰潴留D、术后没有及早饮食［正确答案］E、引流管阻塞或引流不畅3、以下哪项不是支气管痉挛的表现（）A、呼吸困难B、哮鸣C、胸闷D、大潮气量和呼吸缓慢［正确答案］E、呼气时间延长 4、以下哪项不可以是肺栓塞（PE）的分类依据（）A、存在或不存在血流动力学不稳定B、发病的时间模式（急性、亚急或慢性）C、家族史和以往手术病史［正确答案］D、解剖部位（骑跨性、肺叶、肺段、亚肺段）E、有无症状（症状性或无症状性）5、以下哪项不是肺炎的主要表现（）A、发热、白细胞增多、分泌物增加以及胸片显示肺部浸润B、可能发生低氧血症或需要更强的氧支持C、呼吸窘迫、呼吸困难、呼吸过速D、大潮气量以及低碳酸血症［正确答案］E、通常都有每分钟通气量增加，因感染后患者分解代谢增加6、以下哪项不是心外科术后肺不张的发病机制（）A、肺组织顺应性下降B、局部通气受损C、气道分泌物滞留口、心脏射血功能下降［正确答案］E、妨碍深呼吸与咳嗽的疼痛7、如何采用客观监控策略下进行目标导向液体治疗方案（）以下哪项不正确A、以1〜2ml/kg-h平衡盐溶液作为基础补液B、每搏量变异度（SVV）W60%［正确答案］C、小剂量缩血管药物来对抗麻醉药物引起的血管扩张D、维持心率和收缩压不低于术前20%E、混合静脉血氧饱和度三75%8、以下哪项不是心外科术前危险因素的防治措施（）A、术前患者教育B、少量饮酒［正确答案］C、戒烟D、呼吸训练E、有效咳嗽9、以下哪项不是心外科术后常见的肺部并发症（）A、肺不张B、肺水肿C、肺癌［正确答案］D、肺炎E、支气管炎10、以下哪项不是心外科手术的术中危险因素（）A、麻醉操作B、消化道出血［正确答案］C、体液平衡D、体外循环E、手术操作（三）心外科恶性心律失常——心室颤动1、主动脉瓣狭窄1/2的病人有（）发作，有时也是首先出现的症状A、呕吐8、心绞痛C、头疼D、晕厥［正确答案］£、心悸2、开放主动脉后多数病人心脏可自动复跳，如果心脏持续心室颤动，当心脏温暖后应行电除颤。
围手术期处理【精选文档】
围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
心脏瓣膜置换手术的风险评估与手术后护理
心脏瓣膜置换手术的风险评估与手术后护理心脏瓣膜置换手术是一种常见的治疗心脏瓣膜病变的手术方法。
然而，这种手术具有一定的风险性，需要进行全面的评估，并且在手术后进行专业的护理。
本文将重点介绍心脏瓣膜置换手术的风险评估以及术后的护理措施。
一、心脏瓣膜置换手术的风险评估心脏瓣膜置换手术作为一项重大手术，需要对患者进行全面而准确的风险评估。
以下是常见的评估指标：1. 患者基本情况：包括年龄、性别、体重指数等。
年龄较大、存在其他系统性疾病或合并其他心血管疾病时，手术风险会增加。
2. 临床表现：包括呼吸困难、胸闷、乏力等。
呼吸功能受限或出现明显症状时，手术风险也相应增加。
3. 瓣膜类型和程度：不同类型和程度的瓣膜损害对手术风险有直接影响。
一般来说，瓣膜病变越严重，手术风险越高。
4. 其他合并症：如高血压、冠心病、糖尿病等。
这些合并症可能增加手术的风险，需要在评估中充分考虑。
综合以上指标，医生可以根据患者具体情况评估手术的风险，并与患者和家属共同讨论决定是否进行手术。
二、心脏瓣膜置换术后的护理心脏瓣膜置换手术是一个复杂的过程，其后的护理工作同样至关重要。
以下是针对不同阶段的护理措施：1. 术前准备：在手术前，护士需要确保患者符合手术准入标准，并进行全面的身体检查和相关检验。
同时，还需进行皮肤消毒清洁、静脉通路建立等常规操作。
2. 术中监护：在手术过程中，护士需要密切监测患者的生命体征、血氧饱和度、心电图等参数。
并在术中协助医生进行瓣膜置换手术。
3. 术后护理：手术结束后，患者被转入重症监护室或高级护理单元。
在这个阶段，护士需要密切观察患者的生命体征、呼吸功能、意识状态等，并给予积极的抗感染治疗和液体调节。
4. 康复期护理：当患者恢复稳定后，会被转入普通病房继续观察和康复训练。
更加注重的是心理支持和营养调理。
此时，护士需保持与患者及家属的良好沟通，帮助他们应对可能出现的身体不适和情绪波动。
最后要强调的是，在整个护理过程中，严格遵循无菌操作规范和感染控制措施十分重要。
心脏病人围术期管理的若干问题
心脏病人围术期管理的若干问题北京阜外心血管病医院李立环一、麻醉前准备和麻醉前用药（一）冠心病理想的术前准备及麻醉前用药应使病人入手术室呈嗜睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围漠不关心。
心率慢于70/min，血压较在病房时低5%～10%，无胸痛、胸闷等任何心血管方面的症状。
为达到上述要求，麻醉前用药除投以适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和（或）钙通道阻滞药。
一般情况下，劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主，不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药。
术前心率偏快者（>70/min），应加大β阻滞药的药量。
血压偏高者，可考虑增加钙通道阻滞药的用量。
心绞痛多在凌晨发作的，亦应给以钙通道阻滞药。
心绞痛发作时伴随的循环动力学变化亦应作为术前用药的参考。
心绞痛发作时伴心率增快者，应加大β阻滞药的用量；如血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量。
如病人心功能良好，可投予较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药。
不同的手术模式也应作为术前用药的参考，即在心肺转流（CPB）下完成手术还是不用心肺转流（off-pump）？如在off-pump下手术，为便于术中控制心率，可考虑加大β阻滞药的用量。
一般情况下，冠心病人对上述术前用药有较大的耐受性，尤其是左主干或3支病变、术前无心肌梗死病史者。
该类病人接受较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药非常有利于安全渡过术晨和麻醉诱导前心肌缺血易发期。
但对术前心功能较差者，尤其是高度依赖交感神经张力维持心排血量者，β阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭。
因此，对心脏扩大、合并室壁瘤、左室射血分数（LVEF）低下、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药。
（二）瓣膜性心脏病除单一的主动脉瓣损害者外，需行瓣膜置换的心脏病人术前往往有心房纤颤。
严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率。
在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍>90/min，可谨慎给予小量的β阻滞药（阿替洛尔或美托洛尔 3.125mg-6.25mg）或钙通道阻滞药(维拉怕米或地尔硫卓15mg-30mg)。
2022年-2023年护师类之护士资格证练习题(二)及答案
2022年-2023年护师类之护士资格证练习题(二)及答案单选题（共40题）1、某患者需输入1000ml液体，每分钟滴数为50滴，所用输液器点滴系数为15，估计输完液体所用时间是A.2小时B.3小时C.4小时D.5小时E.6小时【答案】 D2、患儿，5岁，全身水肿，以“肾病综合征”入院。
查体：面部、腹壁及双下肢水肿明显，阴囊壁变薄透亮。
实验室检查：尿蛋白4.0g/天，血浆白蛋白20g/L，胆固醇升高，血脂升高。
A.血栓、栓塞的危险B.生活自理缺陷C.有继发感染可能D.体液过多E.有皮肤完整性受损可能【答案】 D3、“120”接诊了一名车祸致昏迷的患者，脑部CT提示颅内大量出血，需立刻行开颅手术。
患者无亲属陪伴，也无证实其身份和联系人的信息，依据《侵权责任法》的规定，术前正确的做法是（）。
A.通知手术室准备手术B.报告派出所寻找家属C.报告科室负责人获批D.报告医院负责人获批E.报告卫生行政部门负责人获批【答案】 D4、用于协助诊断子宫肌瘤、葡萄胎、卵巢囊肿等疾病最常用的检查方法是A.宫腔镜B.HCG测定C.超声检查D.诊断性刮宫E.宫颈黏液检查【答案】 C5、赵女士，34岁，因劳累后心悸，气急3年，加重伴下肢水肿4天入院，诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全。
患者水肿明显，稍事活动即感乏力，心悸，气急。
该病人心功能为A.心功能一级B.心功能二级C.心功能三级D.心功能四级E.心功能无法判断【答案】 C6、新生儿，女，5日龄。
因全身冰冷，拒奶24小时入院。
体格检查：T 35％，反应差，皮肤暗红色，心音低钝，双小腿皮肤如硬橡皮样，脐带已脱落。
A.指导母乳喂养B.复温C.加强脐部护理D.给氧气吸入E.遵医嘱用抗生素【答案】 B7、ARDS最早出现的症状是A.代谢性酸中毒B.进行性呼吸窘迫C.低氧血症D.咳粉红色泡沫痰E.X线检查可见大片状浸润肺影【答案】 B8、强迫症的临床表现不包括A.强迫思想B.强迫情绪C.强迫意向D.强迫记忆E.强迫行为【答案】 D9、患儿口腔出现白色膜状物，棉签擦去呈红色，婴儿疼痛哭闹。
进一步加强围手术期患者安全管理的相关规定
进一步加强围手术期患者安全管理的相关规定为保障患者手术安全，维护医患双方权益，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，我院已经制定了围手术期管理的若干相关规定（参考《医疗质量管理文件汇编》），为我院围手术期管理的规范起到积极作用。
但是目前有些科室针对围手术期患者，尤其是病情复杂患者的安全问题重视不够，为此特制定本规定，作为对前述若干规定的补充。
一、规范病史记录和体格检查要求对手术患者的现病史、既往史、个人史、家族史要详细全面的记录，尤其是有冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史的患者，病情控制和用药情况要记录清楚，以使患者在围手术期得到及时、有效的处置，防止病情发生变化而增加手术风险。
要求体格检查要细致，必须按系统检查到位，防止漏诊。
二、完善术前相关检查（一）血气、肺功能、超声心动检查1.年龄>60岁，需甲、乙类择期或限期手术治疗;2.有呼吸系统疾病如COPD、肺炎、肺损伤、肺部占位等;3.胸片异常的全麻患者;4.心、肺功能异常者;5.开胸手术;6.其他，医生认为有必要行上述检查的疾病。
具备上述之一者在术前须行肺功能、超声心动检查。
所有急、危重症患者术前必须行血气检查。
（二）糖化血红蛋白（HbAlc）、糖化血清蛋白（GSP）1.既往有糖尿病史者;2.既往无糖尿病史，但入院后发现血糖异常者;3.有心、脑血管疾病者;4.长期应用糖皮质激素治疗者;5.有内分泌疾病如甲状腺疾病者;6.其他，医生认为有必要行上述检查的疾病。
具备上述之一者在术前须行HbAlc、GSP检查。
（三）双下肢血管彩超ESC2008肺栓塞指南中认为多数情况下肺栓塞是深静脉血栓形成发展的结果，并将深静脉血栓形成与肺栓塞作为整体对待。
指南中概括了深静脉血栓形成的危险因素，其中髋或下肢骨折、髋或膝关节置换，普外大手术、严重创伤、脊髓损伤均为高危因素;膝关节镜手术、中心静脉置管等为中危因素。
有证据显示：术后2周静脉血栓栓塞的风险是最高的，且在术后2-3月持续高于正常水平。
2020年护士资格考试练习题及答案解析第七节 心脏瓣膜病病人的护理
2020第七节心脏瓣膜病病人的护理一、A11、慢性风湿性心瓣膜病最常见的瓣膜病变范围为A、单纯二尖瓣B、二尖瓣合并主动脉瓣C、单纯主动脉瓣D、主动脉瓣合并肺动脉瓣E、肺动脉瓣合并三尖瓣2、主动脉瓣狭窄听诊区最突出的体征是A、细迟脉B、主动脉瓣区响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音C、主动脉瓣第二听诊区响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音D、主动脉瓣区舒张早期叹气样杂音E、主动脉瓣第二听诊区舒张早期叹气样杂音3、二尖瓣关闭不全最有意义的体征是A、心尖部舒张期隆隆样杂音B、心尖部收缩期吹风样杂音C、第一心音减弱D、第一心音增强E、心尖部舒张期叹气样杂音4、风湿性心脏病心房颤动病人突然抽搐、偏瘫首先考虑A、心力衰竭加重B、洋地黄中毒C、低钾血症D、脑栓塞E、蛛网膜下腔出血5、慢性风湿性心瓣膜病最常受累的瓣膜是A、二尖瓣B、三尖瓣C、肺动脉瓣D、主动脉瓣E、静脉瓣6、直接引起心脏后负荷加重的瓣膜病为A、主动脉瓣狭窄B、主动脉瓣关闭不全C、二尖瓣狭窄D、二尖瓣关闭不全E、三尖瓣关闭不全7、某风湿性心脏病病人，卧床4个月余，每天需做下肢被动活动和按摩，其目的是A、促进末梢循环，减少回心血量B、防止肢体肌肉萎缩C、防止下肢静脉血栓形成D、防止足部发生压疮E、使病人舒适，促进睡眠8、二尖瓣狭窄患者大咯血的可能原因是A、肺静脉曲张破裂B、急性肺水肿C、肺梗死D、支气管内膜毛细血管破裂E、支气管小动脉破裂9、引起心脏瓣膜损害最常见的原因A、高血压B、贫血C、心肌病D、病毒性心肌炎E、风湿性心肌炎10、主动脉瓣关闭不全X线检查心脏呈A、靴型心B、梨形心C、烧瓶样心D、普大心E、马蹄样心11、不属于周围血管征表现的是A、脉压增大B、大动脉枪击音C、毛细血管搏动征D、水冲脉E、细迟脉12、风湿性心脏二尖瓣狭窄患者并发脑栓塞多发生在A、室性早搏时B、房性扑动时C、阵发性室性心动过速时D、房性颤动时E、Ⅱ度房室传导阻滞时13、听诊时于心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音的心脏瓣膜病是A、二尖瓣狭窄B、二尖瓣关闭不全C、主动脉瓣狭窄D、主动脉瓣关闭不全E、三尖瓣关闭不全14、风心病最根本的治疗方法是A、抗风湿B、抗心衰C、瓣膜置换D、抗感染E、抗心律失常15、风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者并发栓塞时最常见的为A、脑动脉栓塞B、肺静脉栓塞C、肾动脉栓塞D、脾动脉栓塞E、四肢动脉栓塞16、慢性风湿性心脏病患者合并亚急性心内膜炎时下列处理措施错误的是A、抽取血培养后使用抗生素B、选用杀菌剂C、血培养及药物敏感试验结果出来后调整抗生素种类D、疗程至少4～6周E、感染未控制时绝对禁忌手术17、预防风湿性心瓣膜病的根本措施是A、长期服用抗风湿药物B、积极防治链球菌感染C、防止复发，卧床休息D、增加营养，避免过劳E、居室要防寒避湿18、胸部X线检查左房增大，后前位左缘变直，右缘双心房影提示A、心包积液B、二尖瓣狭窄C、二尖瓣关闭不全D、三尖瓣关闭不全E、主动脉瓣狭窄二、A21、患者，男性，52岁，主诉心悸及颈部明显搏动感，查血压142/45mmHg，X线示左心室扩大、主动脉弓突出并有明显搏动，最可能的诊断为A、病毒性心肌炎B、冠状动脉粥样硬化性心脏病C、高血压性心脏病D、风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全E、风湿性心脏病主动脉瓣狭窄2、患者女性，70岁，有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，反复住院治疗，此次住院治疗效果不佳，病情不稳定而死亡。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
国际心血管病杂志 2011 年 1 月第 38 卷第 1 期 Int J C ardiovasc Di s , January 2011 , V ol .38 , N o.1
心脏瓣膜替 换术是治疗风湿 性心脏瓣膜病 伴 脑栓塞患者的有效手段之一 , 在围术期处理上主要 有 2 大特点 :(1)脑部多有程度不同的梗塞灶 , 特别 是脑栓塞发生在 2 个月以内者 , 手术有加重脑损害 的可能 , 需要采取相应 措施避免脑栓 塞的发生 、发 展[ 2] ;(2)患者多伴有左房血栓 , 术前 、术中和术后有 再次并发脑栓塞的危险 , 彻底消除已经形成的血栓 和防止新的血栓形成是预防栓塞及治疗的关键[ 3] 。 1 手术指征
的高危患者目标 IN R 应调至 1 .6 ～ 2 .5[ 13] 。 为了减 少术中出血的风险 , 术前 1 周应停用抗栓塞 、抗血小 板聚集的口服药 物 , 改用低分子肝素 皮下注射(剂 量调 整要 确 保致 INR 在 范 围内), 并于 术 前 1 d 停用[ 6] 。 4 术中注意事项
体外循环对这类患者的影响甚为关键 , 保证脑 部有足够灌注流量与灌注压 , 对脑栓塞后的患者显 得更为重要[ 4 , 14] 。 体外循环 , 首先应当注意保持灌 注压的平稳 , 避免血压和流量的 急剧起落 , 否则可 能因为脑血管的压力变化大 , 造成脑栓塞病灶血管 通透性增加 , 扩大病变范围 , 从而加重病情 , 导致严 重后果 。 灌注压的选择也有一定的讲究 , 过高的灌 注压和极度血液稀释 , 会导致脑 出血或脑水肿 , 过 低的流量和血液稀释不足又有加重脑缺血的可能 , 而且任何可致脑 部并发症的因素如血或 气栓对原 栓塞部位都有叠加作用[ 2] 。 因此 , 常规采用中等度 低温(24 ℃～ 28 ℃), 中等流量灌注(54 ～ 68 .8 m l · kg-1 · min-1 ), 中度血液稀释(红细胞压积为 0 .20 ～ 0 .25 ), 体 外 循环 期 间动 脉 平均 压 保 持在 50 ～ 70mmH g 之间较为合适[ 2 , 4 , 16] 。 对 2 个月以内脑栓 塞者适当减少肝素用量 , 肝素用量可减为 2 mg/ kg , 以防可能并发脑出血 。 另外在建立体外循环时 , 操 作要轻柔 , 快且平稳 , 为避免心房血栓的脱落 , 最好 先暂不插入 左房引 流管 , 应于 血栓 清除 后再 予安 置[ 15] 。术中加强心肌保护 , 心包腔冰屑降 温 , 以减 少心脏能量消耗 , 减轻心肌缺血-再灌注损伤[ 6] 。
术后除了要 按照单纯的风湿 性心脏瓣膜替 换 术的围手术期处理原则进行针对性治疗外 , 还应严 密观察 , 记录其瞳孔 、神志及其他神经系统变化 , 以 早期发现栓塞并发症 。 改善末梢血循环 、末梢循环 改善剂 、降低血小板凝集性 、降低血脂 、促进神经细 胞代谢等治疗措施 均有利于患者恢 复 。 适量甘 露 醇和呼吸机适当过 度通气以降低颅 内压 。 术后 早 期应用激素可以提高机体的应激能力 , 减轻炎性反 应及组织水肿 , 帮助患者顺利度过围术期 。 因多数 患者术后仍存在房颤 , 且有人工瓣膜 异物 、心内 膜 受损等因素 , 可诱发左 房血栓再形成 , 有可能再 次 发生新的脑栓塞 , 影响 患者的预后 , 所以应争取 尽 早抗凝, 这对心脏手术和脑栓塞的治疗均有 益处[ 16-18] 。
在行瓣膜替换手术的操作过程中 , 除了按照正 确的手术术式和严格操作规程来实施外 , 还需要特 别注意恰当的处理左心房血栓 。(1)手术应在升主 动脉阻断且心脏停跳下施行 , 阻断升主动脉前操作 应轻柔 , 尽可 能少搬动心脏 , 左心房引流 管应在血 栓清除后予以安置 , 以防血栓脱落 ;(2)清除血栓前 应用纱布堵塞二尖瓣口 , 以防清除血栓过程中血栓 落至左心室腔 ;(3)左心房血栓清除应彻底 , 注意肺 静脉开口 , 左心耳腔及内口和二尖瓣口附近血栓的 彻底清除 ;(4)对已机化的左心房附壁 血栓应沿血 栓与左心房壁间仔细 剥离 , 力争 剥除彻底 , 暴露出 光滑房壁 , 保持 左心 房内 壁完 整 , 避 免血 栓复 发 。 但对黏连紧密者不必强求剥离 , 以免损伤房壁 ;(5) 血栓清除后 , 应嘱麻醉师膨胀冲出落入肺静脉内栓 子 , 并用大量 生理盐水反复冲洗 , 尽量少 用心内吸 引 , 体外应安装微栓滤过器 ;(6)左心耳内口主张常
风湿性心脏 瓣膜病伴脑栓塞 患者行瓣膜替 换 术的指征 , 同单纯的风心瓣膜病患者行瓣膜替换术 的手术指征是相同的 , 是否有脑栓塞后遗症对手术 指征并没有实质性影响[ 2] 。 在临床工作中 , 风湿性 心脏瓣膜病伴脑栓塞患者大多伴有左心房血栓 , 有 脱落导致体循环再次栓塞的潜在危险性 , 应采取积
【关键词】 风湿性心脏病 ;脑栓塞 ;瓣膜替换术 ;围手术期处理 DOI :10 .3969/ j .i ssn .1673-6583 .2011 .01 .014
风湿性心脏瓣膜病是我国常见的心脏病 , 二尖 瓣狭窄或伴关闭不全 , 因瓣口血流动力学障碍和心 房纤颤 , 易形成左房血栓 , 并发脑栓塞 , 而脑栓塞不 仅危及患者生命 , 而且可能增加心瓣膜替换术的危 险性与并发症[ 1] 。因此合并左心房血栓和脑栓塞的 风湿性心脏瓣膜病患者 , 行瓣膜替换术时的围手术 处理 , 具有一定的特殊性 。
· 48 ·
国际心血管病杂志 2011 年 1 月第 38 卷第 1 期 Int J Cardiovasc Dis , Janu ary 2011 , V ol .38 , N o.1
风湿性心脏瓣膜病合并脑栓塞患者行 瓣膜替换术的围手术期处理
梁 云综述 杨双强审校
【摘要】 心脏瓣膜替换术是治疗风湿性心脏瓣膜疾病的有效手段之一 , 风湿性心脏 瓣膜病合并脑栓塞患者 , 因其既有心脏瓣膜的基础疾病 , 又同时伴有不同程度的脑部梗 塞灶 , 因此在瓣膜替换的围手术期处理方面具有一定特殊性 , 需要采取相应措施来避免 脑栓塞的发生和发展 , 同时彻底消除已经形成的血栓和防止新的血栓形成是预防栓塞及 治疗的关键 。本文针对风心瓣膜病合并脑栓塞患者治疗上的特殊性 , 在手术指征把握 、 手术时机选择 、术前准备 、术中注意事项 、术后处理(包括术后抗凝治疗和康复训练)等方 面进行详细阐述 。
· 49 ·
无神经定位体征 , 说明 脑损伤轻微 , 这类患者手 术 时机的 选择 同 无 脑栓 塞 患 者 , 可 不受 时 间 限制 ; (2)脑栓塞后神志很快 清醒 , 肢体 功能恢复基本 正 常,头颅 C T 检查未见明显的梗塞灶, 伴有游离左 房血栓者 , 可尽早手术 。 此类患者在脑栓塞 1 个月 内手术 , 并不增加并发症的发生率[ 3] ;(3)如脑栓塞 病灶位于运动神经部位 , 肢体运动 能力下降明显 , 神志恢复较迟 , 头颅 C T 示有明显的梗塞灶 , 则宜 在 2 个月后手术 。但如心脏彩超明确左房血栓为游 离血栓 , 估计左房血栓随时可能脱落导致更严重的 脑栓塞 , 也宜尽早手术[ 5] ;(4)CT 示脑部病灶 为陈 旧性 , 左房血栓为新鲜血栓 ;CT 发现脑栓塞灶比较 新鲜(估计 1 周左右), 左房内有游离血栓的这两类 患者有随时再栓塞的危险性 , 虽然体外循环可能加 重脑损害 , 但权衡利弊 , 还是应提早手术[ 4] 。 3 术前准备
术前除了行瓣膜替换术前的常规准备外 , 还需 行以下处理 :(1)卧 床休息 , 尽量少搬 动 , 防止心 源 性栓子再脱落 ;(2)患者如烦躁不安 , 可用镇静类药 物 , 但剂量不宜太大 , 以免影响观察意识水平 ;禁用 抑制呼 吸的 鸦 片类 药物 (盐 酸 吗啡 , 磷酸 可 待 因 等), 在颅内压增高的情况下用这 类药物会导致 呼 吸突然停止 ;(3)保持呼吸道通畅和维持正常心 脏 功能 ;(4)积极抗血 小板聚集 、清除自 由基 、改善 脑 供血 、保护神经细胞和预防感染等治疗 ;(5)脑水肿 者予 20 %甘露醇静滴脱水等治疗 ;(6)鼓励患者多 进食富含蛋白质及 多种维生素的食 物 。 有贫血 或 低蛋白血症者 , 输 鲜血 、血浆 、白蛋白 给以纠正 , 改 善患者的全身状态[ 6] 。
根据手术指征确定了要行手术治疗后 , 对手术 时机的选择也要慎重 , 不仅要根据瓣膜病变程度和 心功能的状况 , 而且要考虑到这些患者均有再次脑 栓塞的危险 , 因此原则上应尽早手术 。 因脑栓塞的 愈合过程大致分水肿 期 、吸收期 和瘢痕期 , 治愈时 间一般需 6 ～ 8 周 , 且以栓塞 2 周内为病变不稳定 期 , 2 个月以后为瘢痕期 。 目前的文献普遍认为 , 在 瘢痕期手术 , 不会因为体外循环而加重原栓塞部位 的脑损伤[ 4] 。 故一般认为脑栓塞病程在 2 个月以上 者应尽早手术 , 这样既可避免出 现二次栓塞 , 也可 减少患者心理负担 , 便于尽快进 行康复治疗 , 缩短 不必要的等待 。
术前为预防心内形成新的血栓 , 防止脑血管内 原有血栓继续增大或避免脑栓塞范围扩大 , 多采用 抗凝治疗 。考 虑心源性栓子的主 要成分是纤维 蛋 白原 , 因此首选抗凝药 物治疗心源性 脑栓塞 , 用 抗 血小板药物阿司匹林 疗效远不及华法 林[ 7 , 8] , 对 华 法林禁忌者推荐使 用阿司匹林 。 随着抗凝时间 延 长 , 血栓溶解率增高 , 栓塞风险明显降低[ 9] 。华法林 的剂量存在较明显的个体差异 , 必须据患者对药物 的反应 即凝 血酶 原时 间国 际标 建议 为 3 mg/ d ;>75 岁的老年 人的患者 , 应从 2 m g 开始 , 每 天一次 口 服[ 10 , 11] 。 抗凝治疗期间应多次复查 IN R 值 , 注意观 察牙龈和皮肤 黏膜的出 血征象 , 将 INR 值控制 在 2 .0 ～ 3 .0 最为合适[ 12] 。 对于 >75 岁的老人和出血
作者单位 :400016 重庆医科大学附属第一医院胸心外科 通信作者 :杨双强 , E-mai l :yysqiang @163 .com