风湿性心脏病X线
风湿性心脏病临床路径及诊疗规范
5.胸部 X 线急性者心影正常或左心房轻度增大，伴肺淤 血甚至肺水肿征。慢性者依据病情严重程度不同可出现左心 房、左心室增大，左心衰竭者可见肺淤血及间质性水肿。晚 期可见右心室增大，二尖瓣钙化者可见钙化阴影。
（3）超声心动图为诊断二尖瓣关闭不全主要方法。脉 冲多普勒超声可于收缩期在左心房内探及高速射流，从而确 诊二尖瓣反流。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄
患者姓名：
性别： 年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–15 天
日期
住院第 1 天
住院第 2–6 天
住院第 7–15 天
□ 病史采集与体格检查
□ 日常查房，完成病程记录 □ 日常查房，完成病程记录
抗“O”、C 反应蛋白、脑利钠
肽等；
□ 胸片、心电图、经胸超声心动
图等
主要 护理 工作
□ 入院宣教 □ 完成心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□无 □有，原因： 1. 2.
□ 完成心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作
风湿性心脏病临床路径及诊疗规范
一、风湿性心脏病二尖瓣狭窄临床路径及诊疗规范 （一）适用对象 第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2009 年）、全国高等医药院校教材《内科 学》（第九版）（人民卫生出版社，2018 年）,《卫生部临 床路径目录》（2016 年版）。 1.临床表现可有呼吸困难、咳嗽、甚至咳粉红色泡沫痰、 咯血、声嘶、少尿、水肿、腹胀、纳差等症状。 2.可并发心律失常（房性心律失常多见）、急性肺水肿、 肺部感染、栓塞和感染性心内膜炎等。 3.心尖区可闻及低调隆隆样舒张中晚期杂音为二尖瓣 关闭不全典型心脏杂音，部份患者可触及舒张期震颤。 4.心电图可有各种心律失常，以房性心律失常多见，如 心房颤动等。重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型 p 波，电轴右偏 和右心室肥厚。 5.胸部 X 线依据病情可出现相应的肺淤血，间质性肺水 肿或肺泡性肺水肿，左心房扩大，右心室扩大，肺动脉段突 出等表现。 6.超声心动图是主要诊断依据，是明确和量化二尖瓣狭
风心病
人工瓣膜置换术
二尖瓣球囊扩张术
二尖瓣置换手术指征
如二尖瓣显著钙化、纤维化；
– 瓣下结构融合； – 或因左房血栓、重度MR；
重度MS（MVA＜1.0 cm2） 重度肺动脉高压（PASP ＞60 mmHg）
二尖瓣置换术
二尖瓣成形环
主动脉瓣置换术
Vedio
机械瓣与生物瓣的区别
机械瓣是一种金属瓣膜，适用于任何年 龄。临床表现症源自：“三联征”–心绞痛：
见于60％的有症状者，运动诱发，休息缓解，或 运动后，或休息，与体力活动不一定有关。
见于90％有症状者，晚期肺淤血引起的首发症状。 常发生于直立、运动中或运动后即刻脑供血不足。
–呼吸困难：
–晕厥：
体征
外周脉搏减弱
主A的喷射音
S1后的收缩期喷射性杂音 S1正常S2减弱或消失 P2逆分裂，S4 老年钙化性AS，杂音在心底部粗糙，放射至心尖， 心尖区最响
临床表现
Physical Sign: SP↑, DP↓, DBP↑ Peripheral vascular sign
Water-hammer pulse (水冲脉) Pistol shot sound (枪击音) De musset signs (点头运动） Duroziez signs (杜氏双重杂音) Capillary pulse (毛细血管搏动) Carotid artery pulse (颈动脉搏动)
病理生理
1、主动脉瓣返流→左室舒张期容量增加→左室先扩 张后肥厚→维持左心射血量→失代偿左心衰 2、脉压差增大 3、LV肥厚→心肌耗氧增加、舒张压低冠脉血流量 ↓→心肌缺血→ LV心肌收缩功能↓
风湿性心瓣膜病
[案例]
病人，女，38岁，因反复发作心悸、气促15年，加重3 周而入院。3周前因呼吸道感染导致心悸、乏力、呼吸困 难明显，休息时亦感气促。查；T38度，P122次/分，R39 次/分，Bp124/80mmHg，心尖部第一心音亢进，可闻及 舒张期隆隆样杂音。ECG检查为快速型心房颤动。
请问：
1、该病人的医疗诊断可能是什么？ 2、还需要做那些检查？
风湿性心瓣膜病
一、定义：又称风湿性心脏病，简称风心病。是指急性风湿性心脏 炎之后遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病。
在风湿性心瓣膜病的基础上，还可有风湿炎症反复发作，称为 风湿活动。
本病多见于20~40岁，女性多于男性，二尖瓣受累最常见，其次 是主动脉瓣。
联合瓣膜病：
风湿性心瓣膜病同时有两个
或两个以上瓣膜损害时，
二、临床表现 （一）症状：失代偿期先出现左心衰竭的表现，疾病进一 步发展可合并右心衰竭。
1、呼吸困难 最早、最常见的。 2、心悸 3、咯血 4、咳嗽 常为干咳。 5、压迫症状 胸痛、吞咽困难、声音嘶哑。
（二）体征： 1、视诊：二尖瓣面容； 2、触诊：心尖部舒张期震颤； 3、叩诊：胸骨左缘第2、3肋间
心浊音界向左扩大； 4、听诊： ①心尖部低调的舒张中晚期
隆隆样杂音； ②心尖部第一心音亢进，
可有开拍音, （表示瓣膜弹性及活动度尚好）；
③肺动脉区第二心音亢进伴分裂； ④可闻及Graham-SteeI杂音；在肺动脉瓣 听诊区可听到舒张期吹风样杂音。 5、可出现右心衰的相应体征。
三辅助检查 1、X线检查：心影呈梨形。 2、 ECG：二尖瓣P波（提示左心房大） 3、M型超声心动图：可确诊，二尖瓣“城垛样”改变。
称为联合瓣膜病，又称多瓣膜病。
风心病
瓣膜的选择
机械瓣的特点是使用时间 长，耐磨损，不用担心瓣 膜本身的衰败老化，但由 于机械瓣对血液的破坏作 用，因此有形成血栓的倾 向，需要术后长期严格服 用华法林抗凝，需要定期 复查抗凝强度调整药量， 以免出现抗凝过度出血或 抗凝不足而导致栓塞。所 以，瓣膜的选择应该充分 考虑患者年龄，有无合并 房颤，经济条件等等综合 因素。
风湿性心脏病的病理生理
临床上二尖瓣狭窄所产生的病理生理分两期： 第一期是慢性肺淤血期，该期病人在休息时 可无明显症状，但在疲劳或情绪激动时，因 心跳加快，可引起呼吸困难；第二期是肺动 脉高压期，肺动脉高压程度和瓣膜狭窄程度 相关，如果肺动脉压力超过60mmHg，病人 在体力活动、心跳加快、妊娠等情况下可出 现肺水肿而加重呼吸困难。
风湿性心脏病的病因
病因主要是由于A组溶血性链球菌感染引起， 属于自身免疫病。多发于冬春季节，寒冷、潮 湿环境下，初发年龄多在青壮年，患者中女多 于男。
风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏病，在成人心血管疾病 中，本病约占40%，多数病人为20至40岁的青壮年，女性稍 多。临床上以单纯二尖瓣病变最为常见，占70%至80%，二 尖瓣合并主动脉瓣病变次之，占20%至30%。 来并以瓣膜病 变为主的心脏病。
风湿性心脏病的治疗方法
中医治疗： 1）心血瘀阻 主要表现：心悸不安，胸闷不舒，心 痛时作，咳嗽甚则咯血，两颧紫红，唇甲青紫， 舌质紫暗或有瘀斑，治疗原则：活血化瘀，理气 通络。 2）气血两虚 主要表现：心悸气短，头晕乏力，面 色无华，睡眠欠佳，舌质淡红，脉细弱。治疗原 则：补血养心，益气安神。 3）心肾阳虚 主要表现：心悸眩晕，胸脘痞满，咳 嗽喘急，甚则不得卧。浮肿尿少，手足不温，舌 质淡紫，脉沉细而数或结代。治疗原则：温阳利 水，左以扶正。
风心病
风心病编辑词条编辑摘要摘要风湿性心脏瓣膜病，简称‘风心病’。
是风湿性心瓣膜炎遗留的慢性瓣膜病，表现为瓣膜狭窄或关闭不全，致心脏负荷增加，往往导致心功能不全，以至心衰等。
本病在我国常见，多见于20—40岁，女多于男，约1/3病人无风湿热史，二尖瓣病最常见，出现率达95%—98%，次为主动脉瓣病，出现率为20%—35%，三尖瓣病为5%，肺动脉瓣病仅约为1%，两个以上瓣膜同时累及者称联合性瓣膜病，约占20%—30%。
风心病的病因为风寒湿邪或风湿热邪，侵入人体，合而为痹，由经络入脏腑，痹阻心脉而为病。
所以主导病因还是由于风湿热引起，但是是属于经络痹阻导致心脉痹阻后引起的全身症状，多数表现为心悸、呼吸困难、咳嗽、咯血、浮肿病因病理风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应的一部分表现，属于自身免疫病。
它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。
病理过程有以下三期：1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反应，瓣膜肿胀、变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。
2) 增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会发生纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。
因为它并不具备正常心肌细胞的功能。
此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。
3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。
感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。
注意事项应注意与感染性心内膜炎，病毒性心肌炎，类风湿性关节炎，Poncet综合征，急性化脓性关节炎，链球菌感染后状态，结缔组织病等鉴别。
编辑本段分类(1) 风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）：病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。
病变初期，受累瓣膜肿胀，瓣膜内出现粘液变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润，病变瓣膜表面，尤以瓣膜闭锁缘上形成单行排列、直径为1mm～2mm的疣状赘生物（verrucous vegetation）。
心脏影像诊断、X线、CT诊断
心脏一、心脏外形的改变：1.二尖瓣型心脏（梨形心）：肺动脉凸出，心尖圆隆上翘，主动脉结缩小或正常，反映右心负荷过大，常见于二尖瓣疾患、房室隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺源性心脏病。
2.主动脉型心脏：肺动脉段凹陷及心尖下移，升主动脉右凸，主动脉结多增宽，心室段延长，反映左心负荷过大，常见于主动脉瓣疾患、高血压、冠心病或心肌病。
3.普大型心脏：心脏均匀地向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结正常，常见于心包、心肌损害或以右心房增大较著的患者。
4、靴形心脏：心底增宽，肺动脉段平直或凹陷，心尖圆隆上翘，右心室增大，常见于法洛四联症等先心病。
二、心脏房室增大1.左室增大：后前位，左心室段延长，心尖下移；左心室段向左膨隆，相反搏动点上移；心腰凹陷。
左前斜位，左心缘向后凸出，左前斜位转到60°时左室仍与脊柱重叠，室间沟前移。
2.右室增大：后前位，心尖圆隆、上翘；肺动脉段饱满、凸出。
右前斜位，右室前缘呈弧形、前凸，心前间隙缩小和下部闭塞，肺动脉圆锥隆起；左前斜位，右室膈段增长，室间沟后上移。
3.左房增大：后前位，右心缘的双重密度影或双重边界或双心房影或双弧影。
右前斜位，服钡食管左房段压迹明显，向后移位；左前斜位，增大左房使左主支气管上移、变窄，左侧位服钡，可见增大的左房，使食管局限后移。
4.右房增大：前后位，右心房段向后上膨凸，右心房比心高>0.5。
左前斜位，心缘右房段延长凸出。
三、肺血流异常1.肺充血（肺血增多）：主要见于左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。
X线变现为：肺动脉段膨隆，肺门影增大，右下肺动脉干增粗超出15mm，周围肺血管纹理也呈比例的增粗、增多。
扩张血管边缘较清楚。
肺动脉段与两侧肺门血管搏动增强，透视下称“肺门舞蹈”。
2.肺缺血（肺血减少）：右心室流出道受阻，造成肺循环血流量减少。
典型X线变现：肺血管纹理纤细，肺门影变小，肺动脉段平直或凹陷，当肺动脉狭窄时，由于瓣后血涡流，导致肺动脉段直立性凸出。
临床风湿性心脏病临床表现、病理及影像表现
临床风湿性心脏病临床表现、病理及影像表现风湿性心脏病包括急性风湿性心肌炎及慢性风湿性瓣膜病。
前者是风湿热累及心肌。
包括心包、心肌、心内膜，以心肌受累较重，影像学改变无特异性。
后者是风湿性瓣膜炎的后遗损害。
可以发生于任何瓣膜，二尖瓣损害最常见，其次为主动脉瓣。
随着生活水平的改善此病的发病率有下降趋势。
临床与病理慢性风湿性心脏病的基本病理改变为：瓣叶不同程度增厚、卷曲，可伴钙化，瓣叶交界粘连开放受阻，造成瓣口狭窄，瓣口变形，乳头肌和肌索缩短、粘连，使瓣膜关闭不全。
本病的血流动力学改变因受累瓣膜不同和受累部位不同而异。
多发生2-10岁，女性略多，瓣膜损害较轻或心功能代偿期，临床虽有相应的体征，可无明显症状，或仅活动后心慌。
失代偿时症状加重。
二尖瓣狭窄时，表现为劳力性呼吸困难、咯血等，心尖痛；隆隆样舒张期杂音。
二尖瓣关闭不全时，表现为心闷、气短、左心衰竭症状，心尖部叶叩及收缩期来民主动脉瓣损害时患者可有心绞痛、头晕、是散等。
如是上动脉瓣决损，胸骨左缘第2肋间时闻及粗糙的收缩期杂音，并向颈部传一号，如为主动脉瓣关闭不全，胸骨人缘，肋间可1闻及哈气样杂音，脉压差增大伴周围血管征。
影像表现1、X线表现（1）二尖瓣狭窄时，心影呈三尖瓣形，肺动脉段突出，左房及右室增大，伴有三尖瓣关闭不全时左房亦有增大。
肺瘀血时表现间质性肺水肿，肺静脉升高，同时有肺动脉压升高表现。
有时二尖瓣区及左房蚓人出现钙化，肺野出现1-2mm大小颗粒状密度增高影，为含铁血黄素沉着的表现。
二尖瓣关闭不全所致的返流，左房可轻度增大，肺静脉高压表现；中度以上返流时左房、室明而增大。
出现肺瘀血、肺静脉高压表现，左房、室搏动增强。
（2）主动脉瓣狭窄时，心影正常或主动脉型，左室不同程度增大，左房增大但较左室增大轻，多数患者升主动脉中段局限性扩张，上动脉瓣区可见钙化。
升主动脉及左室搏动有不同程度增强；伴有不同程度肺静脉高压表现。
（3）主动脉瓣关闭不全，多数心影呈主动脉型，左房为中度以上增大，左室增大，升主动脉、主动脉弓普遍扩张；左中、主动脉搏动增强。
X线报告模板
胸部1心肺未见病变征：两肺纹理清晰，肺内未见实质病变影。
两肺门不大，未见结节和肿块影。
心影大小形态未见异常。
两膈光滑，两肋膈角锐利。
1主动脉硬化：两肺纹理清晰，肺内未见实质病变影。
两肺门不大，未见结节和肿块影。
心影不大，主动脉迂曲增宽，弓部可见钙化影。
两膈光滑，两肋膈角锐利。
2、纤维灶：两侧肺气肿征，肺纹理增多、紊乱，两上肺见斑点、索条状致密影，边界清。
两肺未见明确结节、团块影。
两肺门不大，未见结节和肿块影。
心影不大，主动脉增宽、扭曲，弓部见钙化影。
两膈光滑，两肋膈角锐利。
诊断：肺气肿。
两上肺纤维灶。
主动脉硬化。
3、肺Ca （左肺门）：左肺小细胞癌"复查：无旧片比较两肺纹理清晰，左肺门区见一结节影，与肺门血管分界不清，大小约 1.6 3cm，边缘较光滑，未见明显毛刺影，可见浅分叶，余肺内未见活动性实质病变影。
右肺门不大，纵隔影未见明显增宽。
心影不大。
两膈光滑，两肋膈角锐利。
4、肺Ca （左肺门，膨胀不全）：左下肺野呈大片状致密影，边界尚清楚。
左肺门影增大、模糊，侧位可疑肺门肿块影，密度较低，气管、纵隔向左侧移位，相应肋间隙未见明显狭窄。
心影不大，主动脉迂曲增宽，弓部见钙化影。
左膈上抬，膈下见积气结肠影。
右膈光滑，右肋膈角锐利。
诊断：左肺门区团块影，肺癌并左肺膨胀不全可能性大，建议CT检查。
主动脉硬化。
4、肺Ca （早期，周围型）两肺纹理增多，左上肺第二前肋重叠处片状影，约 1.9x1.6cm，病灶呈毛玻璃状改变，边缘欠清，侧位片病灶位于上叶前段，余肺内未见实质病变。
两肺门不大。
心影不大，主动脉迂曲增宽，主动脉结上见弧形钙化影。
左膈低平，右膈光滑，右肋膈角锐利。
诊断：左上肺片状影，性质待定，建议CT排除肺内占位。
主动脉硬化。
5、转移瘤：两肺纹理增多、紊乱，呈网状改变，两肺内多发结节影，较大一处直径约1cm,边缘模糊。
两肺门模糊不清，主动脉增宽、扭曲。
右膈光滑，稍低右肋膈角锐利，左膈、左肋膈角显示不清。
医学影像学：心脏病影像诊断【151页】
心缘搏动减弱或消失，而主动脉搏动则表 现正常
肺纹理减少或不显 合并心衰、有肺瘀血表现
缩窄性心包炎X线表现
心影大小正常或轻度增大 心包增厚粘连使心缘变直，各弧形分界不清 心脏博动明显减弱或消失 心包钙化是缩窄性心包炎的特征性表现 静脉压升高，致上腔静脉扩张 左心房压力增可出同肺淤血 胸膜肥厚、粘连
左室扩号异常，急性期高信号，陈旧期低 信号
室壁运动消失或成反向运动，收缩期室壁 增厚率消失
室壁瘤附壁血栓形成时， 在T1WI上呈中等 信号与心骨相似，T2WI信号强度高于心肌
比较影像学
X线平片无诊断价值 可疑者可作EBCT、MSCT三维重建了解冠
心衰可出现左心房右心室增大 梗死后综合症 心包积液、胸腔积液、肺下
叶渗出
心肌梗死X线表现
左心衰竭时，肺循环可出现静脉压力升高 征象
心肌梗死后并发症 形成室壁瘤左心室局限 性膨突，区域性博动减弱或消失，少数可 出现反向博动或不规则博动
心血管造影表现
经皮穿刺股动脉,插管 常同时进行冠状动脉和左心室
显示左心腔的形态、大小、运 动改变包括区域性的运动功能 异常，计算左心室的射血分 数，观察有无梗死后并发症及 判断瓣膜功能
基本治疗方法
急性发作6小时发内，立即溶栓 超过6小时，球囊扩张 扩张不稳定，放置支架 管腔完全闭塞，外科搭桥
搭桥手术
平扫 CT表现
造影 多行DSA检查
冠状动脉造影
显示冠状动脉的分支类型、管 腔和管壁病变、痉挛以及侧支 循环情况
CHD造影表现
管腔不规则,半圆形“充盈缺损 不同程度偏心性狭窄及完全阻塞 动脉粥样硬化斑块溃疡、龛影形成 冠状动脉痉挛，冠脉夹层 冠脉瘤样扩张、动脉瘤形成 冠脉阻塞再通，侧枝循环形成
风湿性心瓣膜病
左房粘液瘤
“功能性”二尖瓣狭窄
六、并发症
心房颤动
急性肺水肿 血栓栓塞
右心衰竭
肺部感染
感染性心内膜炎
七、治疗：
（一）内科治疗：
1、预防风湿热复发
2、防止上呼吸道感染和感染性心内膜炎
3、减轻心脏负荷，防止心功能 不全。 4、心功能不全处理（强心、利尿等） 5、抗凝治疗
3、减轻心脏负荷，防止功能 不全。
4、处理心功能不全（强心、利尿等、
禁用小动脉扩张剂，b受体阻滞剂 ）
5、心律失常：房颤时及时转变为窦性心律 6、手术治疗：人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄 的主要方法；球囊导管主动脉成形术
外科手术的适应症：
反复晕厥或心绞痛
有左心衰史 虽无症状，但左室明显肥大，跨瓣压差
泛，前倾或摒气时清楚 Austin－Flint杂音：相对性二狭（返流撞击二尖 瓣前叶或前向血流通过即将关闭的三尖瓣口）
周围血管征
脉压差增大：严重主闭，间接测压舒张压可为 零，直接测压法舒张压不小于30mmHg
水冲脉
枪击音
毛细血管搏动征
Duroziez双重杂音
点头征
辅助检查
风湿性心瓣膜病
商丘医学高等专科学校 内科教研室
心脏解剖
风湿性心脏病是风湿热遗留下来的瓣膜 损害，致使瓣膜狭窄或关闭不全，产生血流 动力学改变，最后心功能减退而出现心功能 不全。临床上以二尖瓣、主动脉瓣的病变为 多见。在各种心脏病中，风心病在我国仍占 重要的地位。多见于青壮年，女性多于男性。
二尖瓣狭窄
一、病理：
（一）分型 1、隔膜型 瓣膜交界处粘连，瓣叶活动轻度 受限。 2、漏斗型 瓣叶极度增厚，纤维化，瓣膜活 动消失。 （二）分度 1、轻度 瓣口直径在１.5~2.0cm以上 ２、中度 瓣口直径在1.0~1.5cm之间 ３、重度 瓣口直径在1.0cm以下
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2．二尖瓣关闭不全
• • • 二尖瓣关闭不全 二尖瓣病变中，约有一半是二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全 （mitral insufficiency），而单纯二尖瓣关闭不全少见。 二尖瓣关闭不全，左心室收缩时，部分血液反流至左心房，使左心房血量增加而 扩张。如左心房代偿功能不足，则肺瘀血即很显著。左心房因为接受由肺循环回流的 血液和由左心室反流的血液，负担加重而肥厚，严重时可发生左心衰竭。 X片表现右前斜位：右心室增大，肺动脉段突出（↑），心前间隙变窄（↑），左心房 轻度增大；B.后前位：心增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺动脉段突出，左心耳增 大，出现第三弓（↓），有肺瘀血表现；C.左前斜位：右心室增大，左心房增大不明显； 左心室不增大。 轻度二尖瓣关闭不全患者可无症状，中度以上乏力和心悸，劳动时有呼吸困难， 也可有咯血等。听诊心尖区有收缩期吹风样杂音，且可传导至腋中线。 X线表现二尖瓣回流较轻，心代偿功能良好时，心大小和形状无明显改变，仅见 左心房和左心室轻度增大，当二尖瓣回流在中度以上，心肌代偿功能较差时，则左心 房明显增大，在心室也增大，透视下可见左心室收缩时因瓣膜关闭不全而左心房有强 烈的搏动。肺有瘀血，右心室亦可增大。主动脉球正常或略小。 左心室造影可见造影剂逆流入左心房。根据造影剂进入左心房的多少和左心房腔 的大小可以估计关闭不全的程度。
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风湿性心脏病二尖瓣狭窄
• 见图1（彩超确诊风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心脏 增大） • 右前斜位：右心室增大，肺动脉段突出（↑），心 前间隙变窄（↑），左心房轻度增大；后前位：心 增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺动脉段突出， 左心耳增大，出现第三弓（↓），有肺瘀血表现； 左前斜位：右心室增大，左心房增大不明显；左 心室不增大。 • 轻度二尖瓣关闭不全患者可无症状，中度以 上乏力和心悸，劳动时有呼吸困难，也可有咯血 等。听诊心尖区有收缩期吹风样杂音，且可传导 至腋中线。
风湿性心脏病的临床表现
• 主要症状为气急、咯血和咳嗽。多在体力活动后出现或加 重。在重体力活动、情绪激动或呼吸道感染等情况下可诱 发阵发性呼吸困难、端坐呼吸和肺水肿等症状。体征：病 人可呈现面颊部潮红的二尖瓣面容、唇、指可有轻度周围 性紫绀。若有心房纤颤则心跳快慢不一，强弱不等，心跳 和脉搏不一致。有右心衰竭者出现颈静脉怒张、肝肿大和 下肢水肿等征象，心尖区可扪到舒张期细震颤，并可听到 舒张期隆隆性杂音，心尖区第一音亢进，胸骨左缘第3、4 肋间隙可听到开放拍击音，是由于血液流经二尖瓣口时大 瓣受到左心房的压力而骤然突向心室面所产生的尖锐短促 的声音 。
风湿性心脏病病因
• 风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反 映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心 脏瓣膜部位。病理过程有以下三期： 1)炎症渗出期：由于 链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀， 变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。 2) 增殖期： 由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良 ， 瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会 成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。 此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。3) 瘢痕形成期：由于 胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜 功能。感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也 是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。临床上 常见的心脏瓣膜病变有:1：二尖瓣狭窄或关闭不全 2： 主 动脉狭窄或关闭不全 3：三尖瓣狭窄或关闭不全 4：联合 瓣膜病变(多个瓣膜受损)等
1．二尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄
• • 二尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄（mitral stenosis）的主要病理改变为瓣环瘢痕收缩，瓣叶 增厚融合，瓣膜表面粗糙硬化，有小赘生物以及腱索缩短和粘连。二尖瓣狭窄时，左 心房的血液进入左心室发生障碍，左心房内压力升高，左心房扩张和肥厚，并出现肺 瘀血现象。长期的二尖瓣狭窄，使左心室内血流量减少，左心室及主动脉均可萎缩。 临床上轻度二尖瓣狭窄，症状不明显或主要为劳累后心悸。重度狭窄则可出现咯 血、端坐呼吸、肝大、下肢水肿等。主要体征为心尖区舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣 区第二音亢进。心电图有二尖瓣P波，常有心房颤动。超声心动图可显示二尖瓣前叶 曲线在舒张期喷射下降速度减慢，二尖瓣前后叶的同向运动，左心房和右心室扩张， 左心室不扩张但后壁运动幅度减低等表现，对诊断二尖瓣狭窄有重要的参考价值。 单纯二尖瓣狭窄X线表现为：①心脏增大，左心房和右心房增大，左心耳常明显 增大；②主动脉球缩小，主要原因是左心室血液排出量减少，主动脉发育障碍或心和 大血管向左旋转时，主动脉弓折叠；③左心室缩小，心尖位置上移，心左缘下段较平 直；④二尖瓣瓣膜钙化，系直接征象；⑤肺瘀血和间质性水肿。上肺静脉扩张，下肺 静脉变细。有时还可见肺野内出现直径1～2mm大小的颗粒状影，为含铁血黄素沉着。 二尖瓣狭窄只有在诊断困难，要考虑手术或介入治疗，需明确病变程度时，才进 行造影检查。以左心房造影为宜。造影可见左心房腔扩大，心室舒张期二尖瓣呈圆顶 状凸出，左心室腔呈部分充盈。造影剂通过狭窄的二尖瓣口呈窄带状影。
风湿性心脏病X线表现与诊断
风湿性心脏病（rheumatic heart disease）可分为急性或亚急 性风湿性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。前者是风湿热的 主要组成部分。X线检查对其病原诊断帮助不大，后者则是风 湿性瓣膜炎的后遗损害，为常见心脏病之一。多发生于20～ 40岁，女性略多。各个瓣膜均可损害，但以二尖瓣为常见，其 次为主动脉瓣及三尖瓣，而肺动脉瓣少见。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不 全
• 二尖瓣关闭不全并狭窄 心增大呈二尖瓣型，右心室增大，肺动脉 段突出，左心耳增大，有肺瘀血 • 见图2
风湿性心脏病的治疗
• 瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时 存在狭窄与关闭不全，到出现明显临床症 状时都需要手术治疗。对病变瓣膜进行修 复或者置换。这类手术开始于二十世纪五 六十年代，技术上非常成熟，疗效显著。
风湿性心脏病的预防保健
• 首先应着重预防风湿热的发生，使心脏瓣 膜病根本无发病的基础。一旦瓣膜损害已 经形成，仍应积极控制和预防风湿活动， 控制症状，改善心功能，以免病变加。 1．防治链球菌感染。要注意居住卫生，对 猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和 淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻 底治疗，以避免风湿热的发作。风湿热的 反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。