王立华危重病人护理安全与纠纷防范Microsoft Office PowerPoint 2007 幻灯片

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肺部听诊的注意事项
听诊的意义是什么？ 假如我们发现病人急性的引入性肺不张，通过一 听诊你发现他肺部没有呼吸音了，那我们尽快 通过护理措施使肺部复张。第二，就是说慢性 阻塞性肺疾病急性发作的时候，发生气胸了， 我们可以通过听诊来发现发生了气胸，避免不 知道有气胸而继续拍背。可能刚开始病人的气 胸就是压缩10%，通过你不停的拍背，可能病 人气胸最后达到了压缩50%，导致病人出不了 气，最后甚至导致病人死亡。
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头部的护理

我们要每天用轴式护理线的思维进行一个 全面的一个护理，就是把人当做一个整体、 一个轴，从头到脚一个全面护理。
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头部的护理




头部的护理主要是头发护理，病情许可的 时候我们每周洗头一次。 头部的体位，有的时候头部有脑水肿或者 外伤的时候要给予头部高30度。 面部清洁每天两次。对于一些病症病人眼 睛不能闭合的要涂一些眼药进行保护。 鼻子我们要看鼻子是否有氧管、胃管、无 创的呼吸机面罩，要给予相应的专科护理。
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静脉管路方面。

静脉通路第二个方面我们要注意电解质、 酸碱平衡的评估。发现有危机值，假如钾 已经6点多了，他没尿了，你还继续给病人 喝前几个小时开的补钾，那就是错误的， 我们要立即起用危机值报告制度。
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臀部

臀部我们一定要预防压疮的发生。作为临 床的责任护士你一定要有一些压疮的预防 知识，要了解压疮预防的新进展，压疮预 防一定要有效，真正做到2个小时翻身一次， 就是评分时机你要掌握住。假如病人入院 的时候危重病人要评估一次，48小时之后 要评估一次，对于长期病重这种状态下4周 之内7天评估一次，之后每个月评估一次
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静脉管路方面。

第一要保持管道通畅。管道通畅方面就是说，就是跟大家说一 下，也是我身边发生的一个真实的案例。当时这个是医院妇产 科的一个职工，他的儿媳妇就住院，住到本院自己的CCU里面， 因为心脏的功能。当时有一天就病情发生了变化，有一个护士， 当时她自称是主管护士，抢救的时候就发现这个病人的静脉管 道有点渗血，稍微有一点外渗、有点肿。这个护士就匆忙的把 针拔掉了赶快打另外一个手，结果换了两三个护士，针还是没 打上，因为抢救急着用药，药是用不上，最后病人死亡。死亡 这个家属，我们本院职工就没有生气，就把CCU的护理人员告 上了法庭。所以说以后就是说我们在抢救的时候，把新的管道 打上之后我们再拔旧的管道，因为旧的管道就是稍微有一点外 渗它这个药的作用也可以经过这个皮下可以吸收，最起码我们 保证了一个管道的通畅，避免影响抢救用药困难。这个大家一 定引起高度的重视。
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拍背的时间

1 — 3分钟，1 — 3分钟假如说你没戴表或 者是没注意看表，那我教大家一个方法。 我个人的拍背我是这样，一秒钟、一秒钟 的去拍，是一下、两下、三下，拍最少120 下，达到这个拍背的时间，每个肺叶保证 1 — 3分钟。
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胸部的护理





我们要做好预防坠积性肺炎的发生，教会病人 有效咳嗽及咳痰的方法。 第一、 2个小时鼓励病人做7 — 8个深呼吸， 做有效咳嗽。 第二、体位方法，危重病人一般要求的体位是 30 — 45度，有利于病人的呼吸和预防误吸的 发生。 第三、要保持呼吸道通常，教会病人有效咳嗽 咳痰，必要时给予吸痰。 第四、护士你要会肺部听诊，只要正确的听诊 你才有可能彻底的清除肺部的分泌物。
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第五点就是吸痰和鼻饲的安全管理。

就是说你在操作的时候要把所有的风险都评估 到，如我们在行鼻饲的时候我们要常规，在鼻 饲之前抽一下胃内有没有潴留、潴留量多少， 潴留物的颜色有没有出血，假如有这一系列的 存在是否要进食等等。然后我们鼻饲的时间是 否在一个小时之后，一个小时之后我们就可以 吸痰，因为吸痰，假如一个小时之内吸痰，通 过病人的不停的一个痛苦的一个挣扎可能导致 这个肺部的那个胃液返流引起窒息。所以说就 是说假如病人鼻饲一个小时之后我们可以行深 部吸痰，假如鼻饲在一个小时之内我们尽量浅 部吸痰，防治误吸的发生。
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上肢还有第二点
我们要观察有没有瘀血，肉眼及时的评估患者凝 血功能。像我们科有个病人凝血功能是很差的。 持续心电监护，有的护士就是说把心电监护的 袖带就是绑在手上是不松开的，当然病人假如 不冲击状态下他可能也没有压迫作用。但是加 入病人血压很平稳的话，我还是建议大家每小 时在手上绑一次。当时这个病人是这样子的， 测血压之后马上很明显看到病人上肢出现了很 大一块瘀青，但他可能又存在潜在的护理纠纷 风险，所以建议大家每个小时去绑一次，避免 这个长期的一个受压。第三病程长，病情许可 我们要做上肢的功能锻炼。
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③胸部我们要评估呼吸音、深静脉、伤口 引流管。腹部我们要会听肠鸣音来评估、 观察伤口，还有引流管。 ④会阴，我们要看有没有留臵导尿管、会 阴部的卫生、是否损伤、有无压疮、是否 有便失禁。手部我们要评估温度、灌流、 伤口、水肿、静脉管道等。脚也要评估温 度、灌流、水肿、是否有导管，是否有血 栓。背部我们要看一下是否有伤口压疮。
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找图？

前胸一般我们听诊一般是对症的五个点， 背部我们听诊一般是对症的九个点，这个 图给大家，大家以后可以照着这个图多去 练习、多做一下听诊，学习一下
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肺部听诊的注意事项
首先那个听诊时机？那么时候需要你去听 诊？ 像吸痰的前、中、后。 临床护理中你发现病人的胸廓不对称的时候， 患者血氧进行性下降的时候，呼吸困难突 然加重不能平卧的时候，还有病人留臵胸 间闭式引流管水柱不波动的时候等等。
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拍背

拍背是我们护理最基本的一个基础的一个 操作。你要知道肺的下界在什么地方，你 别腰跟臀部一起拍，那就不叫拍背了那叫 拍腰了，我们拍背的下界你要知道，前胸， 肺的下界-第六肋间，腋下的肺的下界-第八 肋间，背部的肩胛下的肺的下界-第十。我 们可以记六、八、十，这个肺的下界去拍 背。
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上肢的护理

上肢的护理我们要观察皮肤的温度、灌流 情况，发现肢体一个冰凉、紫绀，要及时 报告医生，并查找原因，然后给予相应的 保暖措施。假如病人需要使用热水袋要加 强巡视，让家属签知情同意书，预防烫伤。 上肢水肿的时候我们给予抬高，高于心脏 15 — 20cm，或者20 — 30度。
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首先我们从评估开始，包括四个方 面
人： 病人、家 属 物
环境
病情
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整体全面的评估


评估：一个整体全面的评估，从头到脚的 一个评估。 ①头部我们要评估病人的神志、瞳孔的大 小、对光反射是否灵敏、五官的一个清洁 的卫生、病人是否烦燥、配合治疗护理。 ②颈部我们要看一下病人脖子是否肿胀、 瘀青，气管是否移位，颈部的导管是否固 定、有渗血、感染等。
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肺部听诊的注意事项

还有就是我们通过听诊可以发现急性肺水肿。 在发现急性肺水肿之内，我们会在第一时间里 给予病人正确的一个护理体位，端坐位、高坐 位、吸氧浓度提高、吸氧水加入一定浓度的 20 — 30酒精，然后减轻病人的痛苦。在病人 留臵胸腔引流管期间，我们通过听诊我们可以 判断引流管是否有效通畅状态？假如病人水柱 不波动了，你说病人气胸复张，这时候可能是 管道堵了，通过你错误的一个病情观察你就告 知病人一个错误的健康宣教，最后有可能引发 一个护理投诉。
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拍背的范围、力度

范围，病人假如是左侧卧位你 拍背，右侧位你拍左背，因为 大家知道拍背的目的是促进肺 部的分泌物利用重力的关系把 分泌物引流至大气道，所以说 你拍背的那个范围要正确。
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拍背的范围、力度

力度，拍背的时候病人的皮肤微微发红是 最好。手法---空心的去拍。以前一个老护 士长这样讲，我在护士站我就听到病房拍 背的声音，说明拍的很好、很有效果。手 法，就是说你手法假如说不正确，那你就 打病人。很多有时候实习同学拍背不正确， 病人就在喊 “ 哇！你干嘛要打我。 ” 开始大 骂起来。所以说大家要知道手法正确很重 要，空心的去拍，不要增加病人的痛苦。
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给几点建议：

我们要第一是责任护士一定要亲自去参与 病人的护理。 像实习同学她是绝对不可能 是单独去操作的。所以我们做任何一个操 作，床边的一个带教要做到放手不放眼。 还有年轻的护士，就是说你在临床工作之 中，你不要指使比自己小的护士去进行一 个操作，因为你的判断能力可能有的时候 是失误的，工作经验比较少
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头部的护理

鼻方面---使用无创呼吸机的时候我们要预 防压疮的发生，因为临床使用无创面罩的 时候发生那个面部鼻子压疮的也发生了几 例，所以说我们平时要用安普贴保护一下， 因为危重病人他有时候会有低蛋白，因为 他的营养得不到一个保证，皮肤也很容易 压疮的，所以要用安普贴保护。