医院临时采购抗菌药物调查表
抗菌药物购用专项监督检查表
检查时间： 职能部门： 检查人：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
检查内容 有无抗菌药物采购、临购相关制度和程序 抗菌药物采购目录（包括品种、剂型、规格） 有无向市卫计局备案 目录外抗菌药物临时采购管理是否符合规定 同一通用名临购≤5例次/年 抗菌药物品种数是否符合规定要求（三级综合 医院≤50种） 同一通用名称抗菌药物注射剂型≤2种 同一通用名称抗菌药物口服剂型≤2种 头霉素类抗菌药物品规数≤2个 第三代及第四代头孢菌素（含复方制剂）类抗 菌药物品规 口服剂型≤5个，注射剂型≤8个 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型品规≤3个 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规≤4个 氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规≤5个 深部抗真菌类药物品种≤5个 有无违规采购
手术病人抗菌药物使用情况调查表(月报表)
说 明
1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；3．如使用抗真菌药物，请填表6-2；4.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做3、7月份的报表。
填表人________________
术中给药情况：1.追加；2.未追加
7
用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）
（治疗在上划预防在△上划）
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
总用量
起止时间（月日时分）
△
mm/dd hh/mm
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
累计使用抗菌药种天
8
费用（元）
住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：
手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）
医院抽样时间：20年月日至20年月日手术病人出院人数：
病人所属科室：病历号：序号：
1
基本情况
性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日
2
诊 断
入院
1、2、3、
4、5、6、
出院
1、2、3、
4、5、6、
3
过 敏 史
无 有（抗菌药品通用名：）
4
实验室检查
用药前
体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）： （MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）： （MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/DD）肌酐清除率（GFR）:（MM/DD）降钙素原（PCT）:（MM/DD）脑脊液生化：糖CL
医院抗菌药物购用专项检查表
抗菌药物购用专项检查表
检查
项目
指标要求
检查方法
检查结果
备注（本院情况）
购用管理
（一）本院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）及时向卫生行政部门备案
现场检查备案表（结合卫生行政部门提供的数据）
本院抗菌药物品种数48种，品规数79个
（二）严格按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名，从省药品集中采购中标目录中(非公立医院除外)购进抗菌药物。
征求临床科室意见
分析、改进、总结：
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型1各品规
（七）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射型各不得超过4个品规。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
氟喹诺酮类口服剂型2个品规，注射剂型3个品规。
（八）深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种（一品两规）。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
深部抗真菌类抗菌药物3各品规。
抗菌药物供应是否保证临床科室使用
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
（三）按照向卫生行政部门备案的采购目录购用抗菌药物；购进抗菌药物品种严格按照本院上报的备案目录执行，特殊感染需使用采购目录以外的抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。无违规购用。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
（四）同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
（五）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
三、四代头孢菌素口服剂型1个品规，注射剂型7各品规。
（六） 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规。
抗菌药物临时采购程序及管理规定
抗菌药物临时采购程序及管理规定
一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。
由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。
药剂科主任经核实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组审议。
抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。
情况异常紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后再补办手续。
（见附表）
二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。
申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请人的临时药物采购申请。
三、对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购。
四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。
否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数。
五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。
六、抗菌药物临时采购程序:科室提交申请→药剂科审核→抗菌药物管理工作组审议→药剂科购买。
附表:
备注:临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。
如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
药剂科要加强资料的收集存档工作。
医疗机构月抗菌药物调查表
附件成华区医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医院名称: 开放床位数： 50 张统计时间范围：2017年 07 月（上月1-30日）填表日期：20170705 填表人：填表人联系电话：使用金额排名前10位的抗菌药物品种（按销售金额计，万元）使用量排名前10位的抗菌药物品种（按通用名和累计DDD数统计）填报说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊抗菌药物处方比例(%)=门诊使用抗菌药物处方数/同期门诊处方总数×100%4.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%5.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%6.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。
某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD值7.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。
8.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。
9.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。
②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数10.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。
②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数11.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）=Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物总例数/同期Ⅰ类切口手术总例数×100%12.经血管途径介入诊断手术抗菌药物预防使用率（%）=经血管途径介入诊断手术预防用抗菌药物总例数/同期经血管途径介入诊断手术总例数×100%13.介入诊疗抗菌药物预防使用率（%）=介入诊疗预防用抗菌药物总例数/同期介入诊疗总例数×100%14.外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（%）=外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的手术例数/同期使用抗菌药物的外科手术总例数×100%15.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（%）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的手术例数/同期使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术总例数×100%16.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数（天）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总用药天数/同期Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总例数17.接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（%）＝住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验样本送检例数/同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数×100%18.接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝住院患者接受限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检例数/同期接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者总例数×100%19.接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检例数/同期接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者总例数×100%。
抗菌药物临时采购制度和程序
抗菌药物临时采购制度和程序一、临时采购的抗菌药物是指尚未列入我院抗菌药物目录（市卫生局备案的35 个品种）的抗菌药物，但临床抗感染治疗急需的、在市集中招标采购目录中标的品种，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。
由于按新药引进规定不能满足临床急需，可提出临时购药申请，且仅限于一次性采购，用量不超过一个疗程，再次使用时需再次申请。
二、抗菌药物临时采购需经医院指定医师会诊同意后由临床各科室主任填写提交《抗菌药物临时采购申请表》，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由。
报医务科审查，确认情况属实后，报抗菌药物管理小组审核，同意后由药学部门一次性购入使用。
属于特殊情况紧急性用药的，报医务科审查，确认情况属实后，报主管领导审批后购买，事后到抗菌药物管理小组备案。
三、药品购进后第一时间通知临床申请科室，处方一次性开走，用不完不准退药。
四、医务科、药剂科和抗菌药物管理小组应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，目录外抗菌药物临时采购每个品种原则上每年不得超过5次，超过 5 次的品种，医院药事管理与药物治疗委员会要讨论是否将该品种纳入医院抗菌药物供应目录，并上报市卫生局备案，医院抗菌药物供应目录总品种数不得超过 35 种。
附件：武清区中医医院医院抗菌药物临时采购申请表武清区中医医院药事委员会附件：武清区中医医院医院抗菌药物临时采购申请表抗菌药物临时采购申请表患者姓名：申请日期：性别：年月年龄：日住院号：临床诊断：申请药品名称：药品规格：剂型：申请数量：申请理由：申请科室 :会诊医师签字：医务科签字：科主任签字：抗菌药物管理小组负责人签字：。
抗菌药物临床使用调查表
抗菌药物临床使用调查表医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称：统计时间：年月填表人：内容：1.抗菌药物使用情况以药品通用名计（种）以药品品规计（个）抗菌药物口服剂型品规数（个）抗菌药物注射剂型品规数（个）头霉素类抗菌药物品规（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)注射剂型品规数（个）碳青霉烯类注射剂型品规数（个）氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）深部抗真菌类品种数（个）医院药品总品种数（种）2.药品使用情况总医院西药总品种数（种）医院中成药总品种数（种）医院中药饮片总品种数（种）3.药品品规情况医院西药总品规数（个）医院中成药总品规数（个）4.抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）5.药品总金额（按含中药销售金额计，万元）6.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)7.门诊患者抗菌药物处方比例（%）8.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）9.急诊患者抗菌药物处方比例（%）10.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）11.住院患者抗菌药物使用率（%）12.抗菌药物使用量注射剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）口服剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）13.住院患者抗菌药物使用强度（DDD）14.特殊使用级抗菌药物使用强度（DDD）15.特殊使用级抗菌药物使用率（%）16.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）17.经血管途径介入诊断手术患者抗菌药物预防使用率（%）注：不包括抗结核药、寄生虫药、抗病毒药、植物类药及局部用药。
一张处方中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为使用了抗菌药物的一张处方。
门诊处方不包括急诊处方。
一个病历中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为一例使用了抗菌药物的病历。
填表日期：填表人联系18.抗菌药物预防使用率（%）：这个指标反映了医院在手术和治疗中预防性使用抗菌药物的比例。
医院应该根据指南和规范来合理使用抗菌药物，避免滥用和误用。
抗菌药物目录外药品临时采购使用管理规范
抗菌药物目录外药品临时采购使用管理规范
一、抗菌药物目录外药品是指按照卫生部、省卫生厅《抗菌药物临床应用专项整治方案》，医院向省卫生厅申报备案的50种抗菌药物目录以外的品种。
二、目录外抗菌药物临时采购使用仅限依据药敏结果、突发性疾病、灾情、疫情、专科或外院专家会诊等急需的药品。
三、目录外抗菌药物临时申购程序：临床科室主任书面填写“抗菌药物临时采购申请表”→抗菌药物管理工作组→分管院长→药剂科采购→药剂科备案存档。
四、书面申请须说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由。
五、抗菌药物临时用药仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。
六、申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销损失由申请人负责处理，并将在2年内不再受理该申请人的其他药物临时购进申请。
七、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5例次，超过5例次的品种，医院药事管理与药物治疗委员会要讨论是否将该品种纳入医院抗菌药物品种目录，并上报省卫生厅备案，医院抗菌药物品种目录总数不得超过50种
抗菌药物管理工作组
2015-6-29
抗菌药物临时采购申请表
购程序每年不得超过5 次。
如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购。