抗结核药物常见不良反应观察与处理
抗结核药物的应用及不良反应处理
PZA 适宜空腹，EBM不受影响
PZA； 空腹利于PZAMB； 口服后75—80%经胃肠道吸收， 但进食对吸收和血药浓度影响较小
抗结核药物的应用
1、初治结核病的治疗 2、复治结核病的治疗 3、耐药、耐多药和严重耐多药结核病
标准短化方案制定的理论基础
化疗主要根据结核病灶中的四种生物学机理
A、菌群为代谢旺盛，快速繁殖的菌群，多存在于空洞壁或干酪病灶内 ，此菌群常造成病灶迅速进展，但对多数抗结核药物敏感，其中INH、 RFP作用最强。
B、菌群为存在于巨噬细胞内酸性环境中生长缓慢的菌群。PZA最敏感， INH、RFP略敏感
1、口服每日用量：3－4片，3次/日
2、需联合杀菌药组成治疗方案。
固定剂量复合剂
–固定剂量复合制剂（简称FDC）为多种抗结核药 品，按照一定的剂量配方制成的一种复合制剂， 其剂型可为片剂或胶囊。
–我国目前批准生产了FDC不同抗结核药品剂量的 二联方HR、三联方HRZ和四联方HREZ等
组合 RFP+INH EB+INH
RFP+INH+PZA
世界卫生组织推荐的FDC剂量和剂型
剂型 每日服药
间歇治疗（3次/周）
150mg+75mg 片剂
300mg+150mg
150mg+150mg
胶囊剂 60mg+30mg
60mg+60mg
片剂 400mg+150mg
片剂 150mg+75mg+400mg 150mg+150mg+500mg
- 其他：变态反应、胃肠反应。
利福平 (rifampicin) 又名 (rifampin)，简称RFP
抗结核药物不良反应及处理
抗结核药物常见的不良反应（一)异烟肼(INH)1.神经系统不良反应(1)未梢神经炎其发生与剂量(特大剂量发生多)、体内INH乙酰化速度(中、特大剂量下慢乙酰化发生多)及营养不良、酒精中毒、妊娠等因素有关。
(2)中枢神经系统可诱发癫痫发作，并可出现记忆力减退、抑郁、嗜睡、视神经炎、视神经萎缩，少数反射亢进、肌肉震颤、运动障碍、听力障碍、注意力不集中、多梦、妄想、幻觉等中枢神经系统症状及体征。
2.肝损害一般发生在治疗前3个月，常为单纯性、暂时性、可复性转氨酶升高，通常无临床意义，停药后转氨酶可迅速下降，重新治疗多不再上升；少见黄疸或肝坏死。
3.其他少见的不良反应还有皮疹、药热(过敏反应)、男性乳房增大、女性月经失调、血液异常(白细胞减少、嗜酸粒细胞增多、溶血性贫血、出血性紫癫、再生障碍性贫血)、便秘、排尿困难、心律失常等。
(二)利福平(RFP)1.胃肠道反应厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻2.肝损害与INH出现的肝损害相似，一般可以继续服用；若出现黄疸、肝坏死或同时合并过敏反应，则应停药。
3.过敏反应包括过敏性休克、流感样综合征(发热、流感样症状群)、呼吸道综合征(出现发作性呼吸困难、气促)、皮肤综合征(轻者单纯皮肤瘙痒，重者出现皮疹，甚至剥脱性皮炎)。
4.血液学异常血小板减少性紫癜、溶血性贫血、白细胞减少、嗜酸粒细胞增多5.其他少见的不良反应有骨软化、关节肿胀、血压升高、心律失常、脱发，严重者可出现肾功能衰竭、休克(血压下降、虚脱)，可能影响胎儿发育—致畸作用(尤其是在早期妊娠的头3个月内)。
(三)吡嗪酰胺(PZA)1.胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、食欲下振2.肝损害与剂量、疗程有关。
在目前常规剂量及疗程下，少见肝损害。
3.关节痛主要为血中尿酸浓度升高的引起关节痛，关节肿胀，甚至出现关节强直、活动受限。
4.其他少见的不良反应有过敏反应(发热、皮疹)、皮肤光致敏反应(皮肤暴露部位呈鲜红棕色或古桐色)，极少数导致低色素性贫血与溶血反应、溃疡病发作、排尿困难。
抗结核药物不良反应及其处理
转氨酶升高，黄疸
药物热、皮疹
头晕、恶心、呕吐、抽搐、昏迷 、窒息，严重可死亡
食欲不振、恶心、呕吐、贫血、 白细胞减少、心动过速、乳腺增 生、流涎、库兴综合征等
应空腹顿服；定期检 查肝功，肝功能不良 、孕妇及嗜酒者慎用 ，精神病、癫痫病人 禁用；制酸药物可降 低其吸收，不宜同服 ；可抑制双香豆素类 抗凝药、苯妥因类药 物代谢，皮质激素可 降低异烟肼疗效，并 用时需调整药物剂量 ；常规量无需加用维 生素B6。
和巨噬细胞浸润为主的炎症反应，如S引起的接触性皮炎
Ø 毒性反应是指药物引起的生理、生化等功能障碍和/或组 织器官的病理改变，严重程度随剂量增大和疗程延长而 增加。
Ø 其机制可为药物的化学刺激、人体细胞蛋白合成或酶系 统功能受阻等，也可因宿主原有的遗传缺陷或病理状态 而诱发。
Ø 毒性反应与变态反应常相互掺杂，有时还不易截然区分。 Ø 毒性反应主要表现在肝、肾、神经系统、血液、胃肠道、
痛、胃痛等
Ø 呼吸道综合症：胸闷、气促、呼吸困难、哮喘、甚至休克
Ø 溶血性贫血、再障、白细胞减少、粒细胞缺乏、 嗜酸性粒细胞增多血小板减少性紫殿
Ø 过敏性肝炎、胆汁淤积性黄疸 Ø 间质性肾炎、急性肾炎 Ø 过敏性肺炎 Ø 溶血性反应 Ø SLE
2、机制
Ⅰ型变态反应（速发型）：IgE，如S、R引起的过敏性
毛细胆管扩张和胆栓，肝细胞内有胆汁沉着，直接胆红素 （DB）↑、碱性磷酸酶（ALP）↑、 γ -谷氨酰转移酶（γ －GT）↑、总胆汁酸（TBA）↑
混合型
（3）临床表现 药物性肝炎：50-70%用药后2周内发生、80%-90在8周内
发生。临床表现无特异，与病毒性肝炎相似，如恶心、厌 油、乏力、腹胀、黄疸、肝大、肝区痛、尿色加深等，少 数人伴有皮疹、关节痛，也可无症状，仅肝功能异常
抗结核药物常见不良反应及处理方法
抗结核药物常见不良反应及处理方法 目的早期、正确地处理药品不良反应是保证患者依从性、取得治疗成功的关键;保证用药安全,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故;1.药物不良反应概念2.超敏反应发生机理3.毒性反应发生机理4.不良反应临床表现5.不良反应的临床处理原则定义药物不良反应是合格药物在正常用法和用量时由药物引起的有害的和不期望产生的反应;分类副作用side effect、毒性反应、依赖性、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌和致突变反应药物不良反应超敏反应：与剂量及疗程无关,一般发生在用药2周以内毒性反应：与剂量及用药时间和药物的蓄积有关超敏反应发生机理1结核药物半抗原+蛋白质→全抗原→特应机体→特异性抗体或致敏淋巴细胞当再次接触同种药物即可产生超敏性反应-Ⅰ型超敏反应速发型临床表现：过敏性休克、支气管哮喘、血管性水肿、瘙痒、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、喷嚏、咳嗽、发热等,可引起这种反应的的药物主要有利福平、链霉素、氟喹诺酮类 ;Ⅱ型反应细胞毒型1在这一类型反应中IgG、IgM类抗体与靶细胞表面相应抗原结合后,在补体、吞噬细胞和ＮＫ细胞参与作用下,引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反应;Ⅱ型反应细胞毒型2药物＋血细胞膜蛋白血浆蛋白↓免疫原性↓机体↓特异性抗体↓再次与药物接触┏━━━━━━━━━━━━━━┓抗原抗体复合物RBC,WBC,PLT↓│RBC,WBC,PLT │↓溶血性贫血、粒细胞减少症和血小板减少性紫癜Ⅱ型反应细胞毒型3临床表现：主要表现在血液学方面,出现血小板减少、白细胞减少和溶血性贫血;引起此类反应的药物主要有利福平、PAS;Ⅲ型反应免疫复合物型临床表现：血清病样反应,有发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、腹痛、蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多等,药物热有人认为也属Ⅲ型过敏反应;一般在用药10天内发生,热型为稽留热型或弛张型,可同时伴有皮疹;引起此类反应的药物主要有利福平、PAS;Ⅳ型反应细胞介导或迟发型临床表现：主要是接触性皮炎,一般发生在与药物接触3-12个月内,在两手手臂、眼睑、颈等处,表现为皮肤搔痒、发红丘疹、眼睑水肿、湿疹等,停止接触可逐渐消退;各种抗结核药物均可以发生;毒性反应发生机制毒性反应是由于药物剂量过大或用药时间过长对机体产生的有害作用;毒性反应可分为急性和慢性;减少剂量和缩短用药时间可以防止毒性反应的发生;毒性反应一般是可逆的;常用药物的主要不良反应—异烟肼1周围神经炎：四肢感觉异常,肌肉痉挛等;2中枢症状：欣快感,兴奋,记忆力减退,抑郁,中毒性脑病,癫痫发作等;3肝脏损害：转氨酶升高,极少有黄疸出现,发生急性肝坏死或肝萎缩者更为罕见;4内分泌失调：男性乳房增大,柯兴氏综合症,月经不调,阳萎等;5血液系统：贫血,白细胞、血小板减少等;6过敏反应：皮疹,药物热;7胃肠道反应：恶心,呕吐,腹泻,便秘等;常用药物的主要不良反应—利福类1肝损害：多为一过性转氨酶升高,可出现黄疸,亦可引起急性坏死性肝炎;2胃肠道反应：恶心,呕吐,腹痛,腹泻等;3过敏反应：用于间歇疗法或治疗间断后再用药时易发生过敏反应;表现为流感样综合征等;4血液系统反应：骨髓抑制,白细胞、血小板减少；急性溶血性贫血;5神经系统：头晕,头痛,疲倦等;6其它副反应：血压升高,心律失常,关节肿胀;常用药物的主要不良反应—吡嗪酰胺1肝损害：PZA的肝毒性与剂量、疗程有关;用量大、疗程长不良反应较多见;表现为肝肿大,压痛,转氨酶升高,偶可因肝坏死而造成死亡;2关节痛：PZA的代谢产物吡嗪酸能抑制肾小管对尿酸的清除作用,使尿酸升高,停药48小时内恢复正常;3胃肠道反应：食欲不振,恶心,呕吐;4过敏反应：偶见发热、皮疹、对光过敏、皮肤暴露部位呈鲜红色;常用药物的主要不良反应—乙胺丁醇1表现为：视力下降,视野缩小,眼球运动疼痛,干燥感,异物感,辨色力减弱等2其他神经系统反应：：周围神经炎,表现为下肢麻木,异物爬行感,感觉过敏及活动障碍,个别可出现听神经损害,听力障碍,声带麻痹等;3过敏反应：皮疹,严重可到剥脱性皮炎,血小板减少性紫癜,支气管痉挛导致呼吸困难、过敏性休克等;4其他副反应：关节痛,低钙血症,消化道反应,阿斯综合征,帕金森氏病等;常用药物的主要不良反应—链霉素1耳毒性：以前庭损害较多见,耳蜗损害较迟发生;表现为眩晕、运动失调、耳鸣、耳聋;2肾毒性：多见蛋白尿、管型尿、少数出现肾功能减退;３变态反应：皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多、血管神经性水肿、剥脱性皮炎、过敏性休克等;４口唇、面或四肢麻木：与链霉素本身及所含杂质有关;５骨髓抑制：粒细胞、血小板减少、再生障碍性贫血;６神经肌肉接头阻滞作用：链霉素对神经肌肉机制正常者的阻滞作用不强,但在同时应用肌肉松弛剂咸麻醉剂者,则可能发生神经肌肉接头阻滞现象,表现为急剧出现的呼吸停顿;７其它反应：口炎、阴囊炎、腹泻、凝血酶时间延长;常用药物的主要不良反应—卡那及丁卡1耳毒性：很少损害前庭器,主要损害耳蜗,听力减退,耳聋多为双侧,少数为永久性耳聋;2肾毒性：KM应用早期即可出现,常持续存在,停药后可迅速消失;3过敏反应：嗜酸细胞增多多见,药物热、皮疹不常见,偶可见过敏性休克;4其他副反应：KM可暂时损害舌咽神经,表现为舌后1/3味觉丧失,也有可能阻滞神经肌肉接头,偶可引起白细胞减少,凝血酶时间延长;常用药物的主要不良反应—卷曲霉素1听神经损害：耳鸣,听力下降,耳聋,很少影响前庭功能;2肾毒性：表现为蛋白尿、血尿、尿中白细胞增多、BUN、肌酐升高,肾损害为可逆性;3电解质紊乱：低血钾,低血镁,低血钙,碱中毒;4其他副反应：麻木,恶心,呕吐,食欲减退,一过性转氨酶升高,皮疹,过敏性休克,神经肌肉接头阻滞作用等;常用药物的主要不良反应—对氨基水杨酸钠1胃肠道反应：恶心,呕吐,食欲不振,上腹疼痛或灼热感,腹胀,腹泻,甚至胃溃疡及出血;2过敏反应：皮疹,药物热,剥脱性皮炎,流感样综合征,淋巴结肿大,过敏性肺炎,过敏性休克,嗜酸细胞增多,白细胞增多或类白血病反应,肺结核病灶周围炎等;3肝、肾损害：转氨酶轻、中度升高,严重可引起急性肝坏死;蛋白尿,腰痛,尿频,尿痛,少数出现肾功能衰竭4内分泌障碍：甲状腺机能减退,粘液性水肿,甲状腺代偿性肥大,血糖降低,男性乳房肥大;常用药物的主要不良反应—丙硫异烟胺1消化道反应：口腔有金属味道,恶心,呕吐,腹泻,口角炎,舌炎及肝功能障碍;2精神神经系统副反应：抑郁,自杀企图,失眠,皮肤蚁走感,周围神经炎,复视;3皮肤黏膜副反应：痤疮,脱发,皮疹,色素沉着;4内分泌改变：男性乳房女性化,甲状腺增生,月经紊乱,低血钾,阳萎;5其他：体位性低血压,粒细胞减少;常用药物的主要不良反应—氟喹诺酮类药物1胃肠道反应：恶心,呕吐,腹部不适或腹痛、腹泻等;2神经系统反应：头痛,头晕,失眠等;3超敏反应：皮疹,瘙痒,药物热等;4骨骼肌肉系统：主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛,甚至断裂：影响骨骺形成,故儿童、孕妇禁用;5 光敏反应;常用药物的主要不良反应—环丝氨酸外周神经炎精神症状抑郁症惊厥常用药物的主要不良反应—复合剂1.固定剂量复合剂H+R+Z+E,H+R+Z,H+R,2.异烟肼对氨基水杨酸片1953 年由瑞士研发, H 和PAS的化合物,延缓INH的乙酰化,提高血液中H 的浓度,减少其肝功能损害不良反应的处理原则1.不良反应的判定：是否程度危害后果2.发生不良反应后抗结核药物的使用原则3. 激素的应用4. 对症治疗抗组胺药、解毒、补液促排泄不良反应的判定一、病史的采集出现症状与用药的时间关系时间顺序是判断是否为药物不良反应的主要依据采集基线值用药前记录患者的症状体征体温、脉搏、皮肤黄染、皮疹等以及进行基线化验检查如肝、肾功能、血常规、尿常规;二、体格检查对可疑出现药品不良反应的患者,应该重视体格检查,及时发现患者没有主诉的体征,比如黄疸、肝脾肿大、皮肤及粘膜出血点、皮疹等,还应该注意观察患者的精神状态;三、实验室检查定期进行实验室检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等;是否有严重程度波及脏器四、除激发及再激发试验除激发试验dechallenge在用药过程中出现药品不良反应,停药后反应消退,就增强了对药品反应的怀疑;再激发试验rechallenge是用来证实某些药品存在时可激发疾病,当去除该药品时疾病即消失或恢复正常,再次给与该药试验剂量,症状重现,即可确定该药品再激发试验阳性;关联性评价肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止,或迅速减轻或好转根据数天以后；再次使用,反应再现,并可能明显加重即激发试验阳性；同时有文献资料佐证；并已排除原患疾病等其它混杂因素影响;很可能：无重复用药史,余同“肯定”,或虽然有合并用药,但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性;可能：用药与反应发生时间关系密切,同时有文献资料佐证；但引发ADR的药品不止一种,或原患疾病病情进展因素不能除外;可能无关：ADR与用药时间相关性不密切,反应表现与已知该药ADR不相吻合,原患疾病发展同样可能有类似的临床表现;待评价：报表内容填写不齐全,等待补充后再评价,或因果关系难以定论,缺乏文献资料佐证;无法评价：报表缺项太多,因果关系难以定论,资料又无法补充;不良反应与药物相关性的判断时间关系佐证资料停药减轻再用药混杂因素肯定 + + + + —很可能 + + + —可能 + + ±±可能无关——±±待评价需补充材料无法评价材料不足,无法补充发生不良反应后抗结核药物的使用原则一出现头痛、末梢神经炎及精神异常,轻者对症治疗,给维生素B6、安定等,重者停用异烟肼、氟喹诺酮类、丙硫异烟胺;二出现听力逐渐下降,或出现耳鸣、眩晕症状并逐渐加重,应及时停用氨基糖苷类药品;三ALT↑ALT ≤ 2ULN : 密切观察3ULN≥ ALT ≥2ULN: 注意观察病情变化,适当给予辅助药品治疗ALT ≥ 3ULN: 及时停用部分结核药或全部停用急慢性肝坏死: 应及时停用全部抗结核药品,并住院进行观察及抢救;四出现轻微过敏反应可严密观察并判断何种药品引起,必要时调换药品;重症过敏反应如流感综合症、骨髓抑制、剥脱性皮炎、急性溶血性反应等应及时停用全部药品,必要时住院治疗;五较重胃肠道反应可将药品分次服用或给予对症治疗;仍不缓解者,应停用引起反应的药品,更改治疗方案;六视神经炎多由乙胺丁醇引起,应及时更换药品;七关节疼痛多由吡嗪酰胺或乙胺丁醇等药品引起;经对症治疗无好转者或症状特别重者应停药观察,或换用其它药品治疗;八引起严重不良反应如：过敏性休克、剥脱性皮炎、骨髓抑制、急性溶血反应、血小板减少性紫癜、视神经损害、听力下降、肝功能衰竭的药品,一般不再重新使用;激素作用机理11. 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理2.小剂量→细胞免疫↓大剂量→B细胞↓→浆细胞↓→抗体↓3.激素具有阻断抗原抗体复合物形成,抑制肥大细胞→组织胺↓细胞膜通透性↓→过敏介质形成↓4.激素的强大抗炎作用,抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外,降低其游走、吞噬和消化等功能,因而减弱对炎症区域的浸润5.激素尚能抑制磷酸酯酶A2,减少磷脂释放花生四烯酸,从而减少前列腺素,白三烯的形成;激素的使用方法原则：早期适量短程抗组胺药物的应用原理：H1受体阻断药与组胺竞争靶细胞上的H1受体而发挥抗组胺作用,其主要药理作用为：①抑制血管渗出和减少组织水肿；②抑制平滑肌收缩,从而拮抗组胺引起的支气管、胃肠道等平滑肌收缩以及毛细血管扩张和通透性增加；③抗胆碱、止痛、麻醉作用;解毒、对症处理原方案中含有INH,则应选用大剂量B6来解救INH中毒PZA引起的尿酸升高可以应用别嘌呤醇或丙磺舒加速尿酸排泄其他对症治疗：护胃、止呕、镇静;补液促进排泄根据患者心肾功能状况,要适量增加静脉补液量,促进药物排泄,尽可能降低损害药物的血药浓度;每日补液量应在3000～5000ml,注意出入量平衡,注意水、电解质平衡,严防心功能不全;各脏器、系统常见药品不良反应的处理一、肝脏损害的治疗原则抗结核药物对肝脏造成损伤的机理总体来说是毒性作用与变态反应,究竟属于哪一种反应在临床上尚缺乏简洁的鉴别手段,由于患者多表现为重症肝损害,病情进展快,变化多,因此临床毋须区别而要积极进行综合治疗;肝损害高危人群：老年人、乙、丙肝病毒携带者、嗜酒、营养不良、肝脏疾病患者等;肝脏本身的特点①结构特点：肝为窦状结构、肝内膜为有孔内膜②血流特点：肝血流量约占心输出量的25%,口服给药时,药物经胃肠道吸收后必须经过肝的首过代谢才能进入体循环,此外药物进入体循环后可再次通过肝,故肝脏比其他器官更多地暴露于药物的高浓度下③分布特点：药物进入肝后,很快与肝的转运蛋白结合,从而限制了药物像肝外的反向扩散而被转运至肝内质网代谢或经肝小管膜分泌入胆汁 ;因大多数药物为亲脂性,必须经肝转变为亲水性物质才能经尿液和胆汁排泄,这种转变过程使药物对肝产生潜在的毒性作用④遗传因素：药物在肝脏的代谢药物↓口服/肌注/静脉肝脏↓P450Ⅰ相期代谢产物↓┏━━━━━━━━━┓药理作用毒性作用↓谷光苷肽,硫酸葡萄胺Ⅱ相期水溶性物质↓排泄药物致肝脏中毒的原理药物↓┏━━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━━━┓ P450内质网线粒体┏━━━━━━┳━━━━━┓↓亲电物质自由基脂质过氧化物Aa代谢失调抑制蛋白合成┗━━━━━━━━━━━━┛谷胱苷肽缺乏抑制甘油三脂↓↓↓破坏细胞膜影响解毒过程脂肪聚集↓┗━━━━━━━━━┛释放溶酶体酶┃↓┃溶酶体崩溃┃↓┃水解酶释放┃↓┗━━━━━━━━━━━━━─→肝细胞受损肝损害定义引起肝损害的主要药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺,其次是乙胺丁醇和氟喹诺酮类药;1、间隔2周以上、连续2次检测ALT＞40U/L正常值上限或TB＞19μmol/L正常值上限；2、单次检测ALT80U/L正常值上限2倍或TB＞38μmol/L正常值上限2倍;凡符合其中之一即可定义为肝损害;如转氨酶/碱性磷酸酶＞5时,提示肝细胞损害,转氨酶/碱性磷酸酶＜2时,提示胆管损害,2－5间时,为混合性损害;肝损害严重程度分级：1、肝功能异常：40U/L＜ALT≤80U/L,患者无相关症状和体征;2、轻度肝损害：80U/L＜ALT≤120U/L,或38μmol/L＜TB≤57μmol/L,或间隔2周以上、2次检测ALT＞40U/L正常值上限或TB＞19μmol/L正常值上限,病人无症状或仅有轻微症状;3、中度肝损害：120U/L＜ALT≤200U/L,或57μmol/L＜TB≤95μmol/L；或80U/L＜ALT ≤120U/L和TB＞38μmol/L或伴有肝损害症状和体征;4、重度肝损害：ALT＞200U/L正常值上限5倍,或TB＞95μmol/L正常值上限5倍,病人出现明显肝损害症状和体征;肝衰竭：1 ALT＞200U/L正常值上限5倍；2 胆红素每日上升L或总胆红素171umol/L；3 凝血酶原活动度＜40%；4 病人极度乏力、厌食、呕吐；5 肝脏进行性缩小,黄疸进行性加深；6 出现腹水、浮肿、出血倾向；7 发病7-10天内出现精神症状；8 肝性脑病,肝肾功能衰竭;以上客观检查123及临床表现45678中各具备两条;临床表现：①药物性肝炎,70－80%发生在用药后2个月内,可表现为乏力、食差、恶心、呕吐、上腹不适、胀痛、肝肿大、压痛,尿色加深,如伴有黄疸可有皮肤、巩膜黄染;肝功能检查异常;②急性、亚急性肝衰竭,病情迅速进展,极度乏力、厌食、呕吐、肝脏进行性缩小,黄疸加深,出现腹水、出血倾向,可发生肝性脑病,肝—肾功能衰竭,如不及时抢救可引起死亡;③肝内胆汁淤积,全身一般情况尚好,主要表现黄疸加深持续时间长,尿色深,皮肤痒、胆汁酸明显增高;④单纯肝功能异常,转氨酶超过正常值,但在上限2倍以内,无明显症状;药物性肝损害的诊断依据：①应用有损肝脏的抗结核药物②有肝损害症状和/或体征③肝功能异常达到肝损害标准④除外其他原因引起的肝损害⑤关联性评价药物性肝损害关联性评价合理的时间关系：初次应用相关抗结核药后5天至用药结束；再次用药开始至结束期间发生的肝损害;怀疑的药品类型：已知对肝脏有损害的抗结核药物或药物组合;停药或减量后,不良反应消失或减轻的标准：停药或减量后30天内ALT或/和TB降低50%;再次使用后再次激发肝损害;药物性肝损害的临床对策1.去除病因2.促进黄疸的消退3.加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复4.对症、支持治疗1.去除病因停药指征①单纯转氨酶异常或轻度肝损害,转氨酶＜3ULN,无明显症状,无黄疸,可在密切观察下保肝治疗观察,如肝功能异常加重或出现明显症状应停用有关抗结核药物;②转氨酶≥3ULN,有症状或伴有血胆红素增高,应停止有关抗结核药,保肝治疗密切观察;③转氨酶＞5ULN,有明显症状或黄疸,应立即停用抗结核药,积极保肝治疗,严重肝损害应住院采取综合治疗措施,有肝衰竭表现应积极采取抢救措施;去除一切加重肝脏负担的因素2.促进黄疸的消退黄疸的出现代表肝脏损害严重,在总胆红素持续升高,特别是每日上升L 往往提示重症肝损害,预后不佳黄疸的危害：胆汁淤积造成的肝细胞进一步缺氧坏死早期短程应用激素治疗;防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死;激素治疗时间不宜过长,其用法强的松60mg每日一次,三天后减为60mg隔日一次,黄疸消退后强的松逐渐减量,一般在二～三周内停用;茵栀黄口服液等退黄治疗;3.加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复①强力宁等甘草酸二胺类药物治疗②应用还原型谷胱甘肽③因治疗方案中含有INH,故需应用大剂量的维生素B6来解救④促进肝细胞再生4、对症治疗1.一般治疗：卧床休息,每日补充足够的液量和热量,每日补夜3000 ml左右,及大量维生素C,B等;2.积极处理腹胀：1酸化结肠2增加消化酶3促进胃肠蠕动4、支持治疗补充蛋白质;患者肝功能受损,蛋白合成受影响,重症患者可出现低蛋白血症,可静脉补充支链氨基酸,饮食中以蛋、奶等优质蛋白为宜;饮食补充蛋白质以不腹胀为原则;二、肾功能损害处理1高危人群：高龄、糖尿病、脱水状态、其他损害肾脏的药物同用引起肾损害的药物：氨基糖苷类、利福类、EMB肾损害类型:急性间质性肾炎:利福平、乙胺丁醇、异烟肼、对氨基水杨酸钠、氟喹诺酮类;急性肾小管坏死少见但易引起急性肾功能衰竭: 氨基糖苷类抗生素监测：用药前评估、用药后监测尿常规、肾功能;处理：①停用肾毒性药物,或所有药物；②激素治疗；③维持体液平衡,纠正电解质紊乱；④透析：血透、腹膜透析;抗结核药物：更换无肾毒性药物,根据肌酐清除率,调整所有药物剂量;间质性肾炎的治疗：糖皮质激素常用泼尼松1mg/kg/d,2～6周,最初两周无效可加用环磷酰胺2 mg/kg/d；有效者可逐渐减量;疗程通常不应超过2 ～4个月,个别可达1年,6周无效则应停药;预后: 肾脏间质改变通常在适当治疗后能部分或完全恢复,但诊断前病程长短和肾功能受损程度、间质浸润和纤维化情况及治疗及时与否均影响恢复的时间和程度;三、血液系统损害处理严密观察：宣教,症状不明显如牙龈出血、皮肤出现淤血、瘀斑、血尿、无力、睑结膜苍白等,与结核中毒引起骨髓抑制鉴别：治疗前后比对一粒系细胞受损1、白细胞3～4×109/L：可维持原治疗方案,在严密监测下继续抗结核治疗每周复查一次或两次血常规；2、白细胞2～3×109/L：停用利福类及氟喹诺酮类药品,并应用升白细胞药品,如利血生20 mg,一日三次,口服,每周复查一次血常规；3、白细胞＜2×109/L：停用所有可能引起骨髓抑制的药品,积极给予升白细胞治疗,如利血生等,每周复查两次血常规；4、白细胞＜1×109/L：停用所有结核药品,并给予集落刺激因子;皮下注射集落刺激因子2μg/kg或50μg/m2,每日1次;如皮下注射有困难,可改为静滴,成人5μg/kg或100μg/m2,儿童2μg/kg或100μg/m2；5、当白细胞恢复至4×109/L,且中性白细胞恢复至2×109/L以上时才可逐步恢复抗结核治疗,尽量避免使用可能引起骨髓抑制的药品;二血小板受损1、血小板80～100×109/L：可维持原治疗方案,在严密监测下继续抗结核治疗每周复查一次或两次血常规；2、血小板50～80×109/L：停用利福类药品,并应用升血小板药品；3、血小板＜50×109/L：应停用所有可能引起血小板减少的药品；4、血小板＜30×109L以下：应密切监测出、凝血时间;有出血倾向时,应及时给予输注血小板或新鲜全血;三贫血血红蛋白很少受药品影响,一旦发生溶血性贫血时可危及患者的生命安全;有些结核病患者尤其是重症结核病患者在抗结核治疗前由于结核菌毒素的作用,或因食欲不振长期处于营养不良状态,存在不同程度的贫血,因此观察血红蛋白的变化应与患者治疗前水平或前次复查结果比较,当血红蛋白较前下降30g/L时,在排除其它原因引起的血红蛋白下降后,应该考虑为抗结核药品引起的骨髓抑制或溶血,应停用利福类药品当出现严重造血功能障碍时须注意并发症的预防;如血小板减少时注意预防出血,粒细胞减少时注意预防感染,必要时可以少量输新鲜血或成份血,以尽快达到缓解症状;如出现血红蛋白尿时、需给予大量液体,保证有足够量的尿液排出,并使尿呈碱性,注意电解质平衡四、过敏反应的处理过敏反应的临床表现：常见的为皮肤瘙痒、皮疹和药物热可波及全身多个系统,肝、肾功能及血液系统危急情况：过敏性休克、喉头水肿、剥脱性皮炎一停用致敏药品或可疑药品一旦判断为药品过敏反应后,应尽可能立即停用致敏药品,对于尚不能明确致敏药品的患者,也应停用一切可疑药品;二对症与支持治疗1、过敏反应轻者,停用引起过敏的药品后症状迅速消失,无需任何治疗;2、过敏反应严重或持久者可给与相应的药品治疗,如钙制剂、维生素C、抗组织胺类药品;3、对特别严重的过敏反应已经或即将对患者重要器官产生严重的功能损害,甚至威胁患者生命安全时可以在严密监测下应用肾上腺皮质激素;4、出现喉头水肿时可以出现窒息而危及生命,应及时行气管切开术;5、出现过敏性休克时应立即皮下或肌内注射肾上腺素1：10001mg/ml ml～1ml, 或采用肾上腺素静脉滴注,2～4μg/分,总量100μg～500μg;但要注意室性心律失常与心肌缺血;对于低血压者应采取扩容及升压药品,如去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺等,也可加用葡萄糖酸钙;对于出现酸中毒的患者应用碳酸氢钠治疗;三脱敏疗法对于病情需要,而又没有替代药品的情况下,可以采用脱敏疗法逐渐加用致敏药品;脱敏疗法是采用非常小量的致敏抗原,一般在微微克水平,以后逐渐增加剂量直至达到治疗需。
抗结核药物的不良反应及对策
抗结核药物的不良反应及对策引言：结核病是一种严重的传染病，其治疗过程需要使用抗结核药物。
然而，这些药物虽然对治疗结核病非常有效，但也存在一些不良反应，这给患者的治疗带来一定的困扰。
本文将重点讨论抗结核药物的不良反应及其对策，以提供给医务人员和患者更好地了解和处理这些问题。
一、异烟肼（isoniazid）异烟肼是最常用的抗结核药物之一，常见的不良反应包括肝毒性、周围神经病变和过敏反应。
为减轻这些不良反应，以下对策可以被采用：1.对于患者的肝功能进行评估，例如测量血清丙氨酸氨基转移酶水平。
如果出现肝脏损伤的迹象，应及时停止使用异烟肼。
2. 在每日使用异烟肼后，患者应服用维生素B6补充剂（25-50mg/天），以减少周围神经病变的发生概率。
3.如果出现皮疹、发热或嗜酸性粒细胞增多等过敏反应的症状，应立即停止使用异烟肼。
二、利福平（rifampicin）利福平是一种广谱抗菌药物，也是治疗结核病的首选药物，但它也有一些不良反应，如肝毒性和荧光污染。
以下是对策：1.在使用利福平时需要监测肝功能，以检测肝损伤的迹象。
如果出现肝损伤的症状，应停止使用利福平。
2.尽量避免利福平的单独使用，通常与异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇一起使用。
同时，与贫酶的状态相关的给予足够的维生素B63.荧光污染是利福平的常见副作用之一，患者应被告知此类副作用的发生以及设备和容器的清洗问题。
三、吡嗪酰胺（pyrazinamide）吡嗪酰胺是治疗结核病的常用药物，但它会引起肝损害和关节痛。
以下是对策：1.在治疗开始时，应监测患者的肝功能，以评估药物是否对肝脏造成损害。
如果出现肝损害的迹象，应停止使用吡嗪酰胺。
2.关节痛是吡嗪酰胺的常见副作用，可以通过与非甾体消炎药的联合使用以及及时就医来减轻症状。
四、乙胺丁醇（ethambutol）乙胺丁醇是一种抗结核药物，最常见的副作用是视神经损害。
以下是对策：2.乙胺丁醇引起的视神经损害通常是可逆的，一旦停止使用药物，症状通常会消失。
抗结核药物不良反应的观察和护理对策
表 １１４ １例抗 结核 药物 不 良反应 发生情 况
１资料 与方 法 １ ． １一般 资料 选取２ ０年 ｌｆ 至２ ０年８ ０７ Ｏ ｔ ０９ 月住 院的肺结核患者３ ８ ，人院时肝 ５例 肾功 能正常 ，无血 液 系统疾 病。 以上病 例均 按医 嘱每天 给予 口服和
２ （） ２ ０ １： ． ５
４ 新生 儿发 生低血 糖的 预防
抗结核药物不良反应的观察和护理对策
张 小 兰
（ 江门市结核病防治所 ，广东 江 门 ５ ９０ ） ２ ０ ０
【 要】 目的 观 察肺 结核 患者 化疗 过程 中所 用药物 的 不 良反 应 发生情 况并 采取 相应 的护理 对 策 ，帮助 患者继 续进行 化疗 ，提 高患 者治疗 的 摘 依从 性 和 治愈率 。方 法 对 本所 ３ ８ 住 院肺 结核 病 患者 在化 疗过 程 中 出现 的不 良反应 进 行观 察 分析 ，并给 予相应 的护 理 对 策。结果 ３８ ５例 ５ 例 患者 在化 疗 中 出现 不 良反应 共 １４例 。 药物不 良反 应 的总 发生率 为 ３．％ ，各 种 不 良反应 类 型 中 胃肠 反应 占 ５ ． ，肝损 害 占 ４ ． ， １ １ ８ ７％ Ｏ ３％ ９
边抗 结 核治疗 ，注意 皮肤及 巩 膜有无 出现 黄染 ，严 密 监测肝功 能 变
采 用 自行设计 的表格 ，结合查房和查病 历 ，每天观察 患者症状 ，
询问患者感觉，并作好详细记录，将各种不同症状归纳为胃肠反应、
肝功 能损害 等类型 的不 良反应 （ １ ；针对各种 不 良反 应采取相 应 表 ） 的护理对策 。 ２结 果 ２１抗结核药物 不 良 应的发生率 ． 反 ３８ 患者 在抗结核化疗 过程 中出现不 良 应共 １４ （ 中有些 ５例 反 １例 其
抗结核药物的不良反应及处理
xx年xx月xx日
contents
目录
• 引言 • 不良反应分类及发生率 • 不良反应的处理与预防 • 结论 • 参考文献
01
引言
结核病概述
1 2
结核病定义
结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染 病，可侵袭多个器官和组织。
结核病流行病学
结核病在全球范围内均有发生，多见于发展中 国家。
其他不良反应
表现
包括味觉改变、口腔炎、脱发等。
处理
针对不同症状采取相应治疗措施，如口腔炎可使用口腔药膏缓解症状，脱发 可采用抗脱发药物治疗等。
03
不良反应的处理与预防
肝毒性处理与预防
总结词
肝毒性是抗结核药物常见的不良反应之一 ，可表现为肝功能异常、药物性肝炎等。
VS
详细描述
肝毒性发生后，应立即停药并给予护肝治 疗。预防措施包括密切监测肝功能，对有 肝病史或饮酒史的患者慎用抗结核药物。
参考文献2
王丽, 王燕. 抗结核药物不良反应 及处理的临床研究[J]. 临床肺科 杂志, 2019, 24(11): 2005-2009.
参考文献3
张华, 刘纯义. 抗结核药物不良反 应及处理的研究进展[J]. 中国防 痨杂志, 2020, 42(5): 498-503.
THANKS
肾功能损害处理与预防
总结词
部分抗结核药物可能导致肾功能损害，如肾小球肾炎等。
详细描述
肾功能损害发生后，应立即停药并给予相应的治疗。预防措施包括密切监测肾功能，对有肾功能不全的患者慎 用抗结核药物。
神经系统不良反应处理与预防
总结词
抗结核药物可能导致神经系统不良反应，如头痛、眩晕等。
常用抗结核药物不良反应处理原则
常用抗结核药物不良反应处理原则随着结核病防治丄作得深入开展，大量得肺结核病人被发现并纳入治疗管理, 病人在治疗中出现药物副反应得1W 况也时有发生，为更好得防治药物副反应得发 生，提高病人得治愈率，下面我们将一些常用抗结核药物可能出现得不良反应与 其处理原则、方法及预防知识介绍给大家，供各位参考。
一.抗结核药物得不良反应（一）异烟gf （INH ） INH 为全杀菌药,可强力杀灭细胞内、外环境中快速增 殖与慢速增殖结核菌，其不a 反应有:K 神经系统不良反应⑴末梢神经炎 其发生与剂量（特大剂量发生多）、体内IXH 乙酰化速度（中、 特大剂量下慢乙酰化发生多）、及营养不良、酒精中毒、妊娠等因素有关。
⑵中枢神经系统 可诱发癫痫发作、并可出现记忆力减退、抑郁、嗜唾、视 神经炎、视神经萎缩、少数反射亢进、肌肉震颤、运动障碍、听力障碍、注意力 不集中、多梦、妄想、幻觉等中枢神经系统症状及体征。
2、肝损害一般多发生在治疗前• 3个月、常为单纯性、暂时性、可复性转氨酶升高、通常无临床意义、停药后转氨酶可迅速下降、重新治疗多不再上升;少见黄疸或肝坏死。
药物性肝炎得发生率与年龄有关（年龄越大越容易发生）、与 剂量无关。
3. 其她 少见得不良反应还有皮疹、药热（过敬反应）、男性乳房增大、女 性月经失调、血液异常（白细胞减少、嗜酸粒细胞增多、溶血性贫血、出血性紫 癫、再生障碍性贫血）、便秘、排尿困难、心律失常等。
（二）利福平（RFP ） RFP 为全杀菌药、对间歇生长得菌群具有比INH 更强得杀菌作用。
其不ft 反应有:[日期:2012-11-26]来源:结防科作者：肖亮［字体:大中lx胃肠道反应厌食.恶心、呕叶•、腹痛、腹泻。
2、肝损害与INH出现得肝损害相似,一般可以继续服用;若出现黄疸、坏死或同时合并过敬反应，则应停药。
3、过敏反应包括过敬性休克、流感样综合征（发热、流感样症状群）、吸道综合征（出现发作性呼吸困难、气促）、皮肤综合征（轻者单纯皮肤瘙痒、者出现皮疹、其至剥脱性皮炎）。