前置胎盘与胎盘早剥

• 妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨 大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升 高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂，导致部分或全部胎盘自子பைடு நூலகம்壁剥离。
• 4.吸烟
• 近10年的研究证实了吸烟与胎盘早剥的相关性，有报道吸烟使胎盘早剥发生危险增加90%， 并随着每天吸烟数量的增加胎盘早剥发生的危险性也增加。吸烟使血管发生退行性变而 增加了毛细血管的脆性，并且尼古丁对血管收缩的影响以及血清中一氧化碳结合蛋白浓 度升高均可导致血管痉挛缺血，从而诱发胎盘早剥。
• 2.其他
• 剖宫产分娩后再次妊娠者，需要早期行超声检查以确定胎囊与子宫切口的关系。如果是 原剖宫产切口部位妊娠者需要到医疗条件好的医院终止妊娠。对于中晚期发现的胎盘附 着于切口部位的孕妇发生穿透性胎盘植入的风险很高，需要在三甲医院建立高危门诊卡， 早期做好术前讨论、手术方式选择，根据植入面积大小可以采取按摩子宫及宫缩剂应用、 局部8字缝扎止血、子宫动脉上下行支或髂内动脉结扎、宫腔填塞纱布或水囊压迫止血、 植入部分行部分切除再行修补术、胎盘留滞原位、栓塞、米非司酮或MTX等、术前髂内 动脉置管、必要时术中介入等手术方式，最大限度减少出血及输血量。但由于出血汹涌 难以避免，需要准备大量血源，为挽救产妇生命安全时需要行子宫切除术甚至切除胎盘 侵及膀胱部位的切除术等。[
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相关处理
• 前置胎盘
• 1.终止妊娠方式
• （1）剖宫产术是前置胎盘终止妊娠主要方式。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血 容量，术中注意选择子宫切口位置，尽量避开胎盘，胎盘打洞娩出胎儿往往会引起大出 血，除非不得已情况下方可采纳。
• （2）阴道分娩阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前 置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺 利，估计在短时间内可以结束分娩者。但需要提醒注意的是胎盘附着于子宫后壁的边缘 型前置胎盘在产程胎头下降过程中由于胎盘受胎头及骶骨两个骨性器官的挤压，易出现 胎盘血流受压而引起胎儿缺氧，因此需要在产程中密切加强监护。
一、前置胎盘与胎盘早剥的定义 二、前置胎盘与胎盘早剥的分类 三、前置胎盘与胎盘早剥的病因 四、前置胎盘与胎盘早剥临床表现 五、前置胎盘与胎盘早剥的处理
胎盘早剥
• 1.血管病变
• 胎盘早剥孕妇并发妊娠期高血压疾病、肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。当底 蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕 膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。
• 5.胎膜早破
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国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早剥的相关性。胎膜早破孕妇发生胎盘早剥的危 险性较无胎膜早破者增加3倍，其发生的机制不明确，可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜
炎有关。
• 6.滥用可卡因
• 有有报 报道 道指11出2例，孕在妇妊在娠孕期期间滥滥用用可可卡卡因因，50结例果孕发妇生，胎其盘中早8剥例者死占胎是13由%。于胎盘早剥引起的。另
• 2.机械性因素
• 外伤（特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等）、胎位异常行外倒转术矫正胎位、 脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，双胎 妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子 宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。
• 3.子宫静脉压突然升高
• 1.轻型胎盘早剥
• 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为 阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体 征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇， 子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可 有改变，压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛。产后检查胎盘，可 见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎 盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。
• 2.重型胎盘早剥
• 以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于 重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度 因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现 恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流 血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：触诊子宫硬 如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压 痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高， 压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎 位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡， 故重型患者的胎心多已消失。
• 7.孕妇年龄及产次
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孕妇年龄与胎盘早剥发生有关，但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早剥有关。随 着产次的增加，发生胎盘早剥的危险性呈几何级数增加。
• 前置胎盘 • 1.症状 • 妊娠晚期发生无诱因无痛性阴道出血是前置胎盘典型的临床表现。其出血原因是由于随子宫增大，附着于子
宫下段及宫颈部位的胎盘不能相应伸展而引起错位分离导致出血。初次流血量一般不多，偶尔亦有第一次出 血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间的早 晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早， 约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；边缘性前 置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量 介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露若能迅 速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血 量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧，甚至胎死宫内。 • 2.体征 • 大量出血时可有贫血貌、脉搏微弱增快、血压下降等出血性休克表现。腹部检查：子宫大小与停经月份相符， 由于胎盘覆盖宫颈内口影响胎先露入盆，胎先露部多高浮。可在耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。[