甲状腺机能亢进合并甲状腺癌的诊断和外科治疗
原发性甲状腺功能亢进症合并微小甲状腺癌35例临床分析
２１ ０ ０年 ８月 第 ２ ２卷 第 ８期
・８５ ・ ８
墨三
组别
堕 主 茎 堕 望里 垄生
新生儿室息
对降低各项并发症的发生率疗效显著， 应
高胆 红素血症 加 强 对 Ｇ Ｍ 孕妇 的血 糖 控制 治 疗 。 Ｄ
例数 巨大 儿 胎 儿窘迫 胎儿畸形 低血糖
参考文献 ：
［］ 关杰 ． １ ＧＤＭ 管 理 与妊 娠 糖 尿 病 母 儿 结局 的 临 床 分析 … ． 国 妇 幼 保 健 ，０ ７２ 中 ２ ０ ，２
（ ９ ：６ ３ ２ ４ ， １ ） ４ ．６ ４ ２
的 需 求 量 也 相 应 增 加 ， 于 胰 岛素 分 泌 报 道 ， 娠 期 的 糖 尿 病 母 亲 高 水 平 的 血 对 妊 受 限 的孕 妇 会 因胰 岛素 分 泌 不足 而 使血 糖 可 通 过 胎 盘 迅 速 转 移 到 胎 儿 体 内 ， 导 糖 升 高 ， 而 出现 Ｇ Ｍ ， 总 体 呈 逐年 致 胎 儿 高血 糖 症 。从 而 不 断 刺 激 胎 儿 从 Ｄ 且 上 升 趋 势 。 近 年 来许 多研 究 证 实 ， 娠 胰 岛细 胞 分 泌 胰 岛素 。 儿 这 种 持 续 性 妊 胎 期糖 代 谢 异 常 能增 加 孕 妇 和 围 产儿 患病 非 生 理 性 高胰 岛素 血 症 导 致胎 儿 生 长 异
经 外 科 手 术 及 病 理 检 查 证 实 为 原 发 性 甲亢 合 并 甲状 腺 微 小 癌 患 者 的 临床 资料 。 结果
的并存率为 ２３ ３ ／ ５ ２。术前确诊 ７例 ， 中明确诊断 １ ， ．％（５１ １） 术 ６例 术后病理确诊 １ 例 。其中 ３ 患者行第 ２次 ２ 例
率 、巨大 儿 、 儿 窘 迫 、 儿 畸 形 、 血 终 ｌ妊 娠 ； 出现 严重 并发 症应 在 促胎 肺 胎 胎 低 七 若
甲状腺功能亢进症的外科治疗
甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症的外科治疗1．甲亢分类原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤发病率90％以上5％左右5％以下发病年龄20～40岁多发40岁以上多发无特殊发病时间甲状腺肿与甲亢症状同时出现先有甲状腺肿大多年后再出现甲亢症状继发性甲亢的特殊类型发病地区近海地区单纯甲状腺肿流行区无特殊肿块特点两侧甲状腺弥漫对称性肿大无痛，质软光滑，上下活动多由结节性甲状腺肿合并而来结节状肿大，两侧不对称，活动有时不能触及肿块特征常伴突眼常称突眼性甲状腺肿无突眼常并发心肌损害甲状腺素分泌不受调节2．甲亢的临床表现详见本讲义《内科学》第42章・甲状腺功能亢进症。
现有56字口诀，可帮助同学们轻易记住其临床表现及甲亢的特征：“甲亢诊断要记熟，女性病人把心留。
眼突颈粗长得丑，好吃懒做不长肉。
手颤多汗易发怒，夜晚睡觉常数数。
好事不来心忧忧，吃碘基代记心头”。
3．甲状腺功能的测定(1)基础代谢率(BMR)患者必须在安静及空腹的情况下进行测定，血压测定值以mmHg表示。
BMR=(脉率+脉压)-111。
正常值为±10％；+2 0％～30％为轻度甲亢；+30％～60％为中度甲亢；+60％以上为重度甲亢。
(2)甲状腺吸131I率正常甲状腺24小时内摄取131I量为人体总量的30％～40％。
如2小时吸131I量>25％，或24小时>50％，且吸131I高峰提前，即可诊断为甲亢。
(3)血清T3、T4的测定甲亢时，血清T3可高于正常值4倍左右，而T4仅为正常值的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断敏感性高于T4。
4．甲亢的手术指征甲亢的手术指征见下表。
注意与单纯性甲状腺肿的手术指征相鉴别。
甲亢的手术指征单纯性甲状腺肿的手术指征有压迫症状者(压迫气管、食管、喉返神经等)胸骨后甲状腺肿合并癌变中度以上的甲亢继发性甲亢高功能腺瘤甲亢心妊娠早、中期药物治疗或131I治疗无效者有压迫症状者(压迫气管、食管、喉返神经等)胸骨后甲状腺肿合并癌变合并甲亢巨大甲状腺肿影响工作和生活者甲亢手术禁忌证：①青少年患者；②轻度甲亢；③浸润性突眼；④老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术名注意：妊娠合并甲亢的治疗常考，但应注意《内、外科学》以及不同版本教科书指征的区别：①外科学5、6版：妊娠早、中期的甲亢，手术治疗；②内科学5、6版：妊娠前3个月和6月后禁忌手术，首选丙基硫氧嘧啶；妊娠4～6月首选手术治疗；③内科学4版以前：妊娠合并甲亢首选丙基硫氧嘧啶。
原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的治疗
原 发性 甲亢 合 并 甲状 腺 癌 临床 少见 ， 内报 道 国
４８
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山东医药 ２０ 年第 ４ 卷第 １ 期 ０８ ８ ０ 的风险。②如术后 出现远处转移时无需再次行 甲状 腺 手术 ， 直接行 ”Ｉ 可 治疗 ， 免再 次手 术 及 其 带来 避 的严重并发症 。③ 甲状腺癌术后 给予 甲状腺 素治 疗， 可降低复发及远处转移率。④ 有利于放射碘扫 描 和 甲状腺球 蛋 白监测 甲状 腺癌 复发 和转 移 。⑤ 可 改善高危人群生存期 ， 降低病死率。
本组病理报告均为弥漫性毒性甲状腺合并甲状
腺癌 ， 中癌 肿位 于一 侧 叶 １ ， 侧 叶 ４例 ， 其 ６例 双 峡部 １例 。病 理类 型 为乳 头 状 癌 ２ Ｏ例 ， 泡状 癌 １例 。 滤
癌肿呈小结节 ２ Ｏ例 ， 患侧弥漫硬化型 １ ； 例肿 例 １ 大颈 淋 巴结经 病 理检查 证 实为 甲状腺 癌转 移 。本组
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山东 医药 ２ ０ ０ ８年第 ４ ８卷第 ｌ Ｏ期
原发 性 甲状腺 功 能 亢进 症 合 并 甲状 腺 癌 的治 疗
张宪 波 。 践 刚 。 育祥 。 许 颜 赵 挺
（ 温州 市第二人 民 医院 ， 江温 州 ３５０ ） 浙 ２００
［ 要】 报告 ２ 例原发性 甲状腺功能亢进症 （ 摘 １ 原发性 甲亢 ） 并甲状腺癌患者 ， 合 术前均诊断为原发性 甲亢 ， 术
中快速病理检查 均确诊 为甲状腺癌 ， 其中 １ ７例行 甲状腺 全切 。结果术 中及住 院期 间无死亡 ， 均无 手术并 发症 ， 随
访均未 发现 癌及 甲亢复发。认 为甲状腺 全切加术 后终生服用 甲状腺 素是治疗原 发性 甲亢合并 甲状腺 癌较理 想的 疗 法。 ［ 关键词 】 甲状腺 功能亢进 症 ； 甲状腺肿瘤 ； 甲状腺 全切 除 ［ 中图分 类号 】 Ｒ ８ ５１ ［ 文献标识码 】 Ｂ ［ 文章编号 】 １０ －６ Ｘ（０ ８ １ － ４ －２ ０ ２２ ６ ２０ ）００ ８０ ０
甲状腺功能亢进的外科治疗 (1)
甲状腺功能亢进的外科治疗（一）外科分类及特点甲状腺功能亢进（甲亢）是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
外科按引起甲亢的原因可分为：1.Graves病最常见，是指在甲状腺肿大的同时，出现较重的功能亢进症状。
患者年龄多在20～40岁之间，女性多于男性。
腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。
2.多发结节性甲状腺肿伴甲亢较少见，主要继发于结节性甲状腺肿,患者先有结节性甲状腺肿，以后才出现功能亢进症状，一般较轻。
发病年龄多在40岁以上。
腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。
3.高功能腺瘤少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。
患者无眼球突出，放射性核素扫描对诊断最有帮助。
女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。
体检：晨起心率104／分，BP120／60mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。
初步诊断最可能是A.原发性甲亢B.单纯性甲状腺肿C.继发性甲亢D.桥本甲状腺炎E.亚急性甲状腺炎『正确答案』C确诊主要根据A.颈部CTB.血T3、T4值C.甲状腺B超D.颈部X线检查E.MRI『正确答案』B最佳的治疗方法是A.内科药物治疗B.甲状腺大部切除术C.甲状腺全切术D.同位素治疗E.外放射治疗『正确答案』B男，48岁，颈增粗20年，近一年消瘦10公斤，并有心悸。
体检发现双侧甲状腺多个结节。
基础代谢率+31%，2小时内甲状腺摄碘29%最可能的诊断是A.单纯性甲状腺肿B.结节性甲状腺肿C.原发性甲亢D.继发性甲亢E.甲状腺肿瘤『正确答案』D最有效的治疗是A.长期抗甲状腺药物治疗B.手术治疗C.放射治疗D.甲状腺素治疗E.中医治疗『正确答案』B甲状腺手术后1天，病人手足抽搐时处理方法是立即A.测定血清钙浓度B.口服钙剂C.口服二氢速固醇D.静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20mlE.行甲状旁腺移植术『正确答案』D确诊高功能性甲状腺结节，最有意义的检查是A.TRH兴奋试验B.T3抑制试验C.吸131I率D.放射性核素扫描E.甲状腺MRl『正确答案』D诊断甲状腺高功能腺瘤最佳的检查是A.甲状腺B超B.甲状腺核素扫描C.甲状腺CTD.甲状腺MRIE.甲状腺摄131I率『正确答案』B诊断自主性功能亢进性甲状腺腺瘤最佳的甲状腺检查是A.B超B.放射性核素扫描C.CTD.131碘摄取率E.MRI『正确答案』B（二）外科治疗甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法，能使85%～95%的患者获得痊愈，手术死亡率低于1%。
原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌的外科治疗
［ 中图分 类号】Ｒ ７ ３ ６
［ 文献标识码】Ａ
［ 文章编 号】１ ６ ７ ４ — ０ ７ ４ ２ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ７ （ ａ ） 一 ０ ０ ８ ４ — ０ ２ 者 给予 甲状腺 素片抑制 治疗 ， 每天 ８ ０ — １ ２ ０ ｍ ｇ ／ ｄ ， 并定期 做好 颈
表２ ６ ０例 患者 手术情 况分析
术 前经 超声检查 的 ４ ２ 例提 示结 节患 者 以及术 中发现 的 ４
例 甲状 腺结节患 者均行结 节所在 腺叶 的全 切除治疗 。 或者 行包 括腺叶 的大部分切 除治疗 ， 术 中行快速 冰冻 病理检查 ， 对诊断为 原发性 甲亢合并 甲状腺 癌的患者行患侧腺 叶全切 除、 峡部切 除、 对侧腺叶次全切除治疗 ， 同时进行颈前 中央区的淋巴结 清扫。最 后， 分离牵引结节所在侧 的胸 锁乳 突肌 ， 将胸锁乳 突肌部位 和颈 部大血管旁 的疏松组织清除 。 其中 １ ４例术中诊 断为原发性 甲亢 的患者行 甲状腺 次全切除治疗 ，术后经石蜡病理诊 断为原发性 甲亢合并 甲状 腺微 小癌 ，有 ８例患者术后 １ ～ ２ 周 内进行 ２次手 人选 患者 中 ４例失 去联系为或 随访 ． 对 其余 ５ ６例患者进行 ６ ～ ６ ５ 个 月 的随访 ， 平均 ５ ０个月 的随访 ， 均未见 甲亢或 甲状腺癌 的复发或转移。对 ６ 例拒绝进行二次手术患者的随访 中， 未见 甲
日固
… …
临床医学
原发性 甲状腺功能 亢进 合并 甲状腺癌 的外科治疗
宝福 洲 邓 修 平 彭 守兴
云南省红河州第三人 民医院肿瘤外科 ， 云南红河
甲状腺疾病分类诊断治疗
26
典型Basedow三联症（1840）
甲 亢 合 并 重 症 肌 无 力
右 眼 睑 下 垂
27
甲 亢 合 并 胫 前 粘 液 水 肿
28
皮 下 水 肿 皮 肤 厚 毛 粗
29
Basedow三联症（1840）
甲状腺弥漫性肿大
高甲状腺素血症 Graves’ 眼征（1835）
30
甲状腺弥漫性肿大
高热速脉 大汗淋漓 呼 吸急促 恶呕水泻 烦躁嗜睡
71
呼吸道梗阻
血肿 水肿
气管塌陷 声带麻痹
72
搐搦
甲状旁腺
损伤 缺血
功能低下
骨饥饿
低钙血症 搐搦
73
200mmHg
搐 搦
助 产 士 手
5分钟
74
喉上神经损伤
呛水（内支） 低音调（外支）
喉返神经损伤
前支支配内收肌 一侧 无症状 后支伤 双侧 窒息 后支支配 外展肌 一侧 前支伤 双侧 声嘶 失音
皮质激素治疗
疼痛缓解 肿块消失 血沉正常
6
桥本氏甲状腺炎(Hashimoto)
自身免疫性 甲状腺弥大
甲状腺慢性炎症
蝴蝶样（butterfly)
无症状
甲亢
甲减
TGA MCA = Anti-TPO TSH T3 T4 FT3 FT4
激素治疗
levo-thyroxin
7
桥 本 氏 病
甲 状 腺 功 能 减 退
8
慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎
9
单纯性缺碘性甲状腺肿
甲状腺弥大 甲状腺结节
青春期甲状腺肿
地甲病 (endomic goiter)
甲状腺功能亢进症并甲状腺癌的诊断与外科治疗
甲状腺功能亢进症并甲状腺癌的诊断与外科治疗
卢秀波;席兆华;王庆兆;殷德涛;邱新光
【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》
【年(卷),期】2002(037)004
【摘要】目的:探讨甲状腺功能亢进症(甲亢)并发甲状腺癌(甲癌)的临床特点及外科治疗.方法:分析15例甲亢合并甲癌的临床资料.结果:本组病例甲亢合并甲癌占同期甲亢的3.15%.全组病例手术治疗后未见甲亢或甲癌复发或转移.结论:加强对甲亢合并甲癌的认识和诊断.早期手术治疗预后良好.
【总页数】3页(P411-413)
【作者】卢秀波;席兆华;王庆兆;殷德涛;邱新光
【作者单位】郑州大学第一附属医院普通外科,郑州,450052;郑州大学第一附属医院普通外科,郑州,450052;郑州大学第一附属医院普通外科,郑州,450052;郑州大学第一附属医院普通外科,郑州,450052;郑州大学第一附属医院普通外科,郑
州,450052
【正文语种】中文
【中图分类】R736.1;R581.1
【相关文献】
1.120例甲状腺癌诊断和外科治疗 [J], 王涛;付强;刘彤;王鹏志
2.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的诊断和治疗进展 [J], 季晓昕;康骅
3.22例甲状腺功能亢进合并甲状腺癌的诊断和外科治疗 [J], 朱国华
4.甲状腺癌的诊断和外科治疗效果分析 [J], 山世岩;屈翔;张慧明;高超英
5.甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的诊断与治疗 [J], 陈继东;欧阳文奇;张李;方菲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
甲状腺全切除治疗原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的效果分析
甲状腺全切除治疗原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的效果分析【摘要】目的探讨甲状腺全切除治疗原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的诊断和治疗方法。
方法对本院20例原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的临床治疗和诊断资料进行回顾性的分析。
结果 20例患者手术前都确诊为原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌，对其患者进行超声检查都发现有结节，对所有的病例都采用甲状腺全切除手术治疗，手术后病理证实滤泡状癌为20%，乳头状癌为85%，双叶癌为35%，微小癌为85%。
并且手术后都没有永久性的喉返神经损伤和永久性的低钙并发症。
对其患者手术治疗后的回访，没有发现甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌复发的情况。
讨论甲状腺全切除治疗原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌临床效果显著，且安全可靠，还兼顾治疗了原发性甲状腺功能亢进症和甲状腺癌，治疗的结果显示并发症的发生率并没有明显的增加。
【关键词】甲状腺全切术；原发甲状腺功能亢进症；甲状腺癌甲状腺功能亢进症由原发性甲状腺功能亢进症和继发性甲状腺功能亢进症两方面构成[1]，继发性甲状腺功能亢进症与甲状腺癌的关系人们早已得知并且得以重视，但是原发性甲状腺功能亢进症很少合并为甲状腺癌，由于现阶段甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的发病率逐步的增加，所以逐步地受人重视，其重要的治疗方法是通过甲状腺全切除的手术进行。
本院最近几年收治运用甲状腺全切除治疗原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的患者共20例，现将总结如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本组20例患者中男性2例，女性18例。
年龄在30～70岁，平均年龄在43.1岁。
并且所有的原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌患者手术前的临床表现为乏力、心悸、食欲亢进、怕热多汗等，患者两侧的甲状腺都呈现不同程度的肿大，主要呈现在ⅱ度肿大-ⅲ度肿大，所有的患者诊断为原发性甲状腺功能亢进症，并且病程在9个月至9年。
手术前检查的血清t3、t4都高于人体的正常值，促甲状腺腺激素（简称tsh）都低于人体的正常值。
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甲状 腺癌 专题 研 究 ・
甲状 腺 机 能 亢 进 合 并 甲状 腺 癌 的诊 断 和 外 科
治 疗
张丽丽 ，付荣 湛，于学智 ，顾 禾，郭源
（ 山东省 千佛 山医院 普外科 ，山东 济南 ２０ １ ） ５ ０４
摘 要 ：目 的 探 讨 甲 状 腺 功 能 亢 进 （ 亢 ） 并 甲状 腺 癌 的 诊 断 及 治 疗 。方 法 分 析 甲 亢 台 并 甲 甲 舍
ｉ ｅｌ ｇｄ ｔｙ ｉ；ｂｔｆ ｅｎｅｌ ａｐ ａｏ ｉ ｓ （ Ｎ ｎ ｎａ ｅ ｈｒ ｄ ｕ ｉ ｅｄｅ ｓｉ ｔ ｎｂｏ ｇ Ｆ Ａ）ｈｓｈ ｈｆ ｓ ｅａｉ ｉ ｎｓｃｒｔ．１ｔ —ｐ ｒ ｏ ｎ ｓｉ ｐ ａ ｉ ａ ｅｎｇｔ ｅｄａ ｏｔ ａ ｇ ｌ ｖ ｇ ｉ ｅ ｎ ａ ｏ・ ｒ
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第 １ 第 ５期 １卷
２０ ０ ２年 ５月
中国普通外科杂志
Ｃｈｎ ｓ ｏ ｒａ ｆＣ ｎ ｒ Ｓ ｒｅｙ ｉｅｅＪ ｕ ｌ ｅ ｅＭ ｕｇ ｒ ｎ ｏ
Ｖｏ．１ １
Ｍａ ｙ
Ｎ０ ５ ２ ０ Ｏ ２
文章 编 号 ：０ ５— ９ ７ ２ ０ ） ５－ ２ ３— ３ １０ ６ ４ （ ０ ２ ０ ０７ ０
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状腺 癌病 例 的临床 特点 及其 预后 。结果 Ｉ 例 甲亢合并 甲状腺癌 ， ｌ ９例于术 中确诊 ， 术方式 合 理 ２ 手
例 术 后 病 理 确 诊 ， 中 ｌ 行 第 ２次 手 术 随 访 １一Ｉ 其 例 ６年 ． 甲 亢 或 肿 瘤 复 发 。结 论 甲 亢 合 并 甲 状 无 腺 癌 术 前 诊 断 较 困 难 ． 超 可 提 示 肿 大 甲状 腺 内 的 结 节 ． 吸 细 胞 学 检 查 假 阴性 率 较 高 ， 中 玲 冻 病 理 Ｂ 针 术 检 查 对 确 诊 甲 亢 合 并 甲状 腺 癌 有 重 要 价 值 关 键 词 ： 状 腺 机 能 亢 进 ／ 发 症 甲 状 腺 肿 蝮 ／ 发 症 ；甲 状 腺 机 能 亢 进 ／ 科 学 甲 状 脓 肿 瘤 ／ 甲 并 并 外 外 科 学 ； ， 头 状 ／ 科 学 癌 乳 外
ｌ ｎ ｌ ｓ ｄ． Ｒｅ ｕ ｔ ９ ｏ ． ｅ ｅ ｅ ｄ ａ ｏ ｅ ｒｏ ｅ ａｌ ｅ ａ ｄ ｃ ｏ ｌｍｅ ｙ ｆ ｚ ｎ ｓ ｃｉｎ Ｊ ｒ — ｐ ｙ ａ ａｙ ｅ ｓｌ ｓ ｆ ｌＩ Ｅ Ｓ ｗ ｒ ｉｇ ｓｄ ｐ ｅ ｐ ｒ ｔ ｌ ＣＬ Ｓ ｎ ｖ ｙ． ｎ ｏ ｒ ｄ ｂ ｏ ｅ ｅ ｔ ｔ ａ ｏ － ｄ ｒ ｏ Ｒ ｅａ ｉｅｙ ａ ｄ ｕ ｄ ｒ ｅ ｔｓ ｉ ｂ ｅ ｏ ｅ ａｉ ｎ Ｉ ｈ ｌ ｅ ｗ ａ ｅ ｉ ｎ ｉ ｇ ￣ ｉ ｗ ｍｏ ｅ ｂ ａｈ ｌｇ ｃ ｒｔ ｌ ｎ ｎ ｅ ｗ ｎ ｕｔ ｌ ｐ ｒ ｔ ｎ ｔｅ ｏ ｈ ｒ ｔ ｏ ｃ ｓ ｓ ｔ ｅ ｆ ａ ｄ ａ ｖ ａ ｏ ｌ ｉｌ ｎ ｓ ｄ ｙ ｐ ｔ ｏｏ ｉａ ｌ ｅ ａ ｎ ｔ ｎ ｐ ｓｏ ｒ ｖ ｙ．ａ ｄ ｍ — ｐ ｒｔ ｎ ｗ ｓ ｐ ｒ ｒ ｄ ｏ ａ ．Ａｌ ｔｅ ｐ ｅ ￣ ｗ ｍ ￣ ｏ ｅ ｐ ｆｒ Ｉ ｘ ｍｉａ ｉ ｏ ｔｐ ｏ ａ ｏ ｅ ｄ ｌ ｎ ｏ ｅ ａｉ ａ ｆ ｍｅ ｎ １ ｃ ｏ ｅ ｏ ｌ ｈ ｏ ｎ ｄ ｅ ｗ ｄ ｕ ｏ
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