按病种付费诊疗常规
医疗保险按病种分组付费实施方案
医疗保险按病种分组付费实施方案根据省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔xxxx〕37号）和《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔xxxx〕41号)有关要求，结合我市按病种分组付费工作实际，制定本方案.一、实施范围各县（市）城乡居民医疗保险参保居民在协议医疗机构就医时，统一按照本次公布的病种及医保支付标准执行，有条件的县（市）可将城镇职工医疗保险参保人员一并纳入.具体医疗机构由各县（市）医疗保障局确定.市本级基本医疗保险继续实行总额控制下的按病种分值付费.二、实施病种以省医保局公布的422个病种和我市既往已有病种为基础，结合我市各级医疗机构现有医疗技术水平，本次公布县域二级医疗机构病种为xx6个，县域一级及以下医疗机构病种为39个（详见附件）.我市城乡居民医保参保居民在省属xx家公立医疗机构就医时，按照省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔xxxx〕41号)执行.三、支付办法（一）确定定额标准.以市本级和各县（市、区）前期按病种分组付费定额标准为参考，以近年来各病种次均费用水平为主要依据，经征求各县（市、区）医疗保障局和各医疗机构意见后，确定各病种的定额标准.（二）基金支付.基金支付定额=定额标准×基金支付比例.（三）个人负担.个人自付费用=当次住院发生的实际医药费用×个人自付比例.（四）医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担.四、按病种分组付费进入与退出管理.1.凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算.但因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种付费管理，按普通住院结算.退出病例数严格控制在各医疗机构按病种分组付费病历总数1%以内.2.患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的，按照相关费用最高的病种医保基金定额支付.3.对于当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的部分，医保基金按照该病种基金支付比例分担.4.确因患者病情复杂，住院费用超过定额标准的，由医疗机构申请，经医保经办机构组织专家评审认定后，医院承担部分由医保基金按80%比例给予分担，但申报手术病例不得超过年度按病种付费管理手术病例的2%，其他病例不得超过3%.五、按病种分组付费工作考核管理1.各级医保经办机构分别对管理层级的医疗机构进行按病种分组付费的考核管理，将政策范围内费用占比、实际报销比、按病种分组付费结算率、违反诊疗规范来规避按病种分组付费管理的发生率等指标纳入考核范围.考核结算与医联体的结余资金考核或合理超支分担机制、动态调整按病种分组付费定额标准、医疗机构总额预算指标等挂钩.2.对于应按但未按病种分组付费结算的，对有串换诊断、分解费用、明显违反诊疗规范、故意延长ICU病房住院时间而规避按病种分组付费等违规行为的，以及无故不实行即时结算的，扣除所涉及病例当次医保基金实际支付费用.六、其他有关规定（一）医保基金对实行住院按病种分组付费的患者，不计起付线，纳入按病种分组付费结算的病种不实行保底报销.（二）患者主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病分组付费，剩余费用按普通住院政策予以报销.七、有关要求（一）各县（市）医保局要高度重视按病种分组付费工作，把按病种分组付费作为医疗机构医保基金激励约束机制来推进医保控费；要精心组织，加强对医疗机构的工作指导，提高我市按病种分组付费结算率.（二）各医疗机构要严格按照执行医疗保险药品目录与诊疗项目目录.对接诊患者实行首诊负责制，不得因病种标准、并发症等原因推诿拒收危重患者、年老患者；不得降低服务标准，故意缩短住院时间；不得分解住院；不得超标准收费；不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费或让患者外购药品等变相增加患者费用.各医疗机构可将按病种分组付费执行情况与其医疗机构内部绩效奖惩挂钩.（三）各县（市、区）现执行的床日付费、日间手术付费等支付方式可继续保留，其余病种均按照本次公布的按病种分组付费政策执行.（四）各县（市、区）医保局和各医疗机构要大力宣传按病种分组付费方式改革相关政策内容，让广大医务人员、参保患者充分了解并支持、配合付费方式改革工作.八、本方案自xxxx年6月1日开始执行（以出院日期为准）.原按病种付费和按病种收费相关政策规定不再执行.。
洛阳市发展和改革委员会、洛阳市卫生局关于全面推行按病种付费和执行病种价格的通知
洛阳市发展和改革委员会、洛阳市卫生局关于全面推行按病种付费和执行病种价格的通知文章属性•【制定机关】洛阳市发展和改革委员会,洛阳市卫生局•【公布日期】2008.06.16•【字号】洛发改收费[2008]15号•【施行日期】2008.06.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】价格正文洛阳市发展和改革委员会、洛阳市卫生局关于全面推行按病种付费和执行病种价格的通知（洛发改收费〔2008〕15号）各县（市）区发改委、物价局、卫生局，各医疗机构：为控制医药费用过快增长，减轻人民群众就医费用负担，缓解患者看病难、看病贵问题，在全市医疗单位全面推行按病种付费，实行单病种限价管理，努力实现“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。
按照河南省发展和改革委、卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费〔2007〕2043号）、《河南省按病种付费病种诊疗常规》（试行）和《河南省按病种付费试行病种治疗临床路径指南》，市发改委、卫生局经研究，制定了我市医疗机构按病种付费的病种价格，现就有关事项通知如下：一、凡具备开展按病种付费的医疗机构，均应按照省定100个病种开展按病种付费。
执行市级医疗服务价格的医疗机构（二等乙级以上）、各县（市）人民医院、中医院，凡能够开展的病种必须在2008年10月底前开展按病种付费。
城市区县级医疗机构（含社区卫生服务中心），要积极创造条件实行按病种付费，暂不具备条件的应在2008年年底前开展按病种付费。
乡级医疗机构要成熟一家、开展一家，逐步扩大按病种付费范围。
实行按病种付费的医疗机构，应报同级卫生行政部门、价格管理部门、劳动和社会保障部门备案后执行，并严格落实医疗服务价格公示制度。
二、严格执行病种价格，强化按病种付费价格监管。
市级医疗机构病种价格按照河南省发展和改革委、卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》中《河南省按病种付费病种价格（试行）》的一类医院价格执行；县级医疗机构按一类医院价格下浮10%执行；乡级医疗机构按一类医院价格下浮15%执行。
按病种付费DIP实施方案
按病种付费DIP实施方案
随着医疗技术的不断进步和医疗服务的不断完善，越来越多的人开始关注医疗保健问题。
在这个背景下，按病种付费DIP实施方案应运而生。
本文将围绕该实施方案展开讨论，探讨其具体内容和实施意义。
首先，按病种付费DIP实施方案是指医疗机构根据病人的病种确定医疗费用的支付方式。
这种付费方式相对于传统的按项目付费和按床日付费更加公平合理，能够更好地激励医疗机构提高医疗服务质量。
在这种付费模式下，医疗机构将根据病人的病情和治疗方案确定费用，而不是简单地按照医疗项目或住院天数来计费，从而避免了医疗机构为了提高收入而进行不必要的医疗项目或延长住院时间的情况。
其次，按病种付费DIP实施方案的实施意义主要体现在以下几个方面。
首先，这种付费方式能够更好地控制医疗费用，避免了因为医疗项目过多或住院时间过长而导致的费用浪费。
其次，这种付费方式能够更好地激励医疗机构提高医疗服务质量，因为医疗机构将更加注重提供符合病人实际需求的医疗服务，而不是追求项目数量或住院天数。
最后，这种付费方式能够更好地保障病人的权益，因为医疗机构将更加注重提供优质、高效的医疗服务，而不是为了追求
利润而忽视病人的实际需求。
总的来说，按病种付费DIP实施方案是一种更加合理、公平的医疗付费方式，能够更好地控制医疗费用、激励医疗机构提高医疗服务质量，保障病人的权益。
因此，我们应该积极推动该付费方式的实施，为医疗保健体系的改革和健康中国建设做出更大的贡献。
北京推行按病种分组付费 超额患者无须支付
按病பைடு நூலகம்分 组付 费和单 病种付 费均是 针对 某种疾 病一次住 院治疗 的打 包付 费方
式， 不 同之处是单病种付 费选 择 的疾病 相对单纯 ， 复杂病 的处理 相对简单 ， 阑 其 对 如 尾 炎、 白内障等 ， 目前北京 市共 实行 了 １ 种 ； ９ 而按 病种分 组付 费则几 乎把全 部疾 病
息； 不得拒 收、 推诿危 重患者 。如定 点 医院违反 医疗 常规及 医疗保 险有关规定 的， 所 发 生的医疗 费用 医保基金将 不予支付 ， 并按 照规定进行行 业通报 、 肃处理 。 严 北 京市人力 资源和社会保 障局表示 ，按病种分组付 费将采取 动态化 的管理 ， 其
定额标准不会 一定终身 ， 会根据 医疗市场 的客观发展规律 以及 医保 基金 的承 受能力 等因素进行调整 ， 以保证这项 管理举措 的科 学可持 续发展 。
入 与 医疗服 务 的数量 、 质量 、 技术 难度 、 病人 满意度 等挂钩 ， 到 多劳多得 、 绩优 做 优
酬， 合理提高 医务人 员的收入水平 ， 医务人 员得到实惠。 让
北京推行按病种分组付费 超额患者无须支付
王 明 浩
【 编者按 】 为深化 医药卫生体制改革， 高医保基金使用效率， 提 减轻群众医疗费 用 负担 ， ２ ７月 ０日下午 ， 北京市人 力社保局、 市卫生局 、 市财政局 、 市发 改委 等四部 门 联合举行会议 ， 宣布正式启动 医疗保 险付 费方式改革 ， 实行按病种分组付 费。 以此为 标志， 北京成为全国首个借鉴 国际经验推行按病种分组付费的地区。 会上 ， 北京 大学第三 医院 、 北京 大学人 民 医院、 谊 医院、 阳 医院、 友 朝 宣武 医院、 天坛 医院等 ６家医保定 点 医院 ， 与北 京市 医保 中心签订《 北京 市 医疗保 险按 病种 分 组 （ ＲＧ ） 费试 点 医疗机 构服 务协议 书》 成 为北京 首批 按 病种 分组 付 费试 点 医 Ｄ ｓ付 ， 院。８月 １日起 ， 在北京参保的 医保 患者在试点 医院住院治疗 ， 实行按 病种分组付 将
区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行)
区域点数法总额预算和按病种分值付费（DlP）经办规程（试行）第一章总则第一条为进一步深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，规范区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称“DIP”）业务经办管理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（以下简称“实施办法”）等文件规定，结合实际，制定本规程。
第二条医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与DIP 付费管理的医疗机构，就参保人员住院诊疗中产生的基本医保统筹基金费用结算,适用本规程。
第三条医保经办机构应根据相关规定加强对医疗机构的指导、监督检查和考核，督促医疗机构根据DIP付费管理要求,健全内部管理机制、完善信息系统建设、提高病案管理质量、规范诊疗服务行为、保障参保人员权益。
第二章协议管理第四条完善服务协议。
医保经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）等有关规定，完善补充协议。
DlP协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付、违规处理及争议处理等内容。
第五条签订服务协议。
医保经办机构与医疗机构通过签订DIP补充服务协议，明确双方权利义务。
第三章系统建设第六条DlP付费系统建设。
医保经办机构通过政府采购方式引入第三方技术服务公司，开发建设DIP付费管理系统，实现DIP 业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构数据处理及医疗机构调整系数或医疗机构病种系数、病种分值计算、审核结算管理、智能监控预警等功能。
第七条医疗机构信息系统建设。
医疗机构在医保经办机构督促下建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造。
第八条系统对接。
DIP付费系统通过数据接口连接医保平台，实现与核心经办系统双向对接。
医保按病种分值付费(DIP)应用指南
医保按病种分值付费(DIP)应用指南医保按病种分值付费（DIP）应用指南1. 引言本指南旨在帮助医疗机构、医保部门及相关利益相关者理解和应用按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packs，DIP）医保支付方式。
DIP是一种基于病种和干预措施的付费模式，通过将病种和干预措施进行组合，为医疗机构提供一种更加科学、公正、激励相容的支付方式。
2. DIP支付方式概述2.1 DIP支付方式的定义DIP支付方式是一种基于病种和干预措施的医保支付方式，通过对病种进行分类，将病种与相应的干预措施进行组合，形成病种干预组合（Diagnosis-Intervention Packs），然后根据病种干预组合的分值和医疗机构的实际服务情况，进行医保费用的支付。
2.2 DIP支付方式的优势DIP支付方式具有以下优势：- 科学性：通过对病种和干预措施的组合，更加准确地反映医疗机构的服务内容和难度，提高医保支付的科学性。
- 公正性：DIP支付方式将医疗机构的服务量和服务质量进行综合考虑，有助于实现医保支付的公正性。
- 激励相容：DIP支付方式鼓励医疗机构通过提高服务质量和技术水平来提高分值，从而实现激励相容。
3. DIP应用流程3.1 病种分类与编码根据国家医保局发布的《医保按病种分值付费病种目录》，将病种进行分类和编码，作为DIP支付的基础。
3.2 病种干预组合（DIP）构建根据病种编码和干预措施，构建病种干预组合。
病种干预组合包括基础分值、调整分值等参数。
3.3 医疗机构服务量统计统计医疗机构提供的病种干预组合服务量，包括基础服务量、调整服务量等。
3.4 医保费用计算根据病种干预组合的分值和医疗机构的服务量，计算医保费用。
计算公式如下：医保费用 = （基础分值 + 调整分值）×服务量 ×病种权重3.5 费用结算根据计算的医保费用，进行医疗机构的费用结算。
4. DIP应用注意事项4.1 病种编码的准确性确保医疗机构提供的病种编码准确无误，以免影响医保费用的计算和结算。
国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知
国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知根据我国医疗保障体系的目标，为了进一步完善医疗保障经办管理体系，提高医疗保障服务的公平性、可及性和效率性，我国国家医疗保障局办公室决定印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行），以配合病种分值付费政策的落地执行。
病种分值付费（DIP）是一种按病种进行支付的医疗保障付费方式，通过将不同病种的医疗费用转化为统一的病种分值进行支付，实现了医疗费用的公平化和透明化。
为了确保此付费方式的顺利进行，根据我国的医疗保障政策和法规，制定了此次的医疗保障经办管理规程。
此次规程的主要内容包括：一是明确了按病种分值付费的基本原则和流程。
规程指明了参保人员的权益，要求医疗保障经办机构必须按照病种分值付费政策进行统一的付费，并保证参保人员的医疗费用得到及时报销。
二是规定了病种分值的确定和调整方法。
规程确定了病种分值的计算方法和标准，并提供了确定病种分值的具体流程和机制，以保证其科学性和公正性。
三是规定了医疗保障经办的监督管理机制和责任分工。
规程明确了医疗保障经办机构的职责和义务，以及监督管理机制的建立和运行方式，以确保医疗保障经办工作的稳定和顺利进行。
此次规程的实施将对我国的医疗保障体系产生积极的影响。
通过按病种分值付费的方式，将医疗保障付费与治疗效果挂钩，促使医疗机构提高服务质量，提高患者就医满意度。
同时，此种方式还能促进医疗资源的合理分配，避免资源浪费和滥用的现象发生，提高医疗保障的可持续性。
此外，规程的实施也将有利于推动医疗保障经办机构的信息化建设，提高管理效率和数据统计的准确性。
希望各地医疗保障经办机构能够结合自身实际情况，积极配合规程的实施，确保此项政策的有效执行，为广大参保人员提供优质的医疗保障服务。
国家医疗保障局办公室将继续关注和监测医疗保障经办工作的进展情况，及时总结经验，改进政策措施，进一步提高医疗保障服务的水平和效果。
重庆市劳动和社会保障局、重庆市财政局关于基本医疗保险市级统筹对部分住院病种实行按病种付费结算的通知
重庆市劳动和社会保障局、重庆市财政局关于基本医疗保险市级统筹对部分住院病种实行按病种付费结算的通知文章属性•【制定机关】重庆市劳动和社会保障局,重庆市财政局•【公布日期】2005.11.17•【字号】渝劳社发[2005]39号•【施行日期】2006.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文重庆市劳动和社会保障局、重庆市财政局关于基本医疗保险市级统筹对部分住院病种实行按病种付费结算的通知（渝劳社发[2005]39号）市医疗保险管理中心，基本医疗保险市级统筹区各定点医疗机构：为合理使用医疗保险基金，进一步减轻参保人员的医疗费用负担，经研究，决定在基本医疗保险市级统筹范围内对部分住院病种实行按病种付费结算。
现将有关问题通知如下：一、对部分病种实行按病种付费结算，是定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，医疗保险经办机构和参保人员与定点医疗机构结算医疗费用的方式。
二、实行部分病种按病种付费结算的定点医疗机构，要高度重视按病种付费结算管理工作，在向参保人员提供相关医疗服务时，必须严格执行诊疗常规，坚持合理检查、合理用药、合理治疗的原则，确保医疗质量。
三、按病种付费结算的包干费用，分为医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部分。
参保人员住院治疗时，只需按规定缴纳相应病种包干费用的自付部分和不列入该病种包干结算范围按规定应由个人承担的费用。
四、实行部分病种按病种付费结算的定点医疗机构，在为参保人员诊治实行按病种付费结算的病种时，在包干费用范围内因病情需要使用《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》支付范围外的药品和医疗服务项目时，纳入按病种付费结算范围。
五、医疗保险经办机构要与实行按病种付费结算的定点医疗机构签订按病种付费结算医疗服务协议，明确双方权利和义务，并对符合规定的医疗费用及时结算。
按病种付费结算办法从2006年1月1日起，在部分定点医疗机构试行，取得经验后逐步向所有定点医疗机构推行。
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臀位分娩诊疗常规
纳入标准：
1、第一胎足月妊娠单臀先露无产兆、未合并胎膜早破者，
无其他产科合并症及并发症。
2、单臀先露，胎儿估重2500g—4000g,无基础疾病。
3、孕妇年龄：22—30岁。
4、胎儿监护正常。
、
5、孕周37周-41周，（月经规则者）。
6、各项辅助检查均正常。
7、产前有系统的围产保健。
8、无其他高危妊娠因素。
排除标准：
1、不符合纳入标准者。
2、术中或术后出现合并症和并发症者。
3、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息者。
子宫肌瘤诊疗常规
纳入标准：
1、无基础疾病，无合并症及并发症。
2、年龄：≤50岁。
3、妇科检查：子宫大小≥妊娠子宫10周，≤妊娠子宫14
周大小；活动度好、无压痛。
子宫旁未触及包块。
4、无盆腹腔手术史。
5、B超诊断为子宫肌瘤者。
排除标准：
1、不符合纳入标准者。
2、辅助检查任何一项有异常者。
3、术中发现：其他部位有病变或术中出现并发症者。
4、宫颈肌瘤有阔韧带肌瘤者。
5、术后病理诊断为非子宫肌瘤者。
正常分娩诊疗常规
诊断标准：
1、宫内孕37-41周、单胎、枕前位。
2、胎儿估重2500g-3500g。
3、孕次≤2次，产次≤1次。
4、无骨、软产道异常及生殖器发育异常。
5、无不良孕产史。
6、各项辅助检查均正常。
7、无基础疾病及产科合并症及并发症。
纳入标准：
1、枕前位，胎儿估重2500g-3500g，无基础疾病，无产科合并症、并发症，产科各项指标均在正常范围（产力、产道、胎儿及精神因素正常）。
2、孕妇年龄：22-30岁。
3、胎儿监护正常。
4、孕周37-41周，（月经规律者），规律宫缩，第一或第二次妊娠，孕次不超过2次，无不良孕产史。
5、各项辅助检查均正常。
6、产前有系统围产保健。
7、无高危妊娠因素。
排除标准：
1、不符合纳入标准。
2、入院后各项辅助检查异常者。
3、临产24小时未分娩者。
4、产程中出现异常者，如产力、产道、胎儿或精神因素异
常者，如产力、产道、胎儿或精神因素异常、需阴道助产、剖宫产、新生儿窒息抢救等。
、
5、胎盘粘连、植入、嵌钝、软产道裂伤、宫缩乏力、羊水
栓塞、DIC、子宫破裂、产后出血等。
6、产后体温连续两次＞38℃，合并产褥感染或产褥病率。
7、有以上其他未包括高危妊娠因素者。