安徽级医院2018新增按病种付费实施方案
2018年按病种付费正全国推开100多项病种目录和收费标准公布
2018年按病种付费正全国推开100多项病种目录和收费标准公布第一篇：2018年按病种付费正全国推开100多项病种目录和收费标准公布2018年按病种付费正全国推开，100多项病种目录和收费标准公布2018年按病种付费正全国推开2018年伊始，广西、湖南、海南、宁夏、河南等多地先后发布按病种收付费工作的通知。
作为今年医改的“重头戏”之一，医保控费备受关注，在付费方式改革方面，从国家政策到地方试点，按病种付费试点范围正逐步扩大。
向上滑动阅览河南2018年1月2日起在全省公立医院启动按病种收费改革，根据国家遴选的320个病种和日间手术病种目录，河南初步遴选了142个病种供各地开展按病种收费工作时选择，主要是常见多发病种，如白内障、冠心病、急性阑尾炎、骨折等，其收费标准也执行统一价。
湖南2017年12月31日起，在长部省属公立医院对老年性白内障(单眼)等106个病种实施按病种收付费，按病种收费标准包括患者住院期间发生的全部费用，医院可不再向患者出具“每日费用清单。
对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担;对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的业务收入留用。
宁夏2018年1月1日起，宁夏三级甲等公立医院第一批推出107个病种统一实行按病种收付费，凡主要疾病诊断名称及主操作符合实行按病种收费的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入按病种收付费范围。
超过最高限价按最高限价收取，超过部分由医疗机构自行承担。
在病种费用外不得另行收费，不得将入院后的检查检验转为门诊收费。
广西2018年广西医保支付方式改革的目标是：用1年左右的时间，在广西区域内所有基本医疗保险定点医疗机构开展基本医疗保险付费总额控制工作；本年度，各设区市实施按病种付费的病种不少于100种；到2020年，医保支付方式改革覆盖全区医保定点医疗机构及医疗服务。
其工作任务是：实行多元复合式医保支付方式；重点推行按病种付费2017年6月份，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。
关于印发安徽省省级医院2018年度新增按病种付费实施方案的
关于印发安徽省省级医院2018年度新增按病种付费实施方案的通知各市、县（市、区）卫生计生委，各统筹地区新农合经办机构，各省级医院：现将《安徽省省级医院2018年度新增按病种付费实施方案》印发给你们，请贯彻执行。
安徽省卫生与计划生育委员会2018年7月5日安徽省省级医院2018年度新增按病种付费实施方案根据安徽省人民政府办公厅《关于印发2018年综合医改重点工作及任务清单的通知》(皖政办秘〔2018〕111号) “继续推进二级及以上公立医院按病种付费，扩大病种范围，提高执行率，其中：新农合达到150个病种50%执行率”的要求，经研究决定，2018年度在省级医院新增65组病种开展新农合按病种付费，特制定本实施方案。
一、新增按病种付费病种新农合基金支付办法（一）我省参合住院患者，主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围的，执行按病种付费。
按病种付费范围含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。
（二）出现以下情况之一，不执行按病种付费。
1、主要疾病诊断、主要治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按患者参合地新农合补偿方案补偿。
2、主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按患者参合地新农合补偿方案补偿。
3、因新诊疗技术开展等特殊情况，导致次均费用较定额标准大幅提高的，省级医院报经省新农合专家组认定后（须严格控制在各医院按病种付费病例数1%以内），退出按病种付费管理，按患者参合地新农合补偿方案补偿。
（三）定额标准及新农合基金支付定额。
1、参考全省医疗机构以及各省级医院2017年度的次均费用水平，经征求统筹地区及各省级医院意见后，确定各病种的次均住院医药费用的定额标准（以下简称：定额标准）。
2、基金付费。
新农合基金支付定额=定额标准*新农合支付比例。
3、患者付费。
患者自付费用=当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）*患者自付比例。
2018年新农合按病种付费部分病种调整情况及全部病种情况
是指胃癌外科手术治疗患者行肝
胃癌（复杂危重
脏、结肠、脾脏、胰腺、十二指肠、
9
ZDZ1158
ZLFS00338 6.2
5
65%
4.03
3.25
35%
型）
食管等一种或一种以上脏器部分
切除。包含开放手术方式、经腹腔
镜手术方式。
调高定额标准病种，共 20 个。
儿童先天性心
1
ZDZ092 外科手术治疗
脏病（3-14 岁）
4.4
70%
3.64
3.08
30%
退变性脊柱侧
4
ZDZ925 腰椎融合加内固定手术治疗。
ZLFS00885
8
弯
单纯弹簧圈栓塞术。病种范围限制
为直径≤1.5cm, hunt-hess 分级
5 颅内动脉瘤
ZDZ203 Ш级以内单个颅内动脉瘤。含常规 ZLFS00888 13
出院带药费用；不包含术后长期药
ZLFS00376
（双腔）
ZDZ146 ZDZ959 ZDZ959
儿内科综合治疗，住 院日≥5 天。不含静 脉丙种球蛋白费用。 介入治疗（1 枚支 架）。 介入治疗（2 枚及以 上支架）。
ZLFS00446 ZLFS01173 ZLFS01174
1.8 8 0.76 0.7 1 3
4.6
0.8 4.1 5.4
ZLFS00338 2.5
2.6
40%
1
1.04
60%
外科手术治疗，包括肾结石、肾盂
ZDZ075
ZLFS00338
2
结石，不包括膀胱结石。
2.1
40%
0.8
0.84
60%
安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案
2.如果您本次住院费用未达到定额标准（元）的50%，或属于省新农合专家组认定的特殊情况，将退出按病种付费管理，执行新农合统筹地区原补偿方案。
3.新农合按病种付费，规定在出院时办理即时结报。请您在出院时办理报销手续，结清个人的自付费用，预交的住院费用将多退少补。
已告知患者或患者家属。
科室经治医师签字:
日期：
我已知情并同意。
患者或患者家属签字：患者家属与患者的关系：
日期：ห้องสมุดไป่ตู้
附件2
省级医院按病种付费知情同意书
按病种付费知情同意书
根据省卫生计生委《关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知》
（皖卫农[2014]2号）的要求，经我科初步认定，您所患疾病主要诊断是：，即将采取的主要治疗方法是（√选）:①内科综合治疗，②外科手术治疗，符合新农合按病种付费范围。请您仔细阅读以下内容并签字同意：
4.无论何种原因，如果您在出院时不办理即时结报，将按照您所在地县级医院同病种基金支付定额或试点省级医院基金支付定额（取两者中的低者）实行定额补偿，可能增加您个人的自付比例。
(您所在地新农合经办机构将负责办理报销及相关政策解释)
5.根据相关规定，我科承诺：不将住院期间的医药费用分解到院外或者门诊，在出院时提供即时结报服务。请您参与监督。
定点医疗机构住院医疗费用按病种分值结算实施办法(试行)
湛江市医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条为切实保障基本医疗保险参保人（下称参保人）的医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）及《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条从2018年起，本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险均按自然年度为结算周期，即每年的1月1日至12月31日（职工医保大病保险2017年7月1日至2018年6月30日结算周期延长至2018年12月31日）。
第三条本市参保人在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医疗机构）发生的基本医疗费用，按照医疗保险有关规定，属个人支付范围的由定点医疗机构向参保人收取，属医疗保险基金支付范围的由定点医疗机构记账，社会保险经办机构按本办法与定点医疗机构进行费用结算。
第四条本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险市级统筹的基础上，实行“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”。
第五条本办法适用于本市统筹区内城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。
第二章病种分值的确定第六条病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。
第七条市社会保险经办机构根据全市定点医疗机构前三年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数），结合诊治方式（广东省ICD-9手术和操作代码）进行汇总统计，删除5例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。
安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案(2010版)
安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）为逐步探索参合农民重大疾病救治、支付方式改革及提高医疗保障水平的有效途径，进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担，根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》(国办函〔2010〕67号)以及卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号)的精神，决定对农村儿童白血病与先天性心脏病等开展按病种付费并提高医疗保障水平试点工作，特制定本实施方案。
一、指导思想在保持新农合和医疗救助制度健康发展及公平享有的基础上，探索农村居民重大疾病医疗救治及保障办法，优先选择部分危及农村儿童健康、医疗费用高、治疗预后较好的重大疾病开展试点，通过新农合制度和城乡医疗救助制度的有效补偿和支付，进一步缓解重大疾病患者经济负担。
二、基本原则（一）量力而行，先行试点。
根据基金支付能力，优先选择儿童白血病与先天性心脏病开展试点；在总结试点经验的基础上，逐步扩大试点重大疾病范围，稳步推进。
（二）共同负担，合力保障。
试点重大疾病医疗费用由新农合基金、医疗救助基金与患者个人合理分担，通过提高新农合补偿水平与提高医疗救助水平的紧密结合，有效提高试点重大疾病医疗保障水平。
（三）定点救治，确保质量。
试点阶段，择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的省直三级综合医院和省级儿童专科医院作为首批定点救治医院，保证试点重大疾病医疗安全和医疗质量。
随着试点病种增多和诊疗技术水平的提高，逐步增加定点救治医院的数量。
三、试点重大疾病范围首批列入按病种付费并提高医疗保障水平试点的重大疾病范围是：0-14岁周岁（含14周岁）白血病患者首次诱导缓解化疗（包括首次诱导化疗加巩固治疗一疗程，以下简称“首次诱导加巩固化疗”）及造血干细胞移植治疗；0-14岁周岁（含14周岁）先天性心脏病患者外科手术治疗及介入治疗。
合肥市市级定点医院扩大按病种付费试点各重大疾病病种定额
（限肥西、肥东、长丰、庐江、居巢地区）
序号
科室
病种名称
主要治疗方法
定额标准（元）
新农合基金支付定额（元）
个人自付比例（%）
1
心内
急性左心功能衰竭
内科综合治疗
6500
4550
30
2
心内
风湿性二尖瓣狭窄
内科综合治疗
6000
4200
输卵管切除术或输卵管切开取胚术
7000
5250
25
经腹腔镜输卵管切除术或输卵管切开取胚术
8000
6000
25
28
眼科
单纯性孔源性视网膜脱离
视网膜脱离复位巩膜扣带术
7000
4900
30
29
眼科
原发性急性闭角型青光眼
小梁切除术
4700
3290
30
30
呼内
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
内科综合治疗
14500
10875
23000
17250
25
8
胸心
心脏瓣膜病变：含人工瓣膜（生物瓣、机械瓣）费用。此列瓣膜病变包括：瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全
人工生物、机械瓣膜置换术（单瓣膜）
42000
31500
25
67000
50250
25
人工生物、机械瓣膜置换术（双瓣膜）
9
胸心
简单先天性心脏病：包括动脉导管未闭、先天性心脏病室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄
普外
胆囊、胆管疾病：含胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉及其合并症以及胆管结石、胆管炎及其合并症
医疗保险按病种分组付费实施方案
医疗保险按病种分组付费实施方案根据省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕37号）和《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号)有关要求，结合我市按病种分组付费工作实际，制定本方案。
一、实施范围各县（市）城乡居民医疗保险参保居民在协议医疗机构就医时，统一按照本次公布的病种及医保支付标准执行，有条件的县（市）可将城镇职工医疗保险参保人员一并纳入。
具体医疗机构由各县（市）医疗保障局确定。
市本级基本医疗保险继续实行总额控制下的按病种分值付费。
二、实施病种以省医保局公布的422个病种和我市既往已有病种为基础，结合我市各级医疗机构现有医疗技术水平，本次公布县域二级医疗机构病种为206个，县域一级及以下医疗机构病种为39个（详见附件）。
我市城乡居民医保参保居民在省属18家公立医疗机构就医时，按照省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号)执行。
三、支付办法（一）确定定额标准。
以市本级和各县（市、区）前期按病种分组付费定额标准为参考，以近年来各病种次均费用水平为主要依据，经征求各县（市、区）医疗保障局和各医疗机构意见后，确定各病种的定额标准。
（二）基金支付。
基金支付定额=定额标准×基金支付比例。
（三）个人负担。
个人自付费用=当次住院发生的实际医药费用×个人自付比例。
（四）医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。
四、按病种分组付费进入与退出管理。
1.凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算。
但因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种付费管理，按普通住院结算。
退出病例数严格控制在各医疗机构按病种分组付费病历总数1%以内。
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安徽省省级医院2018年度新增按病种付费
实施方案
根据安徽省人民政府办公厅《关于印发2018年综合医改重点工作及任务清单的通知》(皖政办秘〔2018〕111号) “继续推进二级及以上公立医院按病种付费，扩大病种范围，提高执行率，其中：新农合达到150个病种50%执行率”的要求，经研究决定，2018年度在省级医院新增65组病种开展新农合按病种付费，特制定本实施方案。
一、新增按病种付费病种新农合基金支付办法
（一）我省参合住院患者，主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围的，执行按病种付费。
按病种付费范围含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。
（二）出现以下情况之一，不执行按病种付费。
1、主要疾病诊断、主要治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按患者参合地新农合补偿方案补偿。
2、主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按患者参合地新农合补偿方案补偿。
3、因新诊疗技术开展等特殊情况，导致次均费用较定额
标准大幅提高的，省级医院报经省新农合专家组认定后（须严格控制在各医院按病种付费病例数1%以内），退出按病种付费管理，按患者参合地新农合补偿方案补偿。
（三）定额标准及新农合基金支付定额。
1、参考全省医疗机构以及各省级医院2017年度的次均费用水平，经征求统筹地区及各省级医院意见后，确定各病种的次均住院医药费用的定额标准（以下简称：定额标准）。
2、基金付费。
新农合基金支付定额=定额标准*新农合支付比例。
3、患者付费。
患者自付费用=当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）*患者自付比例。
（四）其他规定。
1、对按病种付费特殊病例的规定。
特殊病例之一：患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行患者参合地新农合补偿方案规定。
特殊病例之二：患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的，其超过部分的费用，新农合基金按照本方案规定的基金支付比例，另外追补给省级医院。
特殊病例之三：患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种,新
农合基金定额支付。
特殊病例之四：凡转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者，退出按病种付费，按普通住院结算。
2、省级医院按病种付费，不受新农合报销药品目录与诊疗目录限制。
新农合基金支付定额，计入患者当年新农合封顶线计算基数。
3、本实施方案包含病种不受住院按病种付费次数限制。
二、住院、报销与结算流程
（一）住院。
患者携带身份证（或户口本、参合证）等到省级医院就诊，省级医院负责审查患者参合身份与实际年龄，对符合按病种付费范围内的住院患者，标注“省定按病种付费”类别。
患者须按病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。
（二）报销。
患者出院时，一律实行即时结报，医院HIS 系统应选择“省定按病种付费”补偿类型（编码：2102）和正确的治疗方式传至新农合县级平台进行联网结报。
患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。
不论何种原因，凡不执行即时结报的，统筹地区按照县级医院同病种基金支付定额或本方案规定的省级医院基金支付定额（取两者中的低者）进行补偿,由
各统筹地区具体规定。
（三）结算。
省级医院按照省新农合信息系统提供的电子表样，完整填写或HIS系统自动生成“安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单”。
对已经开展网上即时结报的新农合统筹地区，按照网上即时结报相关规定，与其它住院病例一并结算；对未开展网上即时结报的新农合统筹地区，省级医院农合办提交按病种付费患者的①安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单，②出院小结，③全额费用发票，定期向患者所在地的统筹地区新农合经办机构申请拨付即时结报垫付费用。
统筹地区新农合经办机构收到省级医院结算申请资料，应在5个工作日内完成审核与拨付。
三、其它要求。
（一）各统筹地区须认真审核省级医院按病种付费执行情况。
对有串换诊断、分解费用等违规行为及无故不实行即时结报的，新农合基金核减所涉及病例当次住院新农合基金实际补偿费用，不予支付。
对于明显违反诊疗规范，故意延长ICU 病房住院时间而规避按病种付费的，统筹地区经办机构核实后，不支付违规省级医院垫付的新农合补偿费用。
（二）各省级医院须严格按照各病种的临床诊疗规范或者临床指南，合理收治，合理诊疗，保证医疗质量和安全；严格执行新农合按病种付费管理规定；除患者证件不齐等特殊情况
外，对按病种付费患者一律实行即时结报。
（三）各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知、解释省级医院按病种付费政策，负责审核与结算新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付省级医院的垫付资金。
（四）本实施方案自2018年8月1日起实施（以患者出院时间为准，2018年8月1日前出院的患者执行统筹地区原补偿方案）。
本方案由省农村合作医疗管理办公室负责解释。
（五）属于农村建档立卡贫困人口的患者，按照《安徽省健康脱贫综合医疗保障实施细则》（皖政办秘〔2017〕56号）相关规定执行。
（六）各市、县（市、区）卫生计生委及新农合管理经办机构要按照新农合支付方式改革工作相关要求，分级管理，分级负责，积极稳妥推进本地区新农合按病种付费，增加按病种付费的病种数量，扩大按病种付费医疗机构范围。
原则上，市级按照省级医院定额标准的90%左右统一确定市级医院的定额标准，县级按照市级医院定额标准的90%左右统一确定县级医院的定额标准。
新农合基金支付比例由市、县分别统一制定。
附件：安徽省省级医院2018年度新增按病种付费定额标准及新农合基金支付定额
安徽省省级医院2018年度新增按病种付费定额标准及新农合基金支付定额
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