金寨县重大疾病按病种付费实施办法)

金合管中心[2011]03 金合管中心[2011]03 号关于印发《金寨县重大疾病按病种付费实施办法（ 关于印发《金寨县重大疾病按病种付费实施办法（2011 版》的 实施办法 通各乡镇合管办，各定点医疗机构： 现将《金寨县重大疾病按病种付费实施办法（2011 版）》印 发给你们，请结合实际加大宣传，认真贯彻执行。

知金寨县新型农村合作医疗管理中心金寨县民政局二〇一一年三月一日抄报：省农合办；市农合办；县合管会、县合监会、县卫生局、 县财政局 抄送：各乡镇人民政府、各经济开发区金寨县重大疾病按病种付费实施办法（ 金寨县重大疾病按病种付费实施办法（2011 版） 办法为逐步探索参合农民重大疾病救治、提高医疗保障水平，进 一步缓解农村居民重大疾病的经济负担，根据《安徽省重大疾病 按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010 版）》 精神，结合我县新型农村合作医疗实施办法（金政[2010]71 号文 件）相关规定，决定对我县农村儿童白血病与先天性心脏病先期 开展按病种付费，特制定本实施办法。

一、指导思想 在保持新农合和医疗救助制度健康发展及公平享有的基础 上，进一步探索农村居民重大疾病医疗救治及保障办法，先期选 择 0—14 周岁（含 14 周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病 等 11 个病种实施重大疾病按病种付费。

二、基本原则 （一）量力而行，先行试点。

根据基金支付能力，先期选择 0 —14 周岁 （含 14 周岁） 儿童所患白血病与先天性心脏病开展试点； 在总结试点经验的基础上，逐步扩大试点范围，稳步推进。

（二）共同负担，合力保障。

试点重大疾病医疗费用由新农合 基金、医疗救助基金与患者个人合理分担，通过提高新农合补偿 水平与提高医疗救助水平的紧密结合，有效提高试点重大疾病医 疗保障水平。

（三） 定点救治， 确保质量。

按审定的定点救治单位进行定点， 以确保治疗效果。

三、试点重大疾病范围 首批列入按病种付费并提高医疗保障水平试点的重大疾病范 围是： 0-14 岁周岁 （含 14 周岁） 白血病患者首次诱导缓解化疗 （包 括首次诱导化疗加巩固治疗一疗程，以下简称“首次诱导加巩固 化疗”）及造血干细胞移植治疗；0-14 岁周岁（含 14 周岁）先天 性心脏病患者外科手术治疗及介入治疗。

2四、首批定点救治医疗机构 定点救治医疗机构由省级卫生行政部门审定医疗机构， 结合我 县县外定点医疗机构组合而成。

我县首批定点救治医疗机构详见 如下：见表 1。

表 1：我县试点重大疾病首批定点救治医疗机构试点重大疾 序号 病 1 首次诱导加巩固化 白血病 疗 学院弋矶山医院 2 白血病 疗 3 先天性心脏病 外科手术治疗 学院弋矶山医院、武汉亚洲心脏病医院、合肥高新心血管 医院、上海远大心胸医院 4 先天性心脏病 介入治疗 学院弋矶山医院、武汉亚洲心脏病医院、合肥高新心血管 医院、上海远大心胸医院 安徽省立医院、 安徽省立儿童医院、 安医大第一附属医院、 安医大第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医 安徽省立医院、 安徽省立儿童医院、 安医大第一附属医院、 安医大第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医 造血干细胞移植治 安徽省立医院 安医大第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医 安徽省立医院、 安徽省立儿童医院、 安医大第一附属医院、 治疗方法 首批定点救治医疗机构五、补偿范围、办法及补偿标准 补偿范围、 同时符合以下条件， （一）同时符合以下条件，列入试点重大疾病按病种付费范 围 1、患者参加新农合并办理转诊手续。

2、患者实际年龄在 14 周岁以下（含 14 周岁）。

3、患者在定点救治医院救治。

4、 患者疾病诊断符合白血病及先天性心脏病。

主要包括： （1） 急性淋巴细胞白血病； （2）急性非淋巴细胞白血病； （3）慢性白3血病； （4）特殊类型白血病； （5）动脉导管未闭； （6）房间隔缺 损； （7）室间隔缺损； （8）肺动脉瓣狭窄；(9) 主动脉窦瘤破裂； (10) 肺静脉异位引流；(11)法洛氏四联症。

5、 患者在上述定点救治医疗机构就诊并按规定治疗方法治疗 所发生的当次住院医疗费用。

即：白血病患者行首次诱导加巩固 化疗或造血干细胞移植术治疗的当次住院医疗费用；先天性心脏 病患者行外科手术治疗或介入治疗的当次住院医疗费用。

（二）以下医疗费用，不列入试点重大疾病按病种付费范围 以下医疗费用， 1、白血病及先天性心脏病患者采取非本实施方案规定的治疗 方法，不列入试点重大疾病按病种付费范围，按原补偿方案进行 补偿。

2、白血病患者首次诱导化疗未缓解者再次诱导化疗的费用; 白血病患者首次诱导加巩固化疗或造血干细胞移植术治疗及先天 性心脏病患者外科手术治疗或介入治疗后，因强化、维持等治疗 再次住院（或门诊）发生的医疗费用，均不列入试点重大疾病按 病种付费范围，按原补偿方案进行补偿。

3、造血干细胞供方（如脐血库）及供者的相关医疗费用不列 入试点重大疾病按病种付费范围。

（三）试点重大疾病分类定额费用及基金支付比例 1、 我县依据省级卫生行政部门确定试点重大疾病医疗费用的定 额（定额费用包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用）为最 高支付金额。

2、 我县试点重大疾病， 根据患者在定点医疗机构发生实际费用 按比例补偿。

即：对每例行首次诱导加巩固化疗或造血干细胞移 植术治疗的白血病患者，新农合基金按患者住院实际发生费用的 70%支付；城乡医疗救助基金（含社会捐助）按定额费用的 20%支 付补偿金；对每例行外科手术治疗或介入治疗的先天性心脏病患 者， 新农合基金按实际发生医疗费用的 50%支付； 城乡医疗救助基 金（含社会捐助）按定额费用的 20%支付补偿金。

4新农合对试点重大疾病患者补偿金，不计入患者当年新农合 封顶线计算基数。

医疗救助对试点重大疾病患者定额救助金，亦 不受医疗救助封顶线限制。

3、新农合基金与医疗救助基金支付详见表 2。

表 2：金寨县试点重大疾病分类定额标准及基金支付比例每例费用 新农合支付 序号 试点重大疾病 治疗方法 定额 （万元） 万元） （万元） 万元） 首次诱导加巩固化疗 自体造血干细胞移植 异基因造血干细胞移 植 1 白血病 （亲缘相合） 异基因造血干细胞移 植 （亲缘不合、非亲缘） 先天性心脏病 （3 周岁以下） 先天性心脏病 2 （3周岁-14周岁） 介入治疗 外科手术治疗 介入治疗 外科手术治疗 2.7 3.1 2.4 2.8 住院金额50% 住院金额50% 住院金额50% 住院金额50% 0.54 0.62 0.48 0.56 28.0 住院金额70% 5.6 15.0 住院金额70% 3.0 2.8 10.0 住院金额70% 住院金额70% 0.56 2.0 医疗救助支付 （万元） 万元）①先天性心脏病患儿一次住院行两个心脏部位手术或介入治疗， 表中每例费用定额顺加1.5 万元；②先天性心脏病患儿介入治疗失败再行外科手术治疗，仅按外科手术类别，费用定 额顺加0.5 万元。

③实际住院总额超过定额部份，新农合和社会救助不予支付。

六、住院、报销与结算流程5（一） 试点重大疾病患者携带省级定点医疗机构医学诊断、 证 明材料及就诊卡、户口簿等到新型农村合作医疗管理中心确认身 份。

（二）合管中心严格审查（必要时调查）相关资料，确认患者 参合身份及出生日期，初步审查是否符合试点重大疾病按病种付 费范围；对于符合条件的，予以开具《转诊单》（一式三份，中 心留存一份，另两份交患者带交救治机构）。

（三）试点重大疾病患者携带就诊卡、户口簿、身份证、《转 诊单》（一式两份）到救治医院相关临床科室。

救治医院相关临 床科室审查相关材料，复核患者参合身份，计算患者实际年龄(按 照入院日计算患者实际年龄)，确认是否符合试点重大疾病按病种 付费范围，接收两份《转诊单》，开具入院通知单。

（四） 试点重大疾病患者办理入院手续，先天性心脏病患者按 照定额标准的 30%、 白血病患者按照定额标准的 10%预交住院费用。

（五） 救治医院相关临床科室严格按照 《安徽省试点重大疾病 标准化诊疗方案》诊疗，治疗结束，完整填写两份《转诊单》， 盖科室公章后，交医院医保（农合）办。

医保（农合）办审核盖 章，一份留存，一份与新农合经办机构结算时返回我县合管中心。

（六） 试点重大疾病患者办理出院手续，先天性心脏病患者按 照当次住院实际医疗费用的 30%、 白血病患者按照当次住院实际医 疗费用的 10%， 结清个人自付医疗费用， 其预交的住院费用多退少 补。

（七）救治医院医保（农合）办定期向我县合管中心申请拨付 新农合基金。

申请时需提交试点重大疾病住院患者： 《转诊单》 ① ； ②发票；③费用清单；④出院小结。

（八）县合管中心收到试点重大疾病救治医院结算申请资料， 在 5 个工作日内完成审核，按照我县重大疾病医疗救助支付标准， 向定点救治医院拨付资金。

已经与我中心开展即时结报的新农合 统筹地区，与其它病例一并结算。

6（九） 医疗救助基金在县合管中心设立支出专户， 《转诊单》 凭 复印件加盖公章及合作医疗补偿单原件，支付医疗救助资金。

七、组织管理 （一） 县合管中心严格审查试点重大疾病患者参合身份及出生 日期，认真做好转诊及宣传工作，简化审核、结算程序，及时拨 付定点救治医疗机构的垫付资金。

严禁违背试点重大疾病患者 （或 监护人）意愿，指定转诊医疗机构。

（二） 各乡镇合管办和定点医疗机构要广泛宣传、告知参合农 民试点重大疾病补偿政策和定点救治医疗机构技术特点，引导试 点重大疾病患者到定点救治医疗机构就诊。

（三）本实施方案由金寨县新型农村合作管理中心和县民政 局负责解释，自 2011 年 1 月 1 日起施行。

附件 1：《金寨县试点重大疾病转诊单》7附件1：金寨县试点重大疾病转诊单县（市、区）名 称 患者姓名 患者参合证 （卡） 号 患者详细地址 监护人姓名 临床初步诊断 申请转诊理由 申请转诊医院 患者或监护人签字 监护人身份证号码 诊断医院（二级及以上） 本年度参合，拟符合试点重大疾病按病种付费范围，申请转诊。

申请治疗方法 ①诱导 ②移植 ③外科手术 ④介入 联系电话 经审查，本年度患者参合，拟符合试点重大疾病按病种付费范围，同意转诊。

请定点救治 医院进一步复核与确认， 拟按安徽省金寨县试点重大疾病新农合基金与医疗救助基金支付 定额标准付费。

经办人员（签字）： 联系电话： 经办机构 （公章） 年 月 日 安徽省金寨县 性别 身份证号码 备案编号 金寨县（市、区）[2011] 出生 日期 年龄 号新农合经办机构意 见以上由统筹地区新农合经办机构填写 以下由定点救治医院相关临床科室填写（代申请结算单） 以下由定点救治医院相关临床科室填写（代申请结算单） 1是 2 实际年 符合试点重大疾病范围 1 是 患者参合身份 否 龄 本次住院总费用（元） 住院号 科室及床位号 入——出院日 期 住院天数 出院诊断 (ICD) 治疗方法 患者实际自付费用（元） 定额标准（万元） 新农合基金支付（万元） 支付比例 支付比例 自付比例2否医疗救助基金支付定额（万 元） 申请拨付定额费用 合计 （万 元） 定点救治医院相关临床科室20%定点救治医院医保（农合）办 医保（农合）办 （公经办人员 （签字） ： 章） 联系电话： 年科室 （公 经办人员（签字）： 章） 月 日 联系电话：年月日备注：1.本单由本人或监护人办 理，新农合经办机构 及定点救治 医院相关临床科室分 别填写；82.本单一式三份，经 办机构备案 留存一份；另二份由 患者或监护 人带交定点救治医疗 机构相关临 床科室（小儿科、 血液科移植病房、心 外科、心内 。