营养会诊患者记录表
营养病历书写及患者营养状况评估
营养病历书写及患者营养状况评估第一节营养病历书写营养病历是危重患者营养支持过程中重要医疗文书，不仅能反应患者临床治疗中全过程的病情变化，还应反映营养支持对患者的疗效观察等等。
应作为患者住院病历的一部分，例入病历档案管理。
（一）病历组成1.概况包括科室、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、主要诊断、临床经治医师等。
2.一般情况病史摘要、主诉、现病史及过去病史、饮食营养史、临床各种阳性体征、与营养有关的药物治疗等。
3.营养与饮食评价包括测量指标，如身高体重的变化、三头肌皮褶厚度、臀围、臂肌围、生化检验指标、目前的应激状态，个人饮食评价等。
4.营养支持原则不同阶段热能及三大营养素供给量及分配比，维生素、矿物质和微量元素，某种特殊营养素的需要补给和限制，营养支持方式的选择。
5.预测病情预测病情发展、营养支持过程中可能发生的问题及注意事项。
6.计算摄入营养素详细计算摄入营养素，包括静脉营养与经口营养及要素膳等，必要时计算氮平衡、预后营养指数评价等，每次更改饮食配方均需要新计算营养素，记录在病历中。
7.病程记录与营养有关药物的应用，用称重膳者记录每日实际摄入量，营养支持后的疗效观察、食欲变化、消化吸收情况、修改配方的意见等均应认真详细记录。
8.出院小结扼要地总结营养支持疗效，出院或停止营养支持后患者饮食指导及注意事项。
（二）营养治疗方案营养治疗方案：患者入院后，是否进行营养支持，以及采用何种营养支持的方式如下。
（三）注意事项1.影响患者营养状况因素，可能包括何种营养素缺乏，有关心理和社会因素。
了解对患者已产生的影响，或是可能产生的影响的资料，包括药物作用、诊断过程、外科手术和治疗情况，如化学治疗和放射治疗。
了解饮食营养史，收集患者一般健康情况、饮食习惯和饮食方式等。
2.收集饮食史应注意不同目的选用不同方法，进行营养筛查，发现高危人群，优先进行营养治疗。
根据咨询对象的饮食习惯，用简单的方法让他或家属懂得如何具体进行饮食营养干预，并尽可能地配合，这样才能保证营养咨询的效果。
关于规范住院患者营养筛查营养会诊与营养治疗管理的通知
关于规范住院患者营养筛查、营养会诊与营养治疗管理的通知各临床科室：为进一步规范住院患者营养评估、营养会诊与营养治疗管理，为患者提供合理的营养治疗，根据三级综合医院等级评审标准有关要求，结合医院实际，制定本规定。
1、所有患者（儿童除外）入院后24 小时内，经治医生必须完成营养风险筛查，对营养风险评分≥3 分的患者，经治医生可通过电话或HIS系统请营养科会诊，对营养风险评分＜3 分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查，并将《住院患者营养风险筛查表》放入病历中备档。
2、营养科接到临床科室营养会诊申请后，普通会诊于24小时内到申请科室会诊，危重症患者急会诊10 分钟内到达科室会诊，与经治医生、患者或其家属沟通制定营养治疗方案。
3、营养科建立查房记录本，对实施营养治疗的患者进行营养查房，并根据病情变化或临床治疗需要调整营养治疗方案。
4、经治医生及时将营养风险筛查结果及相关营养治疗情况记入病历。
如患者不接受或中途自愿停止营养治疗，医生需在病程记录中记录停止营养治疗原因。
5、对出院后有特殊饮食要求的患者，经治医生必须根据需要给予出院营养健康宣教和指导，并在出院记录中写明。
6、对于违反上述规定的行为，医务科将定期进行考核。
附：1、营养风险筛查制度2、住院患者营养风险筛查NRS2002表3、营养会诊制度附一、营养风险筛查制度一、采用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）量表实施营养风险筛查。
二、患者入院24小时内，由经治医生完成营养风险筛查，并将营养风险筛查表纳入病历中备档。
三、营养风险筛查评分≥3分的患者，经治医生应在完成营养风险筛查后24小时内向营养科发出会诊申请，危重症患者可电话通知营养科。
四、营养风险筛查评分<3分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查。
附二、住院患者营养风险筛查NRS2002表患者知情同意参加（是否）适用对象：18～90岁；住院1天以上；次日8：00前未行手术者；神志清者不适用对象：18岁以下，90岁以上；住院不过夜；次日8：00前拟行手术者；神志不清者医生：筛查时间：附三、营养会诊制度一、院内普通会诊：接到会诊后24小时内前往会诊科室，向管床医师和患者及家属了解病情，根据患者病情制定营养治疗方案，并提供书面意见或指导。
临床营养科会诊制度模板
临床营养科会诊制度模板一、会诊目的为了提高临床营养诊疗能力和服务水平，保障医疗质量和安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《健康中国行动（2019-2030年）》《国民营养计划（2017-2030年）》等法律法规文件，制定本会诊制度。
二、会诊组织1. 会诊由临床营养科组织，科主任负责召集。
2. 会诊成员包括临床营养科全体专业技术人员、相关临床科室医师、护士、营养师等。
3. 会诊可根据需要邀请医院内外知名营养专家、学者参加。
三、会诊对象1. 门诊、住院病人营养状况评估需要会诊的。
2. 特殊、疑难、危重及大手术患者需进行营养治疗的。
3. 需要制定或调整营养治疗方案的患者。
4. 其他需要会诊的病例，如患者及家属要求营养会诊的。
四、会诊流程1. 申请会诊：临床科室或患者家属向临床营养科提出会诊申请，填写《临床营养科会诊申请表》。
2. 安排会诊：临床营养科科主任根据申请情况，安排会诊时间，并通知相关人员进行会诊。
3. 会诊准备：会诊前，临床营养科对患者进行营养筛查与评估，准备好相关病历资料、检查结果等。
4. 会诊召开：会诊时，临床营养科科主任主持，会诊成员依次发言，针对患者营养状况、营养治疗方案等进行讨论。
5. 会诊结论：会诊结束后，临床营养科整理会诊意见，形成会诊结论，并向申请方反馈。
6. 执行会诊结论：临床科室根据会诊结论，调整患者营养治疗方案，并落实会诊意见。
五、会诊制度管理1. 会诊制度应纳入医疗机构管理制度，定期检查会诊制度的执行情况，确保会诊质量。
2. 医疗机构应制定会诊工作流程、会诊记录表等，规范会诊工作。
3. 会诊记录应详细、完整，包括会诊时间、地点、会诊成员、会诊意见等，并由会诊主持人签字确认。
4. 会诊记录应归入患者病历，作为患者营养治疗的重要依据。
5. 医疗机构应加强对会诊人员的培训和考核，提高会诊质量。
六、会诊效果评价1. 定期对会诊制度进行评价，包括会诊覆盖率、会诊满意度、会诊意见采纳率等指标。
临床营养科建设指南营养会诊病历
姓名性别男女年龄岁病案号科室病床身高 cm 体重 kg BMI kg/cm2入院日期年月日主管医生简要病史及诊断：一、首次营养筛查1.是否BMI<18.5？2.患者在过去3个月是否有体重下降？3.患者在过去1周内是否有摄食减少？4.患者是否有严重疾病？以上任一问题回答“是”，则进入最终筛查。
所有问题回答“否”，则每周重复筛查1次。
二、最终筛查腹水、水肿、卧床者，只要无严重肝肾功能异常，若白蛋白＜30g/L即评为3分，否则为0分。
疾病挂靠1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，患者虚弱但不需卧床。
蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。
蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。
3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。
蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但通过营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
微型营养评价MNA-SF（适用于老年人）小腿围CC测量：仰卧位，露出左侧小腿，左膝弯曲90度，测量最宽部位，精确到0.1cm，重复3次取平均值。
三、膳食调查食物过敏及不耐受：24小时膳食回顾：谷薯类肉蛋奶类豆制品油脂类菜果类能量估计膳食类型：固体□液体□半流□肠内营养□肠外营养□消化道症状：恶心□呕吐□腹胀□腹泻□天四、人体测量三头肌皮褶厚度TSF： mm 正常参考值：男性11.3-11.7mm 女性14.9-18.1mm评介标准：90%以上正常，80%-90%轻度营养不良，60%-80%中度营养不良，小于60%重度营养不良肩胛下皮褶厚度： mm 正常参考值：以肩胛下皮褶厚度与TSF之和判定，男性10-40mm,女性20-50mm评价标准：男性大于40mm为肥胖，小于10mm为消瘦；女性大于50mm为肥胖，小于20mm为消瘦髋部皮褶厚度： mm 腹部皮褶厚度： mm上臂中点围MAC： cm，参考值：男性平均27.5cm，女性平均25.8cm，90%分别为24.75、23.22cm评价标准：测量值大于正常值90%为正常，80%-90%为轻度营养不良，60%-80%为中度，小于60%为重度营养不良上臂肌围AMC： cm＝上臂中点围（cm）-3.14×三头肌皮褶厚度（mm）参考值：男22.8-27.8cm，女20.9-25.5cm 评价标准：实测值占正常值90%以上为正常，80%-90%为轻度营养不良，60%-80%为中度，小于60%为重度营养不良上臂肌面积AMA： cm2=上臂肌围的平方/12.56胸围： cm，腰围WC： cm，臀围： cm。
营养病历
某医院临床营养科住院病人营养病历（一般项目）第一页病区________科室________ 床位______ 姓名_________住院号_________营养病历号_____姓名_______ 性别_______ 年龄_________ 籍贯_________文化程度_______ 婚否_________ 职业_________ 现住址_________入院时间_________ 记录时间_________ 营养治疗起始时间_________（病史采集）主诉_________________________________________________________________________现病史_______________________________________________________________________既往史：_____________________________________________________________________家族史：_____________________________________________________________________个人史：_____________________________________________________________________主要诊断：___________________________________________________________________临床治疗过程：______________________________________________________________会诊医师___________ 开始日期_______年_____月_____日饮食史主要方面：病人食量、种类及有无食物过敏史等营养筛查结果及营养诊断：营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。
关于规范住院患者营养筛查、营养会诊与营养治疗管理的通知
关于规范住院患者营养筛查、营养会诊与营养治疗管理的通知各临床科室：为进一步规范住院患者营养评估、营养会诊与营养治疗管理，为患者提供合理的营养治疗，根据三级综合医院等级评审标准有关要求，结合医院实际，制定本规定。
1、所有患者（儿童除外）入院后 24 小时内，经治医生必须完成营养风险筛查，对营养风险评分≥ 3 分的患者，经治医生可通过电话或HIS 系统请营养科会诊，对营养风险评分＜ 3 分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查，并将《住院患者营养风险筛查表》放入病历中备档。
2、营养科接到临床科室营养会诊申请后，普通会诊于 24 小时内到申请科室会诊，危重症患者急会诊 10 分钟内到达科室会诊，与经治医生、患者或其家属沟通制定营养治疗方案。
3、营养科建立查房记录本，对实施营养治疗的患者进行营养查房，并根据病情变化或临床治疗需要调整营养治疗方案。
4、经治医生及时将营养风险筛查结果及相关营养治疗情况记入病历。
如患者不接受或中途自愿停止营养治疗，医生需在病程记录中记录停止营养治疗原因。
5、对出院后有特殊饮食要求的患者，经治医生必须根据需要给予出院营养健康宣教和指导，并在出院记录中写明。
6、对于违反上述规定的行为，医务科将定期进行考核。
附：1、营养风险筛查制度2、住院患者营养风险筛查NRS2002 表3、营养会诊制度附一、营养风险筛查制度一、采用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）量表实施营养风险筛查。
二、患者入院24 小时内，由经治医生完成营养风险筛查，并将营养风险筛查表纳入病历中备档。
三、营养风险筛查评分≥3分的患者，经治医生应在完成营养风险筛查后 24 小时内向营养科发出会诊申请，危重症患者可电话通知营养科。
四、营养风险筛查评分 <3 分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查。
附二、住院患者营养风险筛查NRS2002 表患者知情同意参加（是否）适用对象： 18～ 90 岁；住院 1 天以上；次日8：00 前未行手术者；神志清者不适用对象： 18岁以下， 90 岁以上；住院不过夜；次日8： 00 前拟行手术者；神志不清者一、患者资料科室床号住院号姓名性别年龄身高（ m）体重 (kg)体重指数（BMI ）白蛋白 (g/L)临床诊断二、疾病严重程度评分疾病的严重程度分数打“√”正常营养需要量0营养需要量轻度增加：髋部骨折、慢性疾病急性发作或有并发症者、肝硬1化、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、一般肿瘤患者营养需要量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤2营养需要量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、APACHE>10的 ICU 患者3三、营养状况受损评分营养状况指标（单选）分数打“√”正常营养状态03 个月内体重下降 >5% 或最近 1 周食物摄入比正常需要量减少25%~50%12 个月内体重下降 >5% 或最近 1 周食物摄入比正常需要量减少50%~75%21 个月内体重下降 >5% （或 3 个月内体重下降 >15%），或最近 1 周食物摄3入比正常需要量减少75%~100% ，或 BMI<18.5( 或血清白蛋白 <30g/L)注：因严重胸水、腹水、水肿等得不到精确BMI 值时用白蛋白来替代四、年龄评分年龄≥70岁者加算1 分1五、营养风险筛查结果营养风险筛查总分（疾病严重程度评分+营养状况受损评分+年龄评分）总分≥3.0：患者有营养风险，需营养支持治疗。
护理会诊记录范文示例
护理会诊记录范文示例
《护理会诊记录》
会诊日期：20XX年X月X日
会诊人员：护士长、医生、护士
会诊目的：针对患者X的护理问题进行讨论和制定相应的护
理方案。
患者基本信息：姓名：X，性别：X，年龄：X，入院日期：X，床号：X
主诉：患者X因X原因入院治疗，目前主要存在X问题。
会诊讨论内容及结论：
1. 医疗护理：根据患者病情及医嘱，护士应做好患者的基础护理，包括卧床护理、生活护理、饮食护理等。
同时，要关注患者的病情变化，及时观察病情，做好病情记录。
2. 营养护理：根据患者的饮食偏好和医嘱，制定合理的饮食计划，保证患者的营养摄入，促进康复。
3. 安全护理：根据患者的病情，做好危重病人的安全隐患排查，保证患者的生命安全。
4. 心理护理：患者因病情入院，可能会产生各种心理问题，护
士要积极进行心理护理，关心患者的心理健康，缓解患者的焦虑和抑郁情绪。
5. 教育护理：对患者及家属进行相关护理知识的宣传和教育，使其了解病情及治疗过程，提高自我护理意识，促进康复。
会诊总结：针对患者X的护理问题，我们制定了合理的护理方案，并将会诊内容记录在案，各护理人员应认真执行，提高患者的护理质量和治疗效果。
会诊人员签名及日期：（签名） 20XX年X月X日
以上为本次《护理会诊记录》内容，如有不足之处，敬请批评指正。
医院营养科工作流程及表格使用说明
.临床营养科工作流程（基本诊疗路径）一、住院病人临床营养科应组织实施对入院患者进行营养风险筛查与评估（筛查结果记录放入大病历），对无营养风险的患者定期复查；对存在营养风险、且有营养治疗适应症的患者在接到会诊单后24h进行营养会诊。
（条件不足的可针对医院相关重点专科，如外科、慢性疾病、危重症、肿瘤、消化、老年及干部保健的住院患者进行营养筛查，为制定营养支持计划提供依据。
）通过必要的营养检测、评估和诊断，给予患者个体化营养支持/治疗方案。
对于需要连续营养治疗5天及以上的患者，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱。
对建立营养病历的患者进行三级营养查房、书写病程记录。
对于实施个体化营养支持/治疗的住院患者，定期进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估，对于出院时仍存在营养风险/营养不良的患者，应继续通过营养门诊随访。
患者出院后营养病历暂放临床营养科保存。
二、门诊病人临床营养科挂号问询病史能量代测定人体营养评价人体成分分析实验室/生化检测膳食营养评价个体化营养支持/治疗方案临床营养科的业务流程（一）住院患者营养评价工作流程1.临床营养科组织实施，由营养（技）师、营养护士或各病区经过临床营养专业培训的医务人员对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价。
2.对于其中存在营养风险且有营养治疗适应症的患者，由主管床位医师开具营养会诊单，24小时主治以上或有会诊资质的营养医师进行会诊（填会诊单），包括营养诊断、营养治疗。
3.对长期住院患者应定期进行营养筛查和评价。
有条件的应对患者进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估。
（二）营养查房工作流程1.经管营养医师应每天对所负责病区接受营养治疗的患者进行营养查房，了解病情变化，查看相关检查结果，检查医嘱执行情况，并与临床医师进行必要的讨论，提出进一步检查和营养治疗意见。
对疑难复杂情况应向上一级营养医师或科主任汇报。
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24小时膳食回顾记录
餐次
进食时间
食物
早餐
加餐
中餐
加餐
晚餐
睡前
营养师指导意见：一日总热量kcal蛋白质g脂肪g糖类g.
营养师：
咨询电话：
营养会诊患者记录表
申请科室：申请日期：年月日会诊日期：年月日
床号：住院号：姓名：性别：年龄：
身高：cm体重：kg（BMI：）联系电话：
空腹血糖水平：餐后血糖水平：
是否使用胰岛素（是□否□）胰岛素种类和剂量
检验结果：
入院诊断：.
工作强度：轻度□中度□重度□
既往体检情况：正常□有异常□பைடு நூலகம்
家族遗传史：无□糖尿病□高血压□其它□