公共卫生学院学生基本情况调查表
公共卫生问卷调查
建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）
①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4
与健康档案中体检记录不符的内容
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式
⑤测空腹血糖⑥其他检查
3.4
老年人健康体检记录是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
五、高血压患者健康管理核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1
回答问题者与核查对象的关系：
①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性
⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名
4.6
随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？
①是②否（视为不合格）
4.7
高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格
4.8
最近一次随访血压是否达标①是②否
4.1
核查对象患病情况
①高血压②高血压和糖尿病③其他
4.2
健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2009年版）”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.3
2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0-6岁儿童无须填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
1. 个人信息
- 姓名：<填写学生姓名>
- 学号：<填写学生学号>
- 班级：<填写学生班级>
2. 卫生情况排查
- 教室卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有人工植物：是/否
- 图书馆卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有人工植物：是/否
- 食堂卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有打扫卫生的人员：是/否
- 卫生间卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有纸巾供应：是/否
3. 结论
根据以上排查结果，学生校园环境卫生情况存在以下问题：- 教室卫生状况不理想，存在垃圾堆积和异味问题。
- 图书馆卫生状况需进一步加强，需要及时清理垃圾和消除异味。
- 食堂卫生状况良好，但需要增加打扫卫生的人员。
- 卫生间卫生状况需要改进，应保持整洁并提供充足的纸巾。
4. 建议
- 教师和学生应共同维护教室卫生，定期清理垃圾并保持空气清新。
- 图书馆管理员应加强卫生管理，及时清理垃圾并处理异味问题。
- 学校应增加食堂卫生人员，保持食堂环境干净整洁。
- 学校应加强卫生间的卫生管理，及时提供充足的纸巾。
以上是学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)的内容。
医学院学生调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18-20岁（2）21-23岁（3）24-26岁（4）27岁以上3. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四4. 专业：（1）临床医学（2）中医学（3）护理学（4）药学（5）其他5. 是否有实习经历：（1）有（2）无二、学习情况1. 你认为医学课程难度如何？（1）非常难（2）比较难（3）一般（4）比较容易（5）非常容易2. 你平均每周投入医学学习的时间是多少？（1）少于10小时（2）10-20小时（3）21-30小时（4）31-40小时（5）40小时以上3. 你认为目前医学课程设置是否合理？（1）非常合理（2）比较合理（3）一般（4）不太合理（5）非常不合理4. 你在学习过程中遇到的最大困难是什么？（1）课程内容繁杂（2）实践操作技能不足（3）基础知识薄弱（4）学习时间不足（5）其他5. 你是否参加过医学竞赛或活动？（1）参加过（2）未参加过三、实习情况1. 你在实习过程中遇到的困难有哪些？（1）临床技能不足（2）沟通能力不足（3）实习环境不理想（4）实习任务繁重（5）其他2. 你认为实习过程中最重要的收获是什么？（1）临床技能的提升（2）对医学职业的理解（3）人际交往能力的提升（4）对实习环境的适应能力（5）其他3. 你对实习单位的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意四、生活情况1. 你认为校园生活丰富多彩吗？（1）非常丰富（2）比较丰富（3）一般（4）不太丰富（5）非常不丰富2. 你平均每月花费在校园活动上的费用是多少？（1）少于500元（2）500-1000元（3）1000-1500元（4）1500-2000元（5）2000元以上3. 你认为校园生活对你的成长有哪些帮助？（1）人际交往能力的提升（2）综合素质的提高（3）对医学职业的认识（4）其他五、意见和建议1. 你对医学院的教育改革有何建议？2. 你认为医学院应如何提高教学质量？3. 你对医学院的师资力量有何评价？4. 你对医学院的校园环境有何评价？5. 你对医学院的其他方面有何意见和建议？感谢您的参与！您的宝贵意见将对我们改进医学院的教育工作具有重要意义。
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
学校名称：
登记日期：
登记人员：
一、基本信息
1. 学生总人数：
2. 学生宿舍人数：
3. 学生公共活动区域面积（平方米）：
二、校园环境卫生情况
1. 学生宿舍清洁情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
2. 学生公共活动区域清洁情况：（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
3. 学生厕所清洁情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
4. 学生食堂/餐厅清洁情况：（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
5. 学生垃圾分类情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 学生普遍积极主动分类
- [ ] 学生一般积极分类
- [ ] 学生较少分门别类
- [ ] 学生不分类
6. 其他校园环境卫生问题与建议：
三、整改计划
1. 学生宿舍清洁整改计划：
2. 学生公共活动区域清洁整改计划：
3. 学生厕所清洁整改计划：
4. 学生食堂/餐厅清洁整改计划：
5. 学生垃圾分类整改计划：
6. 其他整改计划：
四、登记人员意见：
五、学校主管负责人审批：
六、备注：。
基本公共卫生服务人员调查表【范本模板】
附件6基本公共卫生服务人员调查表尊敬的基本公共卫生服务人员：本次调查是为江苏省基本公共卫生服务的人力资源配置提供数据资料。
调查的宗旨是通过调查、分析和研究，按照基本公共卫生服务的标准化操作流程,测算基本公共卫生服务每一项目的标准工时，对合理配置乡镇卫生院公共卫生人力具有一定的参考和研究价值，以改进卫生服务机构的服务质量,更好的为促进社区居民健康服务.本次调查对象是提供基本公共卫生服务全体人员（包括专职和兼职)。
所有人需要填写第1-2页您个人的信息及其他问卷问题，第3-17页中表1—13是十二基本公共卫生服务工时测算表，您需要填写您负责的工作部分，如某项流程在您单位未曾实施，花费的时间请填0。
*如果有某项服务的流程包括在其他服务过程中，如中医药健康宣传和健康教育有重复等，请在流程后方注明!请乡镇卫生院和社区卫生服务中心的预防保健部门负责人参照报表咨询财务填写最后一页单位2016年度基本公共卫生服务项目县区基础情况统计表和2016年人员经费成本调查表。
调查结果仅用于研究人员汇总分析，我们将对调查资料严格保密。
谢谢您的合作！调查日期:2017年月日调查表编号单位全称：您所在单位属于哪一级服务机构①乡镇卫生院②社区卫生服务中心③村卫生室④社区卫生服务中心站个人基本情况:1.姓名手机：2.性别：①男②女3。
出生年月：年月3.学历：①小学及以下②初中③高中/中专④大专⑤本科⑥硕士及以上4。
所学专业:①临床医学②预防医学③药学④护理学⑤医学检验⑥口腔医学⑦其他5.执业类别：①临床全科（或加注全科) ②临床非全科③中医④公共卫生⑤护理⑥乡镇执业助理⑦乡村医生6。
职称：①无职称②初级③中级④副高⑤正高7。
从医年限：年8.所在科室：①全科诊室②内科③外科④妇产科⑤儿科⑥中医科⑦急诊科⑧五官（口腔)科⑨公共卫生科室⑩医技科室错误!行政后勤科室⑿其他＊9.基本公共卫生服务在您的工作中所占的比例是多少%10.您负责哪些基本公共卫生服务项目？（如提供多项服务请多选）①建立居民健康档案②健康教育③预防接种④儿童健康管理⑤孕产妇健康管理⑥老年人健康管理⑦慢性病患者健康管理（高血压）⑧慢性病患者健康管理(2型糖尿病）⑨严重精神障碍患者管理⑩结核病患者健康管理○11中医药健康管理错误!传染病和突发公共卫生事件报告和处理错误!卫生计生监督协管11.您单位规定每天的工作时间是几小时？12。
学校卫生工作基本情况调查表
附件3-4ID □1□5□□□□□□表1 学校卫生工作基本情况调查表表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生行政部门人员填写）内蒙古自治区：□1□5盟市：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一）卫生健康行政部门1.分管学校卫生的部门：①有，②没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。
3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。
（二）疾控中心1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。
（三）教育部门1. 分管学校卫生的部门：①有，②没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。
3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。
（四）区（县）学校（仅区县填写）1.辖区内共有所学校，其中，中小学所，大学所，有卫生室或保健室的中小学校所，大学所。
2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生/保健老师人，兼职卫生/保健老师人，专职心理老师人，兼职心理老师人。
3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。
二、学校卫生工作多部门合作机制1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否三、学生常见病监测(市及区县填写)1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检⑤不要求开展（跳转到题“四”）2.开展监测的机构是？（可多选）①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构④不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写）①视力不良□□.□%②龋齿□□.□%③营养不良□□.□%④超重肥胖□□.□%⑤沙眼、结膜炎□□.□% ⑥近视□□.□%⑦脊柱弯曲异常□□.□%2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数由高到低排序，填写疾病序号及病例报告数）（标注：按照自然年统计）传染病序号1 例数序号2 例数序号3 例数序号4 例数序号5 例数甲乙类丙类注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病； 05病毒性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染HI7N9禽流感。
护理学学生调查问卷模板
尊敬的护理学学生：您好！为了更好地了解护理学学生的现状、需求和发展意向，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进护理教育、提升教学质量具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四3. 政治面貌：（1）中共党员（2）共青团员（3）群众4. 家庭经济状况：（1）贫困（2）一般（3）较好5. 家庭成员职业：（1）职工（2）农民二、专业学习情况6. 您对护理专业的兴趣程度：（1）非常感兴趣（2）比较感兴趣（3）一般（4）不太感兴趣（5）非常不感兴趣7. 您对护理专业课程的学习态度：（1）非常认真（2）比较认真（3）一般（4）不太认真（5）非常不认真8. 您对护理专业基本知识及基本专业技能的掌握程度：（1）非常熟练（2）比较熟练（3）一般（4）不太熟练（5）非常不熟练9. 您的沟通能力：（1）非常强（2）比较强（4）不太强（5）非常不强10. 您认为护理工作需要沟通吗？（1）非常需要（2）比较需要（3）一般（4）不太需要（5）非常不需要三、就业意向11. 您是否围绕护理专业找工作？（1）是（2）否12. 您对自己护士这一职业了解吗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）非常不了解13. 您认为护理专业很有前景吗？（1）非常有（2）比较有（3）一般（5）非常没有14. 您认为目前护理本科生就业形势较严峻吗？（1）非常严峻（2）比较严峻（3）一般（4）不太严峻（5）非常不严峻15. 您认为你需要了解各届护理应届毕业生的就业动态吗？（1）非常需要（2）比较需要（3）一般（4）不太需要（5）非常不需要16. 您认为你需要了解各大医院的用人标准和聘用条件吗？（1）非常需要（2）比较需要（3）一般（4）不太需要（5）非常不需要17. 您很明确自己的就业目标吗？（1）非常明确（2）比较明确（4）不太明确（5）非常不明确18. 您愿意从事护理或者与护理有关的职业吗？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）非常不愿意19. 您觉得就业一定要专业对口吗？（1）非常同意（2）比较同意（3）一般（4）不太同意（5）非常不同意20. 您会选择在社区医院就业吗？（1）会（2）不会21. 您愿意到经济发达地区就业吗？（1）会（2）不会22. 您的就业单位意向为三级以上医院吗？（1）是（。