2017护理质量与安全管理组织及职责
十七项核心制度(2017年2月)
护士核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理值班、交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理安全管理制度十一、护理不良事件报告制度十二、术前患者访视制度十三、输血、输液反应的处理报告制度十四、病房一般消毒隔离管理制度十五、护理会诊制度十六、患者身份识别制度十七、输血安全制度一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
（二）护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表。
2、护理部护理质量控制组（Ⅱ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
（三）建立护理文书终末质量控制督察小组，由护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。
每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科室于每月25日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
2017护理质量管理与持续改进记录本
护理质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________护理质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。
2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。
3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。
5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。
6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。
7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制与持续改进制度（一）护理部坚持每月1—2次组织一次全面质量检查，深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施；对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。
（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。
（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。
（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。
（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。
科室护理质量管理小组成员及职责分工护理质量控制小组成员名单：具体职责分工：护士长签字：年月日_________年度科室质量控制计划月份护理质量控制重点一月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录一月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录一月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录一月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点二月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录二月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点三月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录三月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录三月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录三月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点四月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录四月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录四月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录四月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点五月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录五月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录五月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录五月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点六月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录六月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录六月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录六月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点七月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录。
护理质量与安全管理会议
护理质量与安全管理会议科室：消化科时间2017-3-25 地点：护理值班室主持人：高飞会议记录人：杨振芳参加人员：一、上月问题追踪：1、科室已根据需要重新制作了抢救车药品物品示意图。
2、抢救车十件物经过培训后大部分护士能够掌握，仍有新护士不能熟练说出，下月对抢救车物品及药物继续提问，以提高护士的认知度。
3、通过培训及督导危重患儿记录单的书写较上月好转。
4、通过督导科室的各类物品的开启日期已基本掌握，但是仍有个别忘写开启日期。
5、经提问各级护士的岗位职责均能基本掌握。
二、本月检查主要问题分析如下：一、护士素质质量分析（李国芳肖卫萍）:1、存在问题: 1.岗位职责回答不全。
2.迟到。
2、原因分析：1. 有个别年轻护士回答不全面。
2.刘娜护士未落实科室制度。
3、改进措施：1.下月对别年轻护士继续岗位职责的提问。
2.给予批评教育，扣质量分。
二、病区管理质量分析（肖卫萍李国芳）1、存在问题：1.空气消毒机本登记不全。
2.所有工作室门均敞开。
3.护士站乱。
2、原因分析：1.责任分工不明确。
2.认知不到位，没有意识。
3.没有落实工作制度。
3. 改进措施：1. 空气消毒机本登记规定消毒班每周登记。
2. 加强督导，扣质量分，明确责任人，下月重点督导内容。
三、消毒隔离质量分析（肖卫萍李国芳）1、存在问题：1.各类溶媒无开启日期。
2.治疗车不清洁。
3.治疗车上无速干手消毒液。
2、原因分析：1.上班不认真，图省事，不写开启日期。
2.未落实消毒隔离制度，责任心不强。
3、改进措施：1.责任组长及质控员加强督导，扣质量分。
四、急救物品质量分析（张丽莹杨振芳）1. 存在问题：1.未备氧气筒。
2.抢救车药品的名称、作用及用法回答不全。
2. 原因分析：1.工作不严谨。
2.惩罚力度低。
3.N0.N1护士不重视。
3. 改进措施：1. 下月对抢救物品及药品重点提问N0.N1护士五、安全用药护理质量分析（杨振芳张丽莹）1、存在问题：1.夜班护士未发放口服药。
2017年护理质量管理及持续改进方案
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。
一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。
二、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。
三、质量管理方针1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。
四、质量管理目标1、护理工作满意度≥95%2、基础护理合格率≥90%3、特护、一级护理合格率≥90%4、护理表格书写合格率≥90%5、急救物品合格率100%（100分合格）6、常规器械消毒灭菌合格率达100%7、护理人员培训达100%8、腕带佩戴率100%9、年压疮（可避免的）发生率010 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格）11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格）12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格）13、护理人员参加考试考核人数达100%五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。
（一）护理部质量监控小组组长：刘宝侠成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞（二）护理部质量监控小组成员分工：一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组组长：刘宝侠成员：王亚妮王云刘艳红二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉成员：刘艳红三组：护理文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药室质量、产房工作质量。
护理管理组织架构
2017年护理管理组织架构一、医院护理管理组织架构图。
二、护理管理组织委员会及职责。
（一）护理管理委员会。
主任：叶颖爱副主任：宋星凤成员：钟宝珠、梁丽枝、梁智巧、戴洪恩、钟玲芝、丽兴、何香、超如、玉霞、秋云、萧金兰、梁素媚职责：1、护理管理委员会是医院护理管理体系中的专业管理组织，是在护理部领导下开展工作。
2、护理管理委员会对护理部实施护理管理、护理教育、护理服务、护理技术四大领域的决策职能，具有顾问、咨询、执行、推动、协调功能。
（二）护理质量管理委员会。
主任：宋星凤副主任：钟宝珠成员：梁丽枝、梁智巧、戴洪恩、钟玲芝、丽兴、何香、超如、玉霞、秋云、萧金兰、梁素媚职责：1、护理质量管理委员会是在护理部主任的领导下开展工作。
2、建立中医护理、伤口小组、糖尿病小组、危重小组等专项工作小组，有重点地解决护理质量问题。
3、建立前瞻性护理质量管理思路。
把工作重点放在质量建设上，包括文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、环境建设等。
4、建立患者安全文化和非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报不良事件，把问责制和非惩罚制度有机结合，并督察落实。
5、建立并推行临床护理三级质控体系，使责任护士、护理组长、护士长实施护理过程的动态质控。
6、采用科学的质量管理方法，前瞻性测算临床护理质量指标的本底数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测指标，及时发现和报告不良事件；运用根本原因分析法分析不良结果，采取防措施，保证安全质量。
7、不间断加强护士核心制度培训教育，形成质量持续改进的长效机制。
8、根据省卫计局“医院护理质量评价指南”及61项临床护理质量评价指标、省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标（2014版）等文件，制订和完善临床护理质量标准和指标体系，建立科学、有效的护理质量评价体系。
9、定期对全院或重点科室进行全面或单项护理质量督导检查，正确、客观评价护理工作，监测并分析护理质量数据，对存在问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，护理部定期召开护理质量工作会议。
护理质量管理委员会
医院护理质量管理委员会一、医院护理质量管理委员会人员组成委员会主任：业务院长委员会副主任：护理部主任委员会成员：医务科干事、治疗室护士长、手术室护士长、供应室护士长二、医院护理质量管理委员会管理领导分工及职责界定1.业务院长全面管理领导;1负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案,制定确定年度护理计划目标；2负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管理；3对护士人力资源调配的审核；4对护理部工作安排、难点、奖惩研究审核;2．护理部主任具体管理及质控安排;1制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动；2针对各项质控存在问题,结合医疗工作,对护理质量进行持续改进；3随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量;3．医务科干事负责质量管理工作;1负责组织安排各项质控活动,保证按时、按项完成,并不断提高； 2对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议,组织各级质控组讨论对存在问题,提出纠编措施,并定期在护士长例会上反馈、通报;组织护理质控组对查出的问题进行踉进,直至改进质量；3督促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量,掌握最新质量信息,并及时传达运用到质控活动中;负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文字资料;三、医院护理质量管理委员会工作制度1．负责制定各项质量检查标准,定期组织检查,发现问题及时反馈; 2．质量管理组织成员定期召开会议,总结质量检查中存在的问题,分析原因,提出改进措施并反馈到全体护士;3.实行护理部、科护士长、科室三级网络质量管理,科室质检小组每周至少检查一次,各护理质控小组每月检查一次,护理部每季度检查一次,并有记录;4.将质量检查结果及时反馈给当事人,并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室;5.科室根据存在问题和反馈意见进行改进,并以质量改进记录表的形式汇报护理部,以达到持续改进的目的;6.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点;四、医院护理质量管理委员会工作职责1．审核、确定符合规范要求的,适合本院实际情况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标;2．制定护理质量考核管理办法和质量评价及奖惩标准;3．制定年、季的护理质量目标、质控项目、时间安排,根据护理质量考核运转情况,确定专项抽检与评价内容;4．定期召开质控人员会议,对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导,并通过不断进行标准修正,保证护理质量持续改进;5．每月或根据医院具体情况,在护士长或全院会议上反馈质控信息及通报质控会议确定的意见;医院2017年4月6日第二节医院护理质量监控组及工作职责根据医院规模护理质量管理委员会下设医院护理质控组3～6个或以上,每个质控组设组长1名、委员5名;组长为科护士长或骨干护士长,委员为护士长、高级职称护士或责任护士等根据医院规模;一、病房安全管理量质控组工作职责：l在护士长领导下,参与科室护理质量改进工作,根据护理部质量及安全目标,完善病区管理制度及质量标准,制定出本年度质量目标;2在日常工作中,做自我质量控制的典范,主动发现质量及安全问题,并积极向护士长提出改进建议;3按照护士长管理规定,每月对病房管理及病人护理质量,病人安全工作进行检查,检查活动有记录及问题分析及改进措施;4指导下级护士规范执业,对于不规范质量问题主动提出改进;5执行等级医院病人安全目标,落实病人安全各项核心制度,及时发现病人不安全隐患,建议护士长采取改进措施;6参与科室月“病人安全讨论活动”,完成科室月不良事件上报表;7参与科室QC小组质量活动,每月分析全院及科室不安全隐患并提出本科室书面整改建议;二、整体护理质控组工作职责：1．在医院护理质量控制组指导下,对临床开展整体护理工作进行质量检查指导,按照优质护理责任到人整体护理要求,参与制定、改进医院整体护理工作方案及各项标准;2．小组成员熟练掌握责任制整体护理相关规范及评价标准,参与对全院及本科室责任护士职业道德、病人护理质量、业务能力、岗位工作的督导及指导工作;3．自觉学习掌握国内外先进医院整体护理责任护士培养的先进信息,结合医院责任护士的管理及护理质量进行资讯传达及改进建议,促进本医院整体护理工作质量提升,促进对责任护士的培养;4．小组成员应具有丰富责任护士工作经验及管理经验,能为医院整体护理开展及改进付出努力与贡献;三、基础护理质控组工作职责：l熟练掌握基础护理的理论．关注护理新理论、新技术的发展,督促指导护理人员实施规范的基础护理操作,结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标;2定期对重症病人的基础护理质量、护理程序实施过程进行督导检查评价,根据工作流程和技术规范,进行必要示范指导;3调整查了解患者及家属对护理工作的满意度;4督查中发现的问题或隐患,及时记录并向护理部汇报及向科室反馈,提出整改进意见;四、急救质量管理质控组工作职责：1熟练掌握急诊护理质量相关理论标准,关注护理新理论、新技术的发展,督促指导护理人员实施规范的基础护理操作,结合上年度工作及标准变化,制定出本年度质量计划目标; 2定期对全院各科室的急救设施设备、器械、药品进行检查,对存在问题形成表格式总结分析数据,及时向护理部汇报并协助科室改进;3掌握常用急救设备保管与使用原则完善门诊、急诊患者的就诊及抢救程序,完善住院患者的抢救程序;4督导护理人员定期检查急救药品、器械及物品,使其保持良好的运转状态;五、护理文书质量管理质控组工作职责：l熟练掌握各种护理文件书写规范;按照医院制定的护理文书书写规范、结合上年度及标准变化,制定出本年度质量计划目标与护理文书书写质量标准进行质控;2对全院各科室护理文书进行督查,对存在的问题形成表格式总结并分析数据,及时向护理部汇报,与科室护士长沟通,协助改进; 3对专科病种书写记录、评估模版指引; 六、六、医院感染管理质控组工作职责：1熟练掌握消毒隔离工作流程及有关消毒技术规范,结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标;2对全院各科室进行定期或不定期检查,并形成表格式总结分析数据,将检查中发现的问题及时向护理部汇报,向科室反馈,督查改进;3了解消毒隔离工作的发展动态,指导具体工作,协助组织消毒隔离知识的培训; 4定期对重点问题提出指导及修改标准建议; 七、特殊科室护理质量管理质控组工作职责：1熟悉掌握手术室、供应室、产房、新生儿室、门诊各科、导医台、血液净化室、急诊科、输液中心等科室消毒隔离的工怍流,以及相关的法律、法规、规章制度,结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标;2对上述科室进行定期或不定期检查,检查中发现的问题,形成表格式总结分析数据,及时向护理部汇报、科室反馈,督查改进,并记录完整;3关注上述科室的消毒隔离技术的发展动态,协助组织新技术、新知识的学习培训及应用;第三节临床专项护理活动组及工作职责医院质量管理委员会下设专项活动组3～5个,每个组设组长1名、委员3名;组长为专科护士具备高级职称或中级职称,从事专科护理工作8年以上,委员为相关科室责任护士等;一、伤口／压疮护理专项活动组职责l．制定全院质控计划目标,定期组织质控活动;2．每季度组织本组项目的全面检查,针对存在问题进行指导、追踪、直至改进; 3．定期召开质控会议,适时修订质量标准;4．定期对难以解决的问题进行讨论、研究,提出切实有效的措施,使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化;5．对监控病人的皮肤情况进行适时管理,并指导各种伤口、难愈性手术切口、溃疡创口、外带压疮及难免性压疮的预防和处理;6．收集最新信息资料对护理人员进行相关知识培训,以此规范住院病人皮肤管理,为患者带来更为专业的护理;二、安全输液护理专项活动组职责1．每年制定全院质控计划目标,定期组织质控活动; 2．负责静脉输液治疗的继续教育,科学研究; 3．建立信息收集与反馈制度,提出改进措施;4．定期召开质控会议,适时修订全院静脉输液质量标准;5．每季度组织本组项目的全面检查,开展全院护理会诊,对静脉输液存在问题进行指导、追踪、直至改进;6．定期对难以解决的问题进行讨论、研究,提出切实有效的措施,使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化;7．对护理人员进行相关知识的培训,并对静脉输液的治疗相关问题进行系统培训,培训内容包括如何提高静脉穿刺水平,常见药物的也可说成是酸碱度PH、渗透压,输液性静脉炎的预防及药物外渗的紧急处理；静脉留置针的规范使用；PPCC置管、维护及并发症的处理;三、管道护理专项活动组职责1．每年制定全院质控计划目标,定期组织质控活动; 2．建立信息收集与反馈制度,提出改进措施;3．定期召开质控会议,适时修订全院管道护理质量标准;4．每季度组织本组项目的全面检查,对管道护理存在问题进行指导、追踪、直至改进; 5．定期对难以解决的问题进行讨论、研究,提出切实有效的措施,使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化;6．对护理人员进行相关知识的培训;四、气道护理专项活动组职责1．制定人工气道护理规范操作流程及质控标准,并进行适时修订;2．对小组成员进行全面培训并考核,考核合格后由小组成员对全院相关科室护理人员进行培训,现场指导;3．建立健全护理会诊制度,充分发挥护理人员的主观能动性,调动护理工作积极性,提高专科护理水平;4．广泛收集相关的疑难护理问题,急诊讨论分析,制定措施,为临床解决实际困难; 5．每年制定全院质控计划,定期组织质控活动;6．定期召开质控会议,建立信息收集与反馈制度,提出改进措施;7．每季度组织本组项目的全面检查,对气道护理存在问题进行指导、追踪、直至改进; 8．定期对难以解决的问题进行讨论、研究,提出切实有效的措施,使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化;9．加强医护配合,多与医生交流,共同促进人工气道护理技术的发展;五、在职培训专项活动组职责1．每年制定护理人员在职分层培训计划目标; 2,分层次对护理人员进行培训;3．熟练掌握各项护理技术操作,熟悉各专科技术操作要点;4．对各病区的护理技术操作,专科技术操作进行督查,对存在问题及时指导改进;5．关注护理技术发展动态,对经过论证开展的护理新技术进行检查、评价、收集反馈意见,并及时记录;6．每年规范护理技术操作4项,统一培训并考核;六、责任护士活动组工作职责：1．参与本组活动成员应为N2级以上责任护士,热爱责任护士岗位工作,掌握整体护理及责任护士的相关规范及要求,在责任护士岗位上工作优秀,具有良好的专科护理业绩;2．参与制定、修改责任护士工作规范、质量评价标准、护理程序的制定与修改,在开展责任制整体护理工作中具有示范、引领、提出建设性改进措施的创新思维及主动性;3．定期参加小组的各项活动,参与全院对责任护士的督导工作,积极发现、总结本院及外院责任护士先进经验,并引入到临床应用实施;4．定期书写责任护士护理体验,参与交流,为本院临床责任护士的发展提升积极工作;第四节医院护理管理三级质量控制网络一、护理三级质量控制网络职责1．一级质控1责任人：责任护士、责任组长; 2质控重点内容①责任护士：质量自控,执行护理核心制度、遵循护理技术规范和工作指引：确保患者安全；积极参与病区质量管理活动; ②责任组长：质量自控,负责本专科危重症患者／复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理,把握不同病人关键环节的工作重点；跟踪下级护士及时准确完成医嘱和护嘱情况；督导科室护士完成质控分管项目,使质控常规化和职责化．不同病人的工作重点如下表; 新人院病人住院病人手术检查病人出院病人①评估并做好人院介绍②指导管床责任护士书写护理评估单和记录单③检查、指导标本送检情况①评估病人状况,及时更换床头温馨提示,卮重病人护理查房,跟踪护嘱落实┃②手术、检查等相关事宜告知③解决患者疑难问题①术前教育和康复指导②手术当日检查准备情况,接送重大手术病人③跟踪特殊检查和治疗病人以及病人外出的时间、安全等衔接问题;①检查护理工作完成情况,特别关注有留置针、伤口造口及带管出院的的病人; ②出院指导2．二级质控1责任人：质控组长、护士长; 2重点质控内容①根据各省市、医院临床护理技术规范临床护理文书规范和护理工作管理规范结合本专科工作实际,建立专科护理指引和专科护理质量评价标准; ②建立病区护理质量管理网,并使质量管理工作常态进行;③监控各项核心制度的执行,培训护士掌握专科工作常规、指引,落实质量持续改进; ④有效调配人力,调整临床护士工作模式,实行管床责任制、小组责任制、床边工作制和床边记录制,确保患者获得优质整体护理服务; 3．三级质控1责任人：护理部主任、护理部／护理质量管理委员会;2护理部成立护理质量管理委员会,下设6个护理质量管理小组,5个专项活动组;每季度按照制订的护理质量评估标准,不定时对全院护理质量进行全面评估,客观评价护理工作,认真总结并量化评估结果,对存在的问题进行分析,提出针对性的改进措施并督促落实改进; 3科护士长每月组织系统内质控护士按照护理质量评估标准,不定时对分管科室的护理质量进行有重点的专项评估,并跟踪护理部布置各项任务的落实及护理质量管理委员会评估发现问题的改进情况,分析问题原因,每月总结并报告护理部; 二、护理单元质量控制小组职责护理单元质量控制小组是护理质控的基础,负责护理质量措施的落实,由护士长、副护士长、护理业务骨干以及全体护士认真地开展活动;其职责如下; 1．严格执行各项护理工作程序; 2．每位成员分别是所在科室各种质控小组中一项护理工作的负责人;如基础护理、病房管理,急救管理、护理文书、医院感染、专科护理等,对分管的范围随时监控,并提出整改意见,督促改进;3．质量控制小组组长定期按护理质量标准及考核办法,认真对每位成员的工作进行考核与评价,并做好记录,作为奖惩依据之一;4．半个月召开质控小组会议一次,总结阶段性工作,指出并分析存在问题,讨论整改措施; 5．负责向护理质量管理小组及院级质量管理委员会提出有关护理质量监控工作的建议和意见;三、护理单元质控组长任职资格1．护理大专及以上学历的注册护士; 2．护师以上专业技术职称; 3.在本专科工作5年以上者; 4．临床专科护理业务知识较为扎实,基础和专科护理技术熟练,能解决本专科常见的护理问题,有一定的护理教学和管理能力; 四、病区护理质控小组工作职责1．在护理部的领导、护士长的指导下,根据医院护理工作质量标准、质量管理工作计划,结合本科情况,制定、实施本科年度护理质量管理工作计划;2．制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度,使质量责任落实到人;3．督促本科室护理人员认真执行岗位职责、各项规草制度及护理操作流程和常规,严防差错、事故的发生;4．每月按照护理部制定的“病区护理质量管理流程”落实自查科室护理质量,如：病区管理、病人安全、基础护理、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理服务品质、护理教学质量等,发现问题,及时分析查找原因和解决,并做好记录;5．护士长每月定时组织科室护士讨论护理质量,有针对性地对护士进行指导；反馈科室自查、系统内检查、院级检查等,发现问题,提出整改措施,不断修改补充工作制度及工作流程、工作指引,确保护理质量持续改进;6．每月按照“科室护理质量管理流程”和计划,配合系统内总护士长落实科家护理质量检查工作,完成专项检查以及对在院病历质量进行评估,跟踪科室检查发现的问题改进情况,及时反馈被查科室存在问题,每月总结上撮护理部;专科护理、护理服务品质、护理教学质量等,发现问题,及时分析查找原因和解决,并做好记录;5．护士长每月定时组织科室护士讨论护理质量,有针对性地对护士进行指导；反馈科室自查、系统内检查、院级检查等,发现问题,提出整改措施,不断修改补充工作制度及工作流程、工作指引,确保护理质量持续改进;6．每月按照“科室护理质量管理流程”和计划,配合系统内总护士长落实科室护理质量检查工作,完成专项检查以及对在院病历质量进行评估,跟踪科室检查发现的问题改进情况,及时反馈被查科室存在问题,每月总结上报护理部;。
护理安全管理制度2017
护理安全管理制度2017一、总则为加强医院护理工作，保障患者的生命安全，提高医疗护理质量，制定本管理制度。
二、目的为加强医院护理工作，确保医院护理工作的安全、规范、质量、效率和效果。
提高患者的满意度。
三、适用范围本管理制度适用于医院全体护理人员和相关部门。
四、管理要求1、严格遵守《护士执业法》等相关法规法律，遵守临床护理规范。
2、遵守医院规章制度，认真执行护理操作规范和操作规程。
3、对患者的护理实施进行定期、不定期、特殊的考核和评估。
4、明确护理人员的管理层级关系，建立健全的护理管理制度。
五、护理质量和安全管理1、护理人员必须合格取得护士执业资格证，并定期进行专业知识培训，提高护理质量。
2、严格执行术后病人的护理操作规范和操作规程。
3、对新入院的患者进行护理上的评估和问诊。
4、对病情严重的患者进行密切监测，确保患者的生命安全。
5、对患者进行轮班看护，避免出现患者长时间无人看护的情况。
6、事故隐患排查和整改，确保病房内外环境清洁整洁。
七、护理安全管理1、定期进行护理操作规范的培训和考核，更新护理操作技能。
2、建立护理用品和设备的数据库管理系统，严格护理用品和设备的维护和管理。
3、建立意外伤害和职业病的防护和预防制度，定期进行意外伤害和职业病的检查。
4、建立睡眠护理制度，确保护士夜班睡眠质量。
八、护理质量管理1、制定护理质量评价标准和评价周期，对评价结果进行公开。
2、建立护理质量评价指标体系，持续改进护理工作。
3、建立护理质量管理档案，不定期对护理质量进行复查和评定。
4、发挥医护合作的作用，共同维护患者的生命安全。
九、护理风险管理1、建立护理风险管理工作机制，对护理风险进行识别、评估和管控。
2、建立医患沟通协调机制，加强对患者和家属的沟通和权益保护。
3、对住院患者的出入管理进行规范，防止发生意外。
4、定期对护士的技能和护理质量进行评估和检查，发现问题及时纠正。
十、护理质量管理与护患关系1、从患者的满意度出发，建立和完善护患关系。
护理质量与安全管理委员会
:
护理质量与安全管理委员会
为提高护理质量，体现以患者为中心，和谐护患关系，保障患者安全，规避护理风险，使护理管理更加科学化、规范化、精细化，促进护理质量不断持续改进，特成立我院护理质量与安全管理委员会，对我院护理质量与安全管理实行二级质控管理模式。
一、护理质量与安全委员会成员：
主任：张素芹
委员：强芸、闫利利、史小萌、张松、懂丽丽、卢狄、闫苗苗、王敏敏
委员会办公室下设护理部，负责督导全院范围内护理质量与安全管理工作的落实和监控。
二、护理质量与安全委员会质控内容及病区
1.质控内容：
（1）护理文件书写质量标准
（2）抢救车、急救物品、药品质量标准
（3）护士长行政管理质量标准
（4）基础护理质量标准
（5）消毒隔离质量标准
（6）护理技术操作质量标准
2.病区及主要负责人如下：
（1）糖尿病科
科室分布：门诊楼3楼
负责人：强芸
（2）脾胃病科
科室分布：北3楼
负责人：王敏
（3）肿瘤科
科室分布：北2楼
负责人：闫苗苗
（4）心脑病科
科室分布：北1楼
负责人：卢荻
（5）外科
科室分布：门诊楼2楼负责人：史小萌
（6）妇产科
科室分布：门诊楼1楼负责人：张松
（7）手术室
科室分布：门诊楼2楼负责人：张帅
（8）急救站
科室分布：北1楼
负责人：王琰
（9）护理技术操作组
负责科室：全院各临床科室
负责人：张素芹
2017年6月20日
护理部。
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2017护理质量与安全管理组织及职责
(整理者：l y l )
分管领导：
组长：
组员：
组织职责：
（1）、指导各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
（2）、审校科室护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握本科室护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。
（4）、对重大护理质量问题进行分析、整改，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向院部汇报护理质量检查情况。
（6）、对院内有关护理管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，根据本科室的实际情况，制定相关要求。
组长职责：
在主管院长领导下，全面负责本病区的护理安全管理工作。
副组长职责：
1.完善病区内的护理安全管理制度：各班次的岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和疾病护理常规等，并严格执行。
2.加强安全教育，使本病区的护理人员能熟练掌握各类群体突发事件和应急意外事件的处理流程。
3.正确使用护理部统一制作下发的各种标识以及护理安全的警示标识。
4.对高危人群实施监控措施并定期将结果上报。
5.及时传达护理部组织的年度安全教育、季度质量讲评及每月护士长例会精神，组织落实本科室护理安全讨论，通过对典型实例的剖析，制定整改措施并进行跟踪检查，找出环节管理、流程管理上存在的问题，制定整改防范措施，不断完善护理安全管理制度。
组员职责：
1.了解负责病人的病情，检查护理工作质量和效率，及时发现和指正环节质量中存在的问题。
2．参与科室危重病人护理质量、护理文件书写质量检查。
3．定期抽查科室危重病人基础护理工作。
4．定期对急救物品、病房管理、消毒隔离等情况进行全面检查，提出书面意见。
5．实地了解病人对护理工作的满意度，做到有记录、有反馈。
6．参与护士的“三基”理论及技能考核。
7．按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
8．工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
9．认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。
10．遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗检查均需履行告知程序。
11．观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。
12．对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
13．进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。
14．各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。
15．护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，指导护理人员熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。
16．负责其他事务和及临时性工作。
cn卫生院。