胸外科手术同意书
肺部手术知情同意书(模板)
肺部手术知情同意书(模板)
尊敬的患者：
您好！在进行任何手术前，我们非常重视您对手术的知情同意。
为了保障您的权益和安全，特向您说明以下内容，请您仔细阅读并
签署本同意书。
一、手术名称：
[填写手术的具体名称]
二、手术目的：
[填写手术的目的和预期效果]
三、手术过程：
[简要描述手术的步骤和风险]
四、麻醉方式：
[填写使用的麻醉方法和可能的风险和并发症]
五、手术风险：
[列举可能的手术风险和并发症]
六、术后恢复和护理：
[说明手术后的护理措施和注意事项]
七、替代治疗选择：
[提及可能的替代治疗方式并解释其利弊]
八、知情同意：
1. 我已详细阅读并理解了上述手术的目的、过程、风险和并发症等信息。
2. 我已充分了解手术的风险，并愿意接受手术风险和并发症的可能发生。
3. 我同意医生和医疗团队在必要时根据实际情况进行手术方案的调整。
4. 我明白手术的预期效果可能与个体情况有所不同，并接受这种不确定性。
5. 我同意手术后遵守术后恢复和护理要求，并按照医生的嘱托进行相关检查和随访。
本同意书为十分重要的法律文件，请您仔细阅读，如有疑问请及时向医生咨询。
您只需在下方提供的签名处签字，表示您已详细阅读并同意上述内容。
[签名处]
日期：
患者姓名：。
手术同意书模版
武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分手术同意书姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
肋骨骨折手术同意书
年 月 日
10、此次手术可能固定右侧部分肋骨骨折断端，术后仍有遗留轻度畸形、塌陷等可能。
11、患者术后可能出现、急性肾、肝功能衰竭。
12、患者术前肺挫伤较重，术后可能出现肺功能下降，甚至呼吸衰竭。
13、其他：
医生签名年月日
我们认真听取了上述说明，完全认识手术治疗的必要性，同时也清楚手术可能带来的意外、并发症和其他风险。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师手术治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解。我们慎重地履行如下签字：
3、具体手术方式需依据术中情况而定。
4、术中固定的肋骨骨折部位、数目，需依据术中情况而定。
5、术后内固定材料断裂、移位、脱落，发损伤、感染。
6、手术后期可能行内固定材料取出术。
7、术后胸腔积液，肺不张，胸腔、肺部、切口及其他部位感染。
8、肝功能损害及其他器官、部位伤病情加重。
9、血栓栓塞，心脑血管意外，心肌梗塞，呼吸衰竭。
#医院名称#
手 术同意书
姓名宋春碧性别女合伤：肋骨骨折，肺挫伤，液气胸；2.骨盆骨折；3.脑震荡；4.骶椎损伤；5.贫血；6.全身多处软组织伤。
拟行手术右侧多根肋骨骨折复位内固定术
术中、术后可能发生的问题：
1、麻醉意外。
2、术中、术后出血，再次开胸探查止血；失血性休克，DIC，多器官功能衰竭。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
乳腺手术知情同意书 (3)
重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险知情同意书住院号/门诊号:患者姓名性别年龄科室床号一、病情、诊断和治疗方案本人因等不适症状入该医院治疗。
入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断。
对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下的检查(治疗)方案。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经清楚交理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、麻醉并发症,严重者可致休克,危在生命(另附麻醉知情同意书),围手术期药物过敏。
2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。
3、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。
4、术中损伤神经、血管及邻近器官,如。
5、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成,胸骨哆开。
6、脂肪等栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。
7、呼吸并发症:血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。
8、心肌梗死,严重心律失常,包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。
9、乳腺癌恶性程度高,易复、转移,术后需继续治疗。
10、脑血管意外。
11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术,需要扩大手术范围。
12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞,以致肺栓塞、脑栓塞等。
13、多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血)。
14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术。
15、根治手术创伤大,术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿,术后患侧上肢肿胀,感觉运动功能障碍等。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。
如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。
1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。
手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。
请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。
2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。
我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。
我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。
如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。
3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。
这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。
如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。
4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。
您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。
（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。
我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。
（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。
我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。
乳腺手术知情同意书 (2)
乳腺手术知情同意书科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:临床诊断:麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:1) 麻醉意外，导致休克或死亡;2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡;3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术;4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命;6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;11) 乳腺癌术后局部复发、远位转移;;12) 其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素:特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
胸腺瘤胸腺切除术知情同意书
胸腺瘤胸腺切除术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下胸腺瘤胸腺切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险和医师的对策：1）术中根据具体情况决定术式：合并肺楔形切除，心包切除，或辅助小切口开胸术、胸腔严重粘连或胸腔镜无法处理的情况，需转为常规开胸或横断胸骨开胸行胸腺（瘤）切除等，术中发现肿瘤播散，行姑息性肿瘤切除及转移灶切除，肿瘤侵及大血管，加做血管成形或血管置换术，或仅行探查活检术；2）麻醉意外；3）术中心、肺、脑血管意外，可致死亡；4）术中损伤周围重要脏器、组织：心、肺、神经、大血管、肋骨骨折等，造成相应术后并发症；5）术中大出血、失血性休克，严重者需体外循环止血，可致死亡；6）术后心、肺、脑血管意外，可致死亡；7）术后肺水肿、肺不张、肺炎，可能需气管镜吸痰；8）术后呼吸衰竭，需气管插管、呼吸机支持呼吸，必要时行气管切开；9）术后血胸、气胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管，必要时进行二次手术；10）术后心疝，心脏扭转，需二次手术，可致死亡；11）术后出现肌无力症状，肌无力危象，严重者需气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，可能需长期服药治疗；12）膈神经损伤，术后膈肌抬高，呼吸困难；13）喉返神经损伤或气管插管损伤，术后声音嘶哑，饮水呛咳；14）眼睑下垂、颜面无汗、瞳孔缩小等Horner综合征表现；15）术后切口感染、脂肪液化、愈合不良或愈合延迟、皮肤坏死；16）术后下肢静脉血栓形成、急性肺栓塞，可致死亡；17）术后胸部切口皮肤麻木、疼痛，皮肤感觉障碍；18）术后病理证实为其他病变，如淋巴瘤、畸胎瘤、生殖细胞源性肿瘤等；19）术后病理证实为恶性病变，有肿瘤复发、转移可能；20）术后泌尿系统感染、褥疮等；21）其他难以预料的意外情况。
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2.吻合口狭窄，吻合口瘘。
3.肿瘤不能切除，术后复发、转移。
4.由于张力过大、肥胖、低蛋白、剧烈咳嗽造成切口裂开，合并切口感染。
5.切口感染，延期愈合，窦道形成。
装
6.脓胸、中毒性休克，多脏器功能衰竭救治无效死亡。 7.胸膜粘连，呼吸功能障碍。
8.气胸、食道胸膜瘘、支气管胸膜瘘。
9.肺漏气、肺感染、肺不张。
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10.心率失常、心衰、呼衰。
11.术中使用假体、移植物情况：
二、术中、术后可能出现的意外
1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。
订
2情况均可导致病人死亡
三、其他：
说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生 命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死
线
亡， 家属应予以理解，并承担所有发生的有关费用。
责任医师向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
以上情况家属是否知情：知情□ 不知情□ 是否同意手术：是□ 否□
患者或委托人签字：
与患者的关系：
科主任签字：
经治医生签字：
手术前签字时间： 年 月 日
附注：1.特殊情况下请值班院长签字。2.择期手术病人，应提前一天向患者家 属 做术前交待。3.特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。
克东县人民医院
胸外科手术同意协议书
科别：
病案号：
姓名：
性别：
年龄：
病房：
床号：
术前诊断：
拟行术式:
拟行麻醉：
预定手术时间： 年 月 日
手术负责人：
术者：
助手：
一、术中、术后可能发生的情况
1.由于剥离黏连造成副损伤：如
①大血管损伤出血、大出血、失血性休克或抢救无效造成死亡或再次出血。
②神经损伤造成相应部位功能障碍。