外科病程记录(普通外科)查房
外科病程记录查房
外科病程记录查房患者的基本信息：患者姓名：年龄：性别：住院号：入院日期：主诉：患者因胃痛、恶心、呕吐等症状入院治疗。
既往病史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，手术史。
初步诊断：患者初步诊断为胃溃疡，需进一步明确。
入院病情：患者入院时，神志清，全身皮肤黏膜无黄染，体温36.8℃，呼吸15次/分，血压120/80mmHg，心率80次/分。
腹部触诊见压痛及反跳痛。
诊疗经过：1.辅助检查：①血常规：白细胞计数正常，血红蛋白水平正常。
②肝功能：转氨酶和胆红素正常。
③腹部超声：提示胃溃疡。
④胃镜：确认胃溃疡，溃疡面可见出血点。
2.治疗措施：①给予液体支持，保持水电解质平衡。
②抗酸治疗：给予质子泵抑制剂，如奥美拉唑。
③抗生素治疗：根据药敏结果，给予青霉素类或头孢菌素类抗生素。
④给予止血药物，如盐酸硫酸镁、鲁米那酸等。
⑤给予胃黏膜保护剂，如铋剂，制酸剂。
⑥经内镜下止血治疗：将无功手术治疗，考虑经内镜下溃疡止血。
3.病程观察：根据患者的疼痛程度、恶心呕吐症状的好转情况、血红蛋白水平的恢复等指标进行观察。
4.护理措施：①安静休息，减少活动。
②非刺激性食物，流质饮食。
③定期更换体位，避免长时间卧床。
④观察尿量、大便情况，避免便秘。
⑤定期观察伤口愈合情况，更换伤口敷料。
5.随访：患者出院后需定期复诊，根据复查结果和病情变化进行进一步治疗和调整。
总结：患者因胃溃疡入院治疗，经过相关检查明确诊断，给予了相应的治疗措施，病情得到有效控制。
在治疗过程中，患者配合积极，疼痛症状逐渐减轻，恶心呕吐明显减少，血红蛋白水平恢复正常。
收治期间，患者营养状态良好，伤口恢复满意。
出院后继续随访，观察病情变化，做好疾病管理，预防复发。
经过治疗，患者的疾病得到了良好的控制，预后良好。
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。
近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚，育有一子，一女。
配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
普外科查房制度
普外科查房制度一.科主任、主任医师查房每周1〜2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查休。
二.主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
三.住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。
对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。
检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。
妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
四.业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。
查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
五.护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
六.行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。
内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。
查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
七.教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1〜2次，由各科主任、护士长安排。
外科工作流程图
3、不进入麻醉恢复室和ICU的患者由手术医师、麻醉医师、手术室人员护送患者回病房。
23.
术后医嘱
1、手术后医嘱必须由手术医师或主管医师开具。
2、长期医嘱顺序：xxx术后护理常规，xxx麻醉后护理常规，护理级别、病危与否、饮食、体位、三管、监护、药物、各种治疗措施
6.
患者有不利于手术的合并症，请相关科室会诊
会诊申请单填写完整，会诊结果记入病程。
7.
完善术前检查：心电图、胸片、三大常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及传染性疾病筛查等。估计出血量，必要时备血。化验单粘贴整齐。
可根据本专业特点制定术前必查项目。
8.
术前病情评估（医、护）
术前有术者查房记录、术前病情评估结果记入病程。
4、麻醉期间发生低体温、显著低氧血症、严重过敏反应等手术麻醉并发症和一般性手术意外情况，又不符合ICU监护指征者。
21.
术后患者交接
麻醉医师向主管医生交接术中用药，输血输液量及生命体征，并共同将患者送入病房，主管医师在麻醉记录单接班医师处签字。
22.
术后患者转运
1、术后危重和气管插管全身麻醉病人，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同送至ICU，与ICU护士详细交接相关注意事项及携带物品，做好相关交接记录。
根据院预警、一、二、三级暴发，向院感科进行上报。
4、病例中有相关临床路径记载
5、符合单病种的患者完整填写单病种表单提交科主任审核完成。
6.
抗菌药物使用
1、使用抗菌素要有指征。
2、严格执行抗菌药物分级管理。
3、下达抗菌药物医嘱前进行微生物送检（预防用药除外）
外科病程记录(普通外科)查房
首程：（普通外科）体检：T: C P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm ，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
（普通外科）查房2012-05-11 10:00 科主任查房记录主任医师查房看病人询问病情基本同前。
患者以“”为主诉入院查体：T: C P: 次/分:R:次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
双侧瞳孔等圆等大，直径约3m m ,对光反射灵敏。
胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
外科工作流程
29.
非计划二次手术上报
手术前需电话上报医务处，术后24小时内由主管医师按照规定填写《非计划再次手术报告表》一式两份，科室主任签字确认后，上报医务处，一份科室存档。
30.
1、出院前病情评估
2、出院前上级医师查房
患者出院应由主治医师以上（涉及主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及本地卫生资源等基础上，按照本科的具体规定决定。
16.
填写《手术风险评估表》，计算出NNIS评分
手术风险评估分级=2分时，择期手术必须在科主任、医疗组长的组织下进行科内讨论，必要时进行全院会诊和讨论；手术风险评估分级=3分的择期手术，科主任按重大手术上报。
17.
患者入手术室前完毕手术标记
1、标示由参与手术医师进行，主刀医师进行确认。必须在取得患者和（或）家属的批准后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。
4、讨论内容涉及：患者术前病情评估的重点范围，手术风险评估，术前准备，临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊，明确是否需要分次完毕手术等。参与人员应对手术指征、手术方案、术中也许出现的风险及防范措施、术后观测和护理规定等提出针对性意见和建议，充足进行讨论，最后由主持人总结并拟定手术方案。
10.
术前小结
护理人员将术前病情评估情况记入护理记录。
9.
术前讨论
1、术前讨论在术前72小时内完毕。
2、凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许可不进行术前讨论。
3、二级手术术前讨论由医疗组长主持，三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参与，并根据病情邀请相关科室专家参与。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参与讨论。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文作者：孤澍更新日期：2009年06月18日来源：医范文网吸引力：5027姓名：医范文工作单位：职别：医范文网一级编辑性别：女住址：广州市新港东路年龄：43岁入院日期2009-5-25婚否：已病史采集日期2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25民族：汉族病情叙述者本人主诉左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
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首程：(普通外科)体检：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
(普通外科)查房2012-05-11 10:00 科主任查房记录主任医师查房看病人询问病情基本同前。
患者以“”为主诉入院查体：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。
胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。
住院医师：主治医查房记录(普通外科)2012-05-12 08:30 主治医查房记录主治医师查房看病人询问病情基本同前。
患者以“”为主诉入院查体：T:36.0℃P:72次/分:R:18次/分Bp:120/80mmhg，神情语明，浅表淋巴无肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
根据患者病史及体征主治医明确诊断：同意目前治疗方案。
住院医师：2012-05-13 11:00 术前讨论记录讨论时间：2012-05-13 08:30讨论地点：外科医生办公室主持人：参加人员：主任医师、副主任医师、住院医师、住院医师讨论内容：住院医师：，男/女，周岁，以“”为主诉入院。
体检：生命体征平稳，神志清楚。
心肺理诊未见异常。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
术前诊断：。
相关辅助检查无明显手术禁忌。
术前准备充分，手术方式拟定。
主任医师：同意以上医师意见，患者术前检查充分，。
大家意见一致，决定如下：患者诊断明确，术前准备充分，有手术指征，无手术禁忌，根据讨论意见行术，并根据术中发现的情况调整手术方式。
手术安排在月日进行，由医师为手术者。
主任医师/ 住院医师：2012-05-13 14:00 术前小结简要病情：，男/女，周岁，以“”为主诉入院。
体检：生命体征平稳，神志清楚。
心肺理诊未见异常。
腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。
无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。
术前诊断：。
手术指征：术前诊断明确，手术治疗为其主要手段，相关辅助检查无明显手术禁忌，应行手术治疗。
手术方式：麻醉方式：注意事项：已向患者就家属交代病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术同意书。
手术定于时间可选进行。
手术者医师已查看患者。
患者一般状况可，腹部未触及包块。
根据病史，体检及辅查结果，支持诊断。
无手术禁忌症，准备手术。
住院医师：阑尾炎首程：1、主诉：右下腹疼痛天，加重天2、现病史：患者于天前无明显诱因下出现右下腹疼痛，疼痛为间歇性隐痛，与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，天前疼痛程度有所加重，伴恶心，呕吐次，为胃内容物。
曽至其他医院就诊并抗炎治疗效果不明显，今为求进一步诊治来我院。
病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿。
进来夜眠饮食可二便正常。
3、既往史：体健。
4、查体：T:36.6℃、P:72次/分、R:18次/分、BP:120/80mmHg，发育正常，营养中等。
神情语明，问答合理，步入病房，自主体位，查体合作。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率90次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（+ -），肌紧张（+-）余部（—）；，未及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。
肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：入院急查血常规：WBC：×109/L RBC：×1012/L HB： g/L PLT：×109/L。
初步诊断：1、急性阑尾炎。
2、局限性腹膜炎2、诊断依据：1、右下腹疼痛天，加重天。
2、查体：腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（+-），肌紧张（+-）余部（—）；肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。
肠鸣音正常 3、入院急查血常规：WBC：×109/L RBC：×1012/L HB： g/L PLT：×109/L。
3、鉴别诊断：1、泌尿系结石：泌尿系结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。
多有间隙发作的疼痛史。
疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛，可有血尿等。
2、胆囊炎：主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。
腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
三、诊疗计划：1.完善相关检查2.请上级医师会诊3急诊手术住院医师：阑尾炎病程记录（主任查房）2012-06-24 21:35 主任查房记录及急诊术前小结主任医师查房看病人询问病情基本同前。
查体：T:36.5℃ P:72次/分:R:18次/分 Bp: 120/80mmhg,发育正常，营养中等，消瘦，神情语明，问答合理，步入病房，问答合理。
巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部压痛(+)，反跳痛(+-)及轻度肌紧张(+-)，未及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。
肠鸣音稍减弱。
根据患者病史及体征主任明确诊断：急性阑尾炎—局限性腹膜炎，向患者家属交代病情，拟定急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中可能出现的风险已告知，患者及家属表示理解，签署手术同意书，术前准备，待手术。
住院医师：术后病程记录阑尾炎2012-06-24 22:30 术后病程记录今日急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中探查：腹腔内（有、无）积脓。
阑尾位于盲肠后位，长约 cm，直径约 cm，与周围组织粘连。
阑尾壁充血、水肿，表面化脓，腔内未触及粪石。
术中顺利，无副损伤，术中出血少许，清点器械及辅料无误后逐层关腹。
术后诊断：1、急性化脓性阑尾炎--局限性腹膜炎术后注意事项：1、生命指征；2、抗炎对症，观察病情。
住院医师：阑尾炎手术第一天2012-06-25 8:30 主治医查房记录今晨，患者术后第一天，查看病人，现患者一般状况尚可，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀，未/已排气。
查体：T:37.1℃ P:72次/分:R:18次/分 Bp: 120/80mmhg，心肺诊同前。
腹平坦，切口外敷料包扎完好无渗出，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠音正常。
指示：继续目前治疗，给予流食，观察病情变化，指示已执行。
住院医师：2012-06-26 8:30 主治医查房记录患者术后第二天，查看病人，现患者一般状况尚可，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀，已、未排气。
查体：生命体征平稳，心肺诊同前。
腹平坦，切口外敷料包扎完好无渗出，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠音正常。
今日换药见切口对合佳无红肿及渗出。
局部轻压痛。
患者今日要求出院，嘱继续抗炎治疗，定期换药拆线，随诊。
住院医师：胆囊炎首程1、主诉：腹痛小时2、现病史：患者于小时前无明显诱因下出现腹痛，疼痛为持续性痛，与体位无关，并放射至两胁及后腰部，休息后疼痛无缓解，伴恶心，呕吐数次，为胃内容物。
无发热及腹泻。