2型糖尿病病程记录模板(课件)
2型糖尿病病程记录模板
入院记录
姓名×××籍贯 xx 省××县(市）
性别 X性住址×××
年龄×岁工作单位×××
婚姻×婚入院日期2015 年０1 月 18 日17:００时
民族×族病史采集日期 2０15年 0１月 18 日1７：０0 时
职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠
过敏史×××记录日期2015 年 01 月18日 17:30 时
主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年
现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增,夜尿频多，平均10次/晚左右,当时无排尿
困难,无尿路刺激症状，体重由９0公斤渐降至70公斤，现约５０公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖1１。51mmol/ｌ，总蛋白54.2ｍmol/l，白蛋白３0.3 ｍｍｏl／ｌ，BUN1５ｍmol／l ，Cr２59ｕmol/l,CＨＯ7。8８ mmol/l，随机血糖３0ｍmol／ｌ以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中于１年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸,无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常.......感谢聆听
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史.否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。
个人史:个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好.无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史,父母等直系亲属情况不详.
体格检查
T：3７℃P：８０次/分R：16次/分ＢＰ：165／95 mmHg 神清，精神可,发育正常，营养中等，自动体位，查体合作.皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大.头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常.结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约２．5mm，对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔未闻及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、......感谢聆听
姓名：吴彦祖性别：男年龄:76 岁病区: 5 床号:18
破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、
充血.颈部对称,无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动.气管居中。
甲状腺不大。胸廓对称,无畸形。双肺叩清音，呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0。5ｃｍ触及，范围3cｍ2。心前区无震颤，无心包摩擦感.ＨR100次/分，律齐,心音强度正常,A2>P2,无心音分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音.脉率１0０次／分，律整,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。足背动脉搏动消失、内踝动脉搏动减弱，双下肢指凹性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触觉、痛觉、温觉减退.腹平软、未见胃肠型及蠕动波,静脉曲张、肿块。无压痛,无反跳痛,未触及肿块,胆囊区无压痛，Ｍurphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常，无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babiｎski征、Oｐpeｎhｅｉm征、Chadｄocｋ征、Gorｄoｎ征未引出，Kernig,Brudzｉnski征阴性。......感谢聆听
检验及其他检查
15—01—1８：尿常规微混浊葡萄糖４+ 蛋白３
+ 。11－06-0９：空腹血糖11.51m ｍol ／ｌ,总蛋
白5４．２ｍmol/l ，白蛋白3０。3 ｍm ｏl ／l,B
ＵN15 ｍm ｏl/ｌ ，Ｃｒea25９umol/ｌ，CHO7.88 mmo ｌ/l,随机血糖3０mm ｏl ／l 以上......感谢聆听 初步诊断:1、２型糖
尿病并......感谢聆听
1） 糖尿病肾病5期(失代偿期) 2） 糖尿病周围神经病变
3） 糖尿病视网膜病变4期
2、高血压病２级极高危组
3、高脂血症
医师签名：吴秋时/张婷婷
姓名:吴彦祖 性别:男 年龄：７6 岁 病区: ５ 床号：18
20１5—1-18 首次病
程记录
入院诊断： 1、2型糖尿病并 1） 糖尿病肾病5期）失代偿期）
2） 糖尿病周围神经病变
3） 糖尿病视网膜病变4期
2、高血压病2级 极高危组
3、高脂血症
医师签名：吴秋时/张婷婷
一、病例特点：
1、患者,男，６7岁.因“多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年”入院.
2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增,夜尿频多，平均1０次／晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状,体重由９0公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖高（数值不详）,诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖,控制情况不详.于1天前我院测空腹血糖11．５１mmol/ｌ，总蛋白５4.2mmoｌ/l,白蛋白３0．３ mmoｌ/l，ＢＵＮ15 ｍmol／l ,Crｅa25９umol／l，ＣＨO ７.88 ｍmol/ｌ,随机血糖３０ｍmoｌ/l以上,改用胰岛素降糖，患者夜眠差,情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖,调整用药、治疗糖尿病并发症。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，有乏力、倦怠，胃纳无减退.......感谢聆听
3、既往史：患者平素体质一般，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史,无急慢性传染病史。４、查体：Ｔ3７℃,P8０次/分,BＰ175/８0 mmHg,神志清,精神可,消瘦貌，查体合作，对答切
题，浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,瞳孔等大，光反射存在,心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛,下腹正中见１0cm手术疤痕，肝脾肋下未及,肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢肌张力正常.双下肢无水肿,病理征未引出.5、辅助检查１5-０1－15：尿常规微混浊葡萄糖４＋蛋白3+ 。15—01－１6：空腹血糖1１.51mｍoｌ/l,总蛋白５4．2mｍol／l，白蛋白30．3 mmol／l,BUN15 mmoｌ/l ,Cｒea２5９ｕｍｏｌ／l，ＣHO7。8８ mｍol／l,随机血糖30ｍmol/ｌ以上......感谢聆听
二、诊断及诊断依据：诊断：1、 2型糖尿病并发:1)糖尿病肾病5期（失代偿期) 2)糖尿病周围神经病变 3)糖尿病视网膜病变4期； 2、高血压病2级极高危组；3、高脂血症。诊断依据:（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由９0公斤渐降至7０公斤，现约５０公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖，控制情况不详.昨测空腹血糖１1。51mmｏl/l，随机血糖３0ｍmoｌ/l以上,
改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。......感谢聆听
三、鉴别诊断：１、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等
姓名:吴彦祖性别:男年龄：76 岁病区： 5 床号：１8
症状。实验室检查可鉴别。3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cusｈing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多,拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。与此病人不符,暂不考虑。4、临床上,不论糖尿病病程的长短，均应考虑糖尿病性神经病变可能。根据病史，典型的临床表现，典型病例诊断较容易,必要时可行神经功能测定。但需与颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林—－巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎)等鉴别，还需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤以及维生素B1、Ｂ12缺乏、慢性炎症性脱髓鞘性神经病的神经病变等鉴别.５、糖尿病肾病需与下列疾病鉴别:①有明显蛋白
尿但无明显糖尿病视网膜病变；②急性肾损伤;③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；④不伴高血压的肾病综合征;⑤短期内蛋白尿明显增加等.出现上述情况考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病引起的肾功能衰竭。......感谢聆听四、诊疗计划：①内科糖尿病护理常规,IＩ级护理，完善相关检查;②给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗,及时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量;③糖尿病饮食运动治疗，同时进行糖尿病知识教育;④中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗，外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症；......感谢聆听
吴秋时/张婷婷
2015-０1—１9，10：30
患者老年男性,糖尿病病史20余年，具体治疗不详。病程中于１年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛,双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常.于1天前我院测空腹血糖11。51mmol／l，总蛋白54．２mmoｌ/ｌ，白蛋白30．3 mmｏｌ/l，BUN１5 mmｏl/l ,Crea259umoｌ/l，CHO7.88
mmol/l，随机血糖３０mmol/l以上，改用胰岛素降糖,患者夜眠差，情绪激动,大声喊叫,昨天住院后按照中国2型糖尿病中西医诊疗流程给予①内科糖尿病护理常规,ＩI级护理，完善相关检查包括诊断和鉴别诊断需要的化验和检查；②给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗，及时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量；③糖尿病饮食运动治疗，同时进行糖尿病知识教育；④中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗,外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症。......感谢聆听
吴秋时/张婷婷
2０15－01-19，1１:3０吴秋时主治查房记录今随主治查房,吴秋时主治询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单后,指出根据患者病史、体征、检查结果，入院诊断成立。但应注意鉴别诊断如糖尿病肾病诊断最好有眼底
姓名:吴彦祖性别:男年龄:７６岁病区: 5 床号：18
照相或造影结果的支持，相反如果眼底检查结果没有糖尿病视网膜病变,那就不支持糖尿病肾病的诊断，则考虑其他原因引起的肾功能衰竭，可以诊断：
慢性肾病（CKD)4期，肾小球滤过滤（eＧFR)MＤRD ＝20.42mｌ／miｎ．1。73m２。治疗首先要给予低盐低脂糖尿病肾病饮食,适当运动,糖尿病知识教育，用胰岛素控制血糖、尽量避免使用损害肾功能的药物，避免出现低血糖。遵嘱执行.......感谢聆听
吴秋时/张婷婷
2015—01—20，10:3０王绪朝副主任医师查房记录
今随副主任医师查房，王绪朝副主任医师询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单后,指出根据患者病史、体征、检查结果,入院诊断成立、治疗方案目前合适.需要注意的是：1)低蛋白血症这个诊断和治疗，患者低蛋白血症需要尽快补充蛋白质一减轻浮肿，提高抵抗力,但是糖尿病肾病到了肾功能衰竭期又要严格限制蛋白质的摄入量即（每天每公斤体重0。6克蛋白质的摄入），这是一对矛盾,要妥善处理。在降低尿蛋白、减少丢失的同时、补充足够的α—酮酸等氨基酸、适当增加优质蛋白质的摄入.2)按照《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》规定，该患者老年男性、有严重糖尿病并发症肾功能衰竭，在血糖控制时应采用宽松标
准即:FBG或ＰMBＧ在８.0-１０．0ｍmol/L范围，2hBＧ或不能进食时任意时间点BＧ在8—-1２ mｍol/Ｌ范围即可.当然在避免低血糖的前提下可以控制血糖更好一些。3)由于患者病情复杂、糖尿病并发症多,治疗需要药物及费用很多，但医疗资金有限，故本次住院首先明确诊断做好相关化验检查，重点是用胰岛素控制血糖、口服降压药控制血压时、在医保规定的费用范围内尽量治疗糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变。与患者充分沟通说明本次住院的主要目的和治疗需要多次住院分重点治疗的事实、取得患者及家属的配合和支持.......感谢聆听
王绪朝/张婷婷
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首次病程记录
58岁,以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。 1.病例特点： 生命体征： 体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：19次/分血压：130/80mmHg 临床表现：包括病史、主要症状和体征。 现病史：患者于入院前25小时无明显诱因出现右下肢活动受限，右下肢可站立，呈间断性，每次持续约10秒钟缓解，共发作10次，4.5小时前出现言语笨拙，未缓解，伴头部昏沉感，无头晕，今为明确诊治而就诊我院。门诊以"言语笨拙原因待查"收入神经内科。病程中无发热及抽搐，无饮食水呛咳，无咳嗽及咳痰，精神可，饮食可，二便正常。既往右手前臂及腕部烧伤病史40余年，右手前臂及腕部有烧伤疤痕。糖尿病病史10年，现口服诺和龙2.0mg每日3次。否认冠心病、高血压病史，否认肝炎及结核病史，否认输血病史，未发现药物过敏史。 体格检查：T 36.5℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg；发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，头颅大小适中，鼻通耳畅，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统：神清，不全运运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。颈软，克氏征阴性，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性，植物神经系统正常。NIHSS评分：2分。 辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。 2.拟诊讨论: 诊断依据： （1）中老年男性，以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。 （2）查体：BP 130/80mmHg；神经系统：神清，不全运运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。颈软，克氏征阴性，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性，植物神经系统正常。 （3）辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。 鉴别诊断： （1）脑出血：发病年龄多在６０岁以下，多为活动中起病，数十分钟至数小时症状达高峰，多有高血压病史，有头疼、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状，意识障碍较重，多为均等性偏瘫（基底节区），ＣＴ检查脑实质内高密度病灶，脑脊液为血性。 （2）脑栓塞：起病急，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰；常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作。 （3）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗塞混淆，须提高警惕，ＣＴ或ＭＲＩ检查可以确诊。 入院诊断： 1、脑梗死 2、糖尿病
糖尿病病历模版
入院记录 主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周 现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。 既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其 它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居
糖尿病病历模板15941
主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周 现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。 既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其 它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝
2型糖尿病病程记录模板(课件)
2型糖尿病病程记录模板 入院记录 姓名×××籍贯 xx 省××县(市） 性别 X性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期2015 年０1 月 18 日17:００时 民族×族病史采集日期 2０15年 0１月 18 日1７：０0 时 职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠 过敏史×××记录日期2015 年 01 月18日 17:30 时 主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增,夜尿频多，平均10次/晚左右,当时无排尿
困难,无尿路刺激症状，体重由９0公斤渐降至70公斤，现约５０公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖1１。51mmol/ｌ，总蛋白54.2ｍmol/l，白蛋白３0.3 ｍｍｏl／ｌ，BUN1５ｍmol／l ，Cr２59ｕmol/l,CＨＯ7。8８ mmol/l，随机血糖３0ｍmol／ｌ以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中于１年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸,无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常.......感谢聆听 既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史.否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。 个人史:个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好.无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史,父母等直系亲属情况不详.
2型糖尿病-病历模板
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 2型糖尿病 入院记录 姓名×××出生地xx 省××县（市） 性别X性民族××× 年龄×岁入院日期×××年×月×日×时 婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时 职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时 工作单位×××地址××× 主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。 现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。 既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。 月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX 年X月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：81次/分 R：20次/分 BP ：125/75 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm 触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界无扩大。HR81次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率81次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，
糖尿病酮症酸中毒首次病程记录
首次病程记录 患者xxx,女，62岁，以“口干多饮消瘦10年伴恶心呕吐2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。 病例特点： 1.病史：该患10年前无明显诱因出现多饮，多食，多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状，就诊于外院检查发现血糖升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，血糖控制欠佳，入院前2天口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，一共5次，量不多，无黑便，为了进一步求治，遂于今日来我院就诊，尿常规尿酮（++），尿糖（+++），随机血糖28.70mmol/L,门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科，病程中无心悸，胸闷，无头晕，头痛，稍感疲乏无力，倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少，体重较以前有所下降。{请输入既往史} 2.查体：T36.5℃.P101次/分.R22次/分.BP 90/60mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率101次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-） 3.辅助检查：{请输入辅助检查} 初步诊断： 2型糖尿病酮症酸中毒 诊断依据： 1、老年女性：{请输入既往史} 2、以“{请输入主诉}”入院 3、查体:{体征} 4、辅助检查: {请输入辅助检查} 鉴别诊断： 1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性.
糖尿病病历模板49016
1 入院记录 主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周 现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。 既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其 它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居
首次病程记录
首次病程记录 记录时间：2014年月日 ==:== 患者，性，岁，农民，河北省三河市燕郊镇一街村人。主因：阵发性眩晕3小时，于2014年07月03日 10:17门诊入院。 病例特点： 1、中年男性； 2、主要表现为阵发性眩晕3小时； 3、患者缘于入院前3小时无明显诱因出现眩晕，呈阵发性，视物旋转，疑似与改变体位有关，不伴恶心、呕吐，不伴复视及意识障碍，无胸闷、胸痛、气促及抽搐等症，现为进一步诊治而来院； 4、既往糖尿病病史2年，口服“格列齐特片 1片 1/日、伏格列波糖片 1片 3/日”，规律监测血糖，血糖控制可；2014-06-09因肱骨头脱位于北京三院行微创手术治疗；近几个月发现心律失常窦性心动过缓；否认高血压、肝炎、结核病史，无药物过敏史； 5、查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率56次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统检查：神清，言语清晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常； 6、辅助检查：暂无 初步诊断： 1.眩晕原因待查：○1.脑供血不足○ 2.心律失常窦性心动过缓 2.2型糖尿病 诊断依据： 1.中年男性，阵发性眩晕3小时入院； 2.查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率56次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统查体：神清，言语清晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，眼底正常，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常。 鉴别诊断： 1.脑梗死：可表现为眩晕，并伴有头痛、恶心、呕吐，出现肢体运动及感觉异常，暂不支持，可进一步观察患者病情变化，必要时查头颅CT明确颅内情况。 2. 美尼尔病：中年发病较多，病前或可有感染病史，症状持续数小时至数天，伴耳鸣，眩晕发作时可有大汗、面色苍白等自主神经症状，此患者无上述情况，故暂不考虑美尼尔病。 诊疗计划：
糖尿病病历
主诉：间断头晕1天余”。 现病史：患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、心慌、呕吐，无肢体抽搐，在当地门诊给予口服药物治疗，（具体用药不详）略好转。此间上述症状反复发作，自服药物治疗（具体用药不详），均可缓解。为求进一步诊治，特来我院，现患者神志清，精神可，饮食、夜眠差， 大小便均正常。 既往史：无高血压、糖尿病及冠心病史。无肝炎、结核等传染病史。预防接种随当地进行，无外伤、手术史及输血史。对青霉素过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住及滞留史，无疫区及毒物接触史， 平素无个人特殊不良嗜好。 婚姻史：20岁结婚，家庭和睦，夫妻感情好，配偶体健。 月经及生育史：14，5-8/28-30，49。月经色、质、量均正常，无痛 经史。孕2产2，均足月顺产 家族史：父母已故（死因不详）。兄弟姐妹及1个儿子1个女儿均体健。家族中无类似病史。否认有家族性遗传及传染性病史。 体 格 检 查 T:36.3℃
P：76次/分 R：18次/分 BP：140/90mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂，双侧眼球位置居中，活动自如。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物。口唇色泽正常，口腔粘膜无溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。双耳无畸形，双侧外耳道无异常分泌物，耳后乳突无压痛。颈软无抵抗，双侧颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉返流征（-）。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大。叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音4次/分，无亢进。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿 及静脉曲张。 专 科 检 查
2型糖尿病-病程记录模板
入院记录 姓名XXX籍贯XX省XX县（市） 性别X性住址XXX 年龄X岁工作单位XXX 婚姻X婚入院日期2015 年01月18 日17:00 时 民族X族病史采集日期2015 年01月18 日17:00 时 职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史XXX记录日期2015 年01月18 日17:30 时 主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重 由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l ,总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻 木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。 既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认 有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。 否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下 疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T : 37C P : 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、 紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm , 对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔未闻及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、
糖尿病酮症酸中毒-病历模板
2型糖尿病并酮症酸中毒 入院记录 姓名×××出生地xx 省××县（市） 性别X性民族××× 年龄×岁入院日期×××年×月×日×时 婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时 职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时 工作单位×××地址××× 主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。 现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大 增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为 “2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制 情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物 为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿 酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒” 收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便 量少。 既往史：否认“冠心病、溃疡病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认 有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到 过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。 否认患过下疳、淋病、梅毒等。 婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。 月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月 X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：109次/分 R：26次/分 BP ：90/60 mmHg 神清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤颜色 正常，弹性差，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。 毛发生长、分布正常。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无 畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球凹陷、无斜视、震颤，眼球
2型糖尿病-病历模版
入院记录 姓名×××籍贯xx 省××县（市） 性别X性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时 民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时 职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时 主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
糖尿病
糖尿病 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，是由胰岛素分泌和作用缺陷所引起。长期碳水化合物以脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变，功能减退及衰竭，病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酸中毒（DKA），高渗高血糖综合征。 糖尿病是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合征。 糖尿病是常见病，多发病。我国糖尿病患病率呈快速增长趋势，成年人糖尿病患病率达9.7%，糖尿病的控制状况很不理想，儿童和青少年2型糖尿病的患病率显著增加，目前以成为超重儿童的关键健康问题。 糖尿病分型： （一）I型糖尿病（T1DM） 胰岛B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏，绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病。（二）Ⅱ型糖尿病（T2DM） 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到以胰岛素进行性不足为主伴胰岛素抵抗，也是由遗传因素及环境因素共同作用而形成的多基因遗传性复杂病，目前对T2DM 的病因和发病机制仍然认识不足，是一组异质性疾病。
1.遗传因素与环境因素 遗传因素主要影响β细胞功能环境因素包括年龄增长，现代生活方式营养过剩，体力生活不足，子宫内环境以及应激，化学毒物等。 2.胰岛素抵抗β细胞缺陷 ①胰岛素抵抗 胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏等高度糖产生，刺激内脏组织（如肝脏）对高糖的摄取，以及促进外用组织（骨骼肌、脂肪）对葡萄糖的利用。 胰岛素抵抗指：胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素的敏感性降低。 ②β细胞功能缺陷 β细胞功能缺陷，在T2DM的发病中起关键作用，β细胞对胰岛素抵抗的失代偿是导致T2DM发病的共同机制。目前对造成胰岛素β细胞缺陷的病因和易感因素，导致β细胞损害的启动因素和加重机制仍然不明确，涉及多因素，且可能主要是由基因决定的。 ③胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽—1（GLP—1）分泌缺陷。 胰岛α细胞分泌胰高血糖素，在保持血糖稳态中起重要作用，GLP—1由肠道L细胞分泌，主要生物学包括延缓胃内容物排空，抑制食欲及摄食，促进β细胞增多和减少，
术后首次病程记录
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术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括： ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。 ②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19：00 术后病程记录 患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口，长约 1.0cm。于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名：(打 印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX 2010-04-30 19：00 术后病程记录 今日在心内科DSA室局麻下行心导管检查术：1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。鉴于患者病情，决定择期行介入治疗。退出导管及动脉鞘，保留鞘管，敷料覆盖，手术结束，安返病房，穿刺点包扎固定好，无渗血、渗液；双侧足背动脉搏动好。17：00拔出鞘管，术后测量右上肢血压150/60mmHg，右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血
2型糖尿病-病历模板
入院记录 姓名吴跃青合作医疗证编码：1402250901030120 性别女家庭住址蔡村镇蔡村 年龄48岁工作单位本村 婚姻已婚入院日期2013年6月6日9:00 时民族汉族病史采集日期2013年6月6日9:10 时职业农民病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史无记录日期2013 年6月6日9:10 时主诉：多饮、多食、多尿消瘦3年，加重伴足冷10天。 现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、
粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。 体格检查 T：36.5℃ P：86次/分 R：16次/分 BP ：130/70mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。
糖尿病
糖尿病 刘某，男，40岁，农民，因多食、多饮、多尿、消瘦2个月就诊。 患者2个月前无明显诱因逐渐食量增加，由原来的每天450g到每天550g，最多达800g，而体重却逐渐下降，2个月内体重减轻了3kg以上，同时出现口渴，喜欢多喝水，尿量增多。在当地口服中药调理一个多月，未见明显好转，为进一步明确诊断治疗而入院。 既往体健，无药物过敏史。个人史及家族史无特殊。 查体:T 36℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。皮肤无黄染，淋巴结无肿大，瞳孔等圆等大。甲状腺(—)，心肺(—)，腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿，腱反射正常。 实验室检查:Hb 120g/L，WBC 7.6×109 /L。PLT 267×109 /L，尿常规:尿蛋白(-)，尿糖(++)，空腹血糖10.78mmol/L。 该病例的异常症状：“三多一少” 三多：多饮、多食、多尿一少：消瘦 患者的血糖、尿糖正常吗？不正常！ 正常人尿糖检查：定性（—） 正常人空腹血糖：3.9～6.0mmol/L 病人的尿糖(++)，空腹血糖10.78mmol/L 诊断是什么病：糖尿病 什么原因引起的：由多种原因引起的胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷 突出的特征：慢性高血糖 胰岛素的作用 碳水化合物：降血糖 脂肪代谢：促进合成，抑制分解 蛋白质：促进合成，抑制分解 胰岛素是体内唯一降血糖的激素 胰岛素不足的后果 1、血糖升高 2、促进蛋白质分解 3、促进脂肪分解【当脂肪大量不完全分解时会产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮）】 糖尿病典型表现 血糖高尿糖高尿渗透压↑ 多尿带走大量水分 多饮 组织不能充分利用葡萄糖、蛋白脂肪分解↑ 多食、消瘦 目前糖尿病发病情况 据WHO估计：全球糖尿病人已超过1.5亿，预计到2025年将增加一倍。 我国1979～1980年调查成人患病率：1% 我国1994～1995年调查成人患病率：2.5%
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入院记录 姓名×××籍贯 xx 省××县（市） 性别 X性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 时 民族×族病史采集日期 2015年 01 月 18 日 17:00 时 职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史×××记录日期 2015 年 01 月 18日 17:30 时 主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。 既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔未闻及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、
中国糖尿病的流行特点及变化趋势
中国糖尿病的流行特点及变化趋势 发表时间：2019-09-18T09:53:23.160Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2019年第7期作者：潘靖敏 [导读] 糖尿病在我国属于公共卫生问题，而我国糖尿病的流行趋势非常严峻，随着近些年来患病人数的不断增加，我国的糖尿病患病总数处于国际首位。 潘靖敏 江苏省无锡市锡山区东北塘社区卫生服务中心 214191 【摘要】糖尿病在我国属于公共卫生问题，而我国糖尿病的流行趋势非常严峻，随着近些年来患病人数的不断增加，我国的糖尿病患病总数处于国际首位。糖尿病是在心脑血管疾病、肿瘤之后对我国人民身体健康造成严重危害的非传染性且慢性发展的疾病。我国对糖尿病的流行病学进行了反复的分析研究，虽然诊断标准出现了变化，可糖尿病的上升趋势却未改变，当前我国成人糖尿病的患病几率为 12%左右，大概患病人数高达1.15亿人。当前，糖尿病和并发症的出现对患者的生活质量以及寿命造成严重影响，为患者和社会造成了巨大的医疗以及经济负担，我国糖尿病的控制管理在经受着严峻的挑战，本文对我国糖尿病的流行特点以及变化趋势进行了总结，以供参考。 【关键词】中国；糖尿病；流行病学；变化趋势 前言：随着我国社会经济的日新月异，我国工业化进程的飞速增长，我国人民群众的生活水平不断提升，以及老龄化等各种因素的驱动下，我国糖尿病的患病人数每年都在增增，导致我国糖尿病的流行趋势非常严峻。2017年世界糖尿病联盟的统计数据显示，当前世界上的成人糖尿病患者共有4.26亿，预计占总人数的8.8%；而我国的患病总人数高达1.15亿，居于国际首位，占国际成人糖尿病患者总数已超出四分之一，且这个数据还在上升，预测到2045年，我国成人糖尿病患者将会上升到1.2亿人。我国不仅糖尿病患者人数惊人，并且患病率在高处国际水平，我国糖尿病患者在2017年的患病率为10.9%。糖尿病的流行为我国社会以及经济造成了严重的负担，我国在2017年死于糖尿病的人数高达八十四万人，而小于60岁年龄的患者占33.8%。上述数据显示，我国当前糖尿病防治工作依然经受者严峻的挑战。 1糖尿病并发症的流行性病学 糖尿病的并发症通常包含微血管并发症与大血管并发症，是造成糖尿病患者发生残疾、出现死亡的重要因素。糖尿病带来的危害主要是长期的高血糖为人们的全身脏器造成损害，从而使其功能出现逐步的减退。为此，对糖尿病并发症的流行病学加强了解至关重要，但是，因为并发症的出现和很多因素有关，包含了，年龄、遗传、血糖控制水平、性别、其他的心脑血管疾病以及糖尿病的病程等，因此，在进行糖尿病并发症流行学的调查时，难度较高，不仅应该调查糖尿病患者，还应该明确判断并发症的含义与辨别。现阶段，我国仍旧缺少设计较好的糖尿病并发症流行病调查资料。 1.1糖尿病视网膜出现的病变 糖尿病视网膜导致的病变是造成患者实名的重要因素，相关调查显示，我国21.5%的Ⅰ型糖尿病与36.7%的Ⅱ型糖尿病患者患眼部疾病的概率为35.3%，包含了背景视网膜发生的病变、增生性视网膜实现的病变、失明、白内障；当然Ⅱ型糖尿病发生视网膜病变的几率随着年龄以及病程的上升而增长。除此之外，我国糖尿病视网膜发生病变的患病率体现出了区域性差异，城市低于农村，南方低于北方。 1.2糖尿病引发的肾病 糖尿病并发症肾病是导致肾功能出现慢性衰竭的重要因素，患病率较高的区域就是亚太地区。相关研究显示，34.6%的糖尿病患者都会出现肾脏并发症，而Ⅰ型患者的出现率为23.5%，Ⅱ型患者为35.7%。 1.3糖尿病并发症引起的神经病变 病人在患有糖尿病后十年以内会出现显著的临床糖尿病神经病变，其发生几率和病程有着直接联系。如果吸烟的年龄超出40年且血糖控制很差的糖尿病患者，出现神经病变的患病率会更高。在门诊对糖尿病患者进行多项流行病学研究结果表明，糖尿病周围组织出现病变的患病率大概在17.03%到52.98%，不同的研究之间患病的差异很可能和选择的检查与诊断方式的不同存在联系。 1.4心脑血管的并发症 心脑血管疾病是Ⅱ型糖尿病较为常见的大血管并发症，也是造成糖尿病患者出现死亡的重要因素。通过多年的研究发现，糖尿病患者出现心血管并发症的患病率是16.9%，Ⅰ型患者的患病率为4.1%，Ⅱ型患者为17.2%；出现脑血管并发症的患病率是12.3%，Ⅰ型患者的患病率为1.9%，Ⅱ型患者为13.3%。导致我国Ⅱ型糖尿病患者出现新蹙额管疾病的因素包含：血压、血糖、血脂。经过我国国权范围内大型权威医院的多年调查显示，大血管并发症的发生和人体代谢紊乱有着直接联系，Ⅱ型糖尿病合并高血脂、高血压异常、血脂加上高血压异常对比单独患有Ⅱ型糖尿病的患者，合并高血脂、高血压异常患者患有心脑血管疾病的风险要高出六倍。 2糖尿病的危险因素带来的变化 2.1人口老龄化 我国超过六十岁的老年人逐年增多，从2001年至2007年之间我国老年人增长了14%。2008年到2009年之前经过调查显示，60岁以上的老年人患糖尿病的几率超过20%，要比年轻人高出十倍不止。在对其他的因素进行研究发现，年龄每上涨10岁，患病的几率就会上升67%。 2.2生活方式发生了改变 城市化为人们的生活带来较大的变化，体力劳动日益减少，饮食的结构出现变化，脂肪摄入量逐渐增加。相关调查显示，我国人群体力活动大幅度降低，而因为我国人群缺少活动患有糖尿病的患者人数接近三千万人。在人群的饮食方面，摄入较低的全谷物与摄入较高的精制谷物是我国现阶段糖尿病高发的重要膳食风险因素，因为膳食方面患有糖尿病的患者人员已高达四千万人。 3中国糖尿病的主要流行特点 3.1诊断率偏低、知晓率、治疗率及控制率都需要加强 我国糖尿病患病人数多是以Ⅱ型糖尿病为主，占患病总人数的91%以上，Ⅰ型糖尿病大约为4%，其他类型的大约为5%。通过对最近10年发生的大型流行病学的研究发现，我国糖尿病的患病率大约在9.8%到11.7%，未诊断出来的大约为61%到71%，而治疗率、控制率、