手术同意书-(腹腔镜左肾切除术)
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查及手术知情同意书一、前言根据我院医疗规范及《中华人民共和国医疗法》，在您接受腹腔镜及手术前，医生有责任正确、全面地告知您与腹腔镜及手术有关的一切信息，以便您做出明智的决定。
同时，我们也希望您在接受腹腔镜及手术前，详尽了解知情同意书内容，并签署同意书。
二、关于腹腔镜检查及手术腹腔镜是一种微创手术技术，通过小切口或自然孔道进入腹腔，通过显微镜和摄像头观察手术区域，通过操作器械进行手术。
腹腔镜手术具有创伤小、减轻术后疼痛、恢复快等优点，已被广泛应用。
腹腔镜检查及手术通常应用于以下疾病：•急性阑尾炎•腹膜炎•腹腔内粘连•腹痛不明原因•子宫肌瘤•卵巢囊肿三、知情同意事项在接受腹腔镜检查及手术前，需要您详细了解以下知情同意事项：1.手术目的本次手术的主要目的是治疗所患疾病、缓解症状或预防疾病发生。
2.手术操作腹腔镜检查过程中将在腹部或脐部进行小切口或自然孔道进入腹腔，通过显微镜和摄像头观察手术区域，完成必要的手术操作，然后缝合伤口。
3.手术风险任何手术都会有一定的风险，腹腔镜手术也不例外。
可能的风险及并发症包括：•出血•感染•脏器损伤•腹腔内积液或积气•呼吸困难或呼吸衰竭•血栓形成或肺栓塞等等4.手术效果手术效果与个体情况、手术技术、术后康复等因素有关，在手术过程中无法明确保证其效果。
5.其他事项请在手术前告知医生您的病史、药物使用情况及过敏情况，以便医生更好地为您制定个性化手术方案。
如您在术后出现并发症、疼痛、出血、感染等情况，请及时告知医生。
四、签署知情同意书我已经详细了解相关信息，知晓手术的风险、效果、操作等相关内容，并已经得到了医生的解释，同意接受腹腔镜检查及手术。
我了解手术可能会发生的并发症和风险，愿意承担这些风险。
并已经在自愿的基础上，签署本知情同意书。
患者（签字）：____________________医生（签字）：____________________日期：____________________五、总结腹腔镜检查及手术是一种常规的微创手术技术，具有较低的手术风险和较快的术后恢复速度。
腹腔镜手术同意书
X X医院妇科腹腔镜手术同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因病于年月日入住我院科。
根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，目前诊断为。
由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术以达到治疗目的。
该手术是妇科微创诊断治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素或无法预见的原因，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的；即使医务人员在已遵守合理注意义务的情况下，该手术仍有可能发生某些难以防范和处理的意外情况或如下医疗风险：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2、手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能。
3、术中的快速病理诊断可能因取材局限、冰冻切片方法对组织的损伤严重及时间要求紧等因素，而与常规病理检验的诊断有所差异。
4、术后可能发生切口感染、化脓、瘘或窦道形成，切口不愈合，组织与器官粘连，术后再次出血或再次手术可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。
5、重者可因气腹发生腹壁气肿、气体栓塞，重者导致死亡。
6、术中可因穿刺发生腹壁血肿，腹里AR血管损伤可危及生命并致死。
7、手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
8、如发生以下情况需中转以开腹：气腹失效；腹腔镜下难以去除疾病完成手术；术中出现难以控制的出血；术中出现脏器损伤需修补。
9、10、医患双方的共识：1、医方在医疗活动中，将严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德；在本治疗中将采取必要的预防和救治措施以有效的控制医疗风险，为方便患者配合治疗，经治医生在手术前已经详细给病人解说该手术方法的具体注意事项以及防范并发症的具体措施，尊重患者的知情同意权。
2、患方已充分了解了该手术方法的性质、预期的目的和必要性、危险性、出现风险情况的后果、可供选择的其他治疗方法及其利弊、费用情况；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。
肾切除手术同意书word精品
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
张家界民族骨伤医院
肾切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在
麻醉下进行。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下肾切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不 同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我 的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外；
2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；
14）术后病理肿物恶性可能，需二次手术，肾功能不全；
15）使用一次性手术器械、自费药品；
16）术后可能需要回监护病房，费用高。
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；
10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
11）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
12）术后心脑血管意外，危及生命；
腹腔镜肾部分切除术知情同意书模板
医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
xx医院
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或单侧有功能肾脏肾癌患者，以及肿瘤单发、较小（小于4cm）肾癌可实行保留肾单位的手术。
16)术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能；
17)术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；
18)使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；
腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
12）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
13）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；
14）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；
15）肾上腺功能不全，对侧肾上腺功能代偿不全，需长期补充激素，临床症状及内分泌功能紊乱表现不缓解；
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_____________________________________________________________________________
16）术后病理难以确诊，有恶性肿瘤可能，恶性肿瘤会复发、转移；
17）肿物于术后复发、转移；
18）原发性醛固酮增多症：低钾、高血压不缓解；
19）库欣综合征：术后长期补充激素，糖尿病、骨质疏松、无菌性骨坏死、继发感染等；嗜铬细胞瘤、高血压不缓解；
20）使用一次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高。
5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
腹腔镜协议书
腹腔镜协议书
甲方：___________________（医院名称）
乙方：___________________（患者姓名）
为保障患者的权益、明确手术风险、提高手术效果，甲、乙双方根据有关法律法规和临床实践，经友好协商，达成以下协议：
一、手术名称
甲方将根据患者乙方的病情，为其实施腹腔镜手术，具体手术名称为：___________________。
二、手术目的
手术目的是为了对患者乙方进行治疗或者病理检查，以达到缓解症状、延长生存期或者提高生活质量等预期效果。
三、手术风险
1.普遍风险
腹腔镜手术是一种有创性操作，存在着手术等级相关的普遍风险，如感染、出血、深静脉血栓等。
2.特殊风险
腹腔镜手术还存在着特殊风险，如伤及肠道、腹膜、器官穿孔、手术前后不适等。
患者应充分了解可能的风险和并发症，认真选择手术方式，并在手术前签署知情同意书。
四、手术方案
根据患者乙方的具体情况，在确保手术安全的前提下，甲方将实施腹腔镜手术。
五、手术费用
手术费用由患者乙方承担，具体费用标准详见医院制定的规定。
六、手术后护理
手术后，患者需遵照医生要求和医院相关管理规定进行护理。
七、本协议效力
本协议自双方签字（盖章）之日起生效，期满后自动失效。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字/盖章）：___________________
乙方（签字/盖章）：___________________。
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》17.第十六章--普通外科
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编:王杉黎晓新
第十六章普通外科
1、腹腔镜手术知情同意书
2、LC知情同意书
3、胆管探查手术知情同意书
4、胆管系统手术知情同意书
5、腹膜后肿物手术知情同意书
6、部分肝脏切除手术知情同意书
7、肝脏手术知情同意书
8、肝脏移植手术知情同意书
9、门静脉高压症手术知情同意书
10、疝手术知情同意书
11、胃十二指肠手术知情同意书
12、肠道手术知情同意书
13、结直肠手术知情同意书
14、阑尾手术知情同意书
15、胰腺癌手术知情同意书
16、脾手术知情同意书
17、甲状腺手术知情同意书
18、乳腺手术知情同意书
第十六章普通外科
1、腹腔镜手术知情同意书
1) 2)
3)
2、LC知情同意书
3、胆管探查手术知情同意书
4、胆管系统手术知情同意书
5、腹膜后肿物手术知情同意书
6、部分肝脏切除手术知情同意书
7、肝脏手术知情同意书
8、肝脏移植手术知情同意书
9、门静脉高压症手术知情同意书
10、疝手术知情同意书
11、胃十二指肠手术知情同意书
12、肠道手术知情同意书
13、结直肠手术知情同意书
14、阑尾手术知情同意书
15、胰腺癌手术知情同意书
16、脾手术知情同意书
17、甲状腺手术知情同意书。
手术记录腹腔镜下左肾切除术
手术记录腹腔镜下左肾
切除术
公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
腹腔镜下左肾切除术
麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
在左腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，在腋前线髂前置直径5mm穿刺套管，放置腹腔镜。
打开肾周筋膜，沿肾表面游离肾上极，见肾皮质菲薄，肾张力较高。
游离肾背侧，局部粘连明显。
再分离肾腹侧。
在腰大肌前分离输尿管，沿输尿管向上游离至肾盂，见输尿管正常大小，质地柔软，肾窦内肾盂，交界处狭窄。
游离肾下极，见肾下极位置偏低，位于髂嵴平面以下。
提起输尿管远端上钛夹后离断，分离肾蒂血管，见肾动脉较细，有两支。
肾静脉充分游离。
为视野清楚，剪开肾上极皮质薄弱处，放出澄清液体，以减少肾脏张力。
但肾下极仍有积水张力很高，又剪开肾下极皮质薄弱处，吸出澄清液体。
腹壁上穿刺口换12mm穿刺套管，放入4.5 cm直线切割缝合器，确认肾动静脉完全进入缝合器后，离断肾蒂血管。
用标本袋装肾脏后，略扩大切口完整取出。
创面彻底止血。
放置一腹膜后引流管，拔除穿刺套管，逐一缝合切口。
术中出血约50ml，病人安返病房。
标本切面见肾上极巨大囊性变，与肾盂不相通。
PUJ狭窄明显。
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5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
7)呼吸系统并发症：
肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8)循环系统并发症：
心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：
脑血管意外、癫痫等；
11)精神并发症：
手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
1.手术为探查性质，手术具体方式需根据术中情况决定；
2.损伤临近血管，大出血，必要时需输血，且右失血性休克甚至死亡可能；
3.腹腔镜术后气腹、皮下积气可能；
手术知情同意书
科室：
泌尿外科
身份证号：
床号：
患者姓名：
登记号：
性别：
联系电话：
年龄：
岁临床诊断：
1.左肾积水
2.左肾功能重度受损
3.右肾囊肿
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患
1.左肾积水
2.左肾功能重度受损
3.右肾囊肿。
需要行腹腔镜左肾探查+左肾切除术（必要时行中转开放手术）手术。
手术潜在风险和对策
10.术后切口及相应神经支配区长时间疼痛；
11.术后需定期监测肾脏功能；
12.伤口感染，术后其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等）；
13.心脑血管意外(脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、心律失常等）；
14.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；
15.其他不可预知的手术风险或并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)xx并发症（详见xx知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
5)伤口并发症：
出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；6)血管栓塞：
严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
4.虽拟行腹腔镜微创手术，但若操作困难、大出血、重要器官损伤，有中转开放手术可能；
5.若改开放手术，手术切口可能须切除第十二肋；
6.术中、术后可能发生肾功能失代偿，需行临时或终身透析治疗；
7.术中有损失胸膜可能，若损伤胸膜，需行胸腔闭式引流或其他相应治疗；
8.损伤十二指肠及肠道，术后肠瘘；
9.损伤胰腺，术后胰瘘或发生胰腺炎；
患者签名日期____年__月__日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日联系电话：
医生xx
我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
1.我理解任何手术、xx都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。