临床路径单病种质控员工作记录本
喀喇沁旗医院
质控员工作手册
2017年
临床路径质控
科室：
质控员：
一、临床路径质控员职责：
临床路径质控员：协助组长定期对进入临床路径患者入径率、变异率、退出率进行统计，对存在的问题做好原因分析，提出可落实的改进措施，负责本科室临床路径相关内容的培训学习，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
二、本科室临床路径病种：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
10、
本年度培训计划：
1月份临床路径院级考核总结分析
院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析
主要改
进措施
上月问题追踪
（院级考核）
1月质控自查记录
工作内容：临床路径入径人数（）例入径率：
存在问题：
改进措施：
上月改进效果评价：
下月质控重点：
质控员签字：年月日
2月份临床路径院级考核总结分析
院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析
主要改
进措施
上月问
题追踪
2月质控自查记录
工作内容：临床路径入径人数（）例入径率：
存在问题：
改进措施：
上月改进效果评价：
下月质控重点：
质控员签字：年月日
3月份临床路径院级考核总结分析
院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析
主要改
进措施
上月问
题追踪
3月质控自查记录
一季度临床路径患者入径（）例、变异（）例、退出（）例分析：
存在问题：
改进措施：
上月改进效果评价：
下月质控重点：
质控员签字：年月日
4月份临床路径院级考核总结分析
院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析
主要改
进措施
上月问
题追踪
4月质控自查记录
工作内容：临床路径入径人数（）例入径率：
存在问题：
改进措施：
上月改进效果评价：
下月质控重点：
质控员签字：年月日
5月份临床路径院级考核总结分析
院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析
主要改
进措施
上月问
题追踪
5月质控自查记录
工作内容：临床路径入径人数（）例入径率：
存在问题：
改进措施：
上月改进效果评价：
下月质控重点：
质控员签字：年月日
6月份临床路径院级考核总结分析
院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析
主要改
进措施
上月问
题追踪
6月质控自查记录
二季度临床路径患者入径（）例、变异（）例、退出（）例分析：
存在问题：
改进措施：
上月改进效果评价：
下月质控重点：
质控员签字：年月日
上半年临床路径培训培训内容：
效果评价：
7月份临床路径院级考核总结分析
院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析
主要改
进措施
上月问
题追踪
7月质控自查记录
工作内容：临床路径入径人数（）例入径率：
存在问题：
改进措施：
上月改进效果评价：
下月质控重点：
质控员签字：年月日
8月份临床路径院级考核总结分析
院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析
主要改
进措施
上月问
题追踪
8月质控自查记录
工作内容：临床路径入径人数（）例入径率：
存在问题：
改进措施：
上月改进效果评价：
下月质控重点：
质控员签字：年月日
临床路径管理记录本
临床路径管理登记本 XXX科 2015年
目录 临床路径管理工作制度及流程图 (1) 科室临床路径实施小组成员 (4) 科室临床路径实施小组及个案管理员职责 (5) 科室临床路径实施病种目录 (6) 科室临床路径年度工作计划 (7) 科室临床路径表单、入径标准、患者知情告知书 (8) 科室临床路径监测指标 (9) 月小结、季、年度汇总分析与持续改进措施 (10) 1月总结分析与持续改进措施 (10) 2月总结分析与持续改进措施 (10) 3月总结分析与持续改进措施 (10) 第一季度总结分析与持续改进措施 (10) 4月总结分析与持续改进措施 (10) 5月总结分析与持续改进措施 (10) 6月总结分析与持续改进措施 (11) 第二季度总结分析与持续改进措施 (11) 7月总结分析与持续改进措施 (11) 8月总结分析与持续改进措施 (11) 9月总结分析与持续改进措施 (11)
10月总结分析与持续改进措施 (12) 11月总结分析与持续改进措施 (12) 12月总结分析与持续改进措施 (12) 第四季度总结分析与持续改进措施 (12) 年度总结分析与持续改进措施 (12) 临床路径管理培训记录 (13) 医务部医疗台账督查反馈表 (14)
临床路径管理工作制度及流程图 一、院各科室开展病种临床路径均需遵守本制度。 二、各科室病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规、有效、经济、符合伦理的原则，根据本院现有的医疗资源情况，与科室功能任务相适应，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，筛选并确定开展临床路径的病种，并需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 三、设立组织，加强督导。在院长、业务副院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，隶属于医院医疗质量与安全管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，通过医疗、护理、医技、药学等相关科室对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，质控科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。 四、质量控制，统计，评估改进 （一）进入路径病历的选择要求： 1．诊断明确； 2．患者自愿（签署知情同意书） 3．诊疗过程中未出现其他严重的并发症、合并症。 （二）实施过程控制与变异分析。科室应及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。 （三）科室对实施临床路径的病种需将平均住院日、诊疗效果、30 日再住院率、再手术率、并发症与合并症、医院感染率、手术部位感染率、平均住院费用等指标进行统计分析；医务部对实施临床路径管理的病种要进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估，并进行监控。 （四）临床路径质量控制的主要措施 1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程； 2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4．合理用药、控制院感染； 5．加强危重患者和围手术期患者管理； 6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 五、各临床科室要高度重视临床路径质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，每月由科室个案管理员对本科室完成的临床路径病例进行统计分析，并按时上报至医务部，切实落
单病种质量控制管理记录本(电子版)
单病种 质量管理与持续改进记录本 1
单病种 质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有质控员，负责监督管理本科室单病种质量信息上报工作。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由主管医师填写。 3、科室根据医院的要求制订本科室每季度单病种质量控制重点内容。对变异、退出病例进行记录及讨论。 4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。 5、每年度科室要制订年度单病种质量控制计划、实施方案及单病种质量控制指标。 6、每年底对本年度科室单病种质量操纵情况进行总结。 2
单病种 质量管理小组成员及职责 一、科室单病种质量控制小组成员名单： 组长：赵光阳 质控员：田维莉赵光阳 成员：赵光阳田维莉贺婕周小容黎大惠韦洁罗灿英马红伟邓容李玲玲程志红方婵 二、具体职责： 1、负责单病种相关资料的采集、记录和整理； 2、负责提出科室单病种病种选择建议，会同护理、药学、医技及财务等部门制定单病种质量控制表； 3、结合单病种实施情况，提出单病种质量控制表的修订建议； 4、参预单病种的实施过程和效果评价与分析，并根据单病种实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 3
2022 年度科室单病种质量控制计划 1.科室对单病种开展质量监控。 2.质量考核与督查的控制指标： ( 1 )诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术先后诊断符合率。 ( 2 )治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗菌药物使用率、病死率、 15 日内再住院率。 ( 3 )效率指标：平均住院日。 ( 4 )常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。 3.质量控制的主要措施： ( 1 )严格执行专科诊疗常规和技术规范。 ( 2 )坚持三级查房和疑难病例讨论制度。 ( 3 )合理用药，控制院内感染。 ( 4 )加强危重患者和围手术期患者管理。 ( 5 )使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。 4
单病种质量管理活动记录
单病种质量管理活动记录 时间：2013-11-15 主持人：组长：陆月明主任医师 参加者：饶敏主治医师，慕永勇住院医师，董甲贵住院医师，王展住院医师，王莉护士长，杨贤花护士，顾盼护士等 主题：结核性胸膜炎临床路径 主讲人：陆月明主任 主要内容：结核性胸膜炎临床路径 一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。 2.体征：有胸腔积液体征。 3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。 4.胸腔积液检查： （1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。 （2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。 （3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。 5.结核菌素试验呈阳性反应。 6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。 7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。 2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。
3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。 4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。 （四）标准住院日为10–14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10：A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌； （4）PPD皮试； （5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超； （6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA 噬菌体法(血性胸液除外)。 2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。 (七)出院标准。 1.症状好转，体温正常。 2.胸部X线提示胸液明显吸收。 3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm，不能定位抽液。 4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。
医疗质量控制记录本
中国医学科学院肿瘤医院 临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录本 科室：___________ 年度：___________ 医疗质量安全管理与持续改进记录本填写要求1、临床科室成立以科室负责人为组长的医疗质量安全管理小组，并设有专职质控员。 2、本工作记录本由各科室负责人负责，由质控员填写。 3、每年度科室要制订有针对性的年度医疗质量安全管理与持续改进工作计划。 4、制定本科室医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 5、动态监测本科室医疗质量安全管理控制指标。 6、针对医院部署和要求的专项治理工作重点完成情况。 7、根据科室医疗质量安全管理存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室负责人审阅后，交医务科备查。
8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量安全管理与持续改进情况进行总结。 科室医疗质量安全管理小组成员及职责分工 医疗质量安全管理小组成员名单： 具体职责分工： （分工应尽量详细，责任到人，管理需涵盖：科室绩效、患者安全及投诉处理、临床路径及单病种管理、医疗技术准入及分级管理、院感控制、合理用药、病案质量、耗材管理等） 科主任签名： 年月日 年度科室医疗质量安全管理计划 每月医疗质量安全管理控制重点 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份：
九月份：十月份：十一月份：十二月份：
（）月份日常医疗质量安全管理与持续改进记录 _____月份医疗工作总结
质控数据及图表粘贴单 医务处医疗质量检查反馈 根据医院医疗质量安全检查情况制订整改措施 科主任签名： 年月日_______全年医疗工作总结
临床路径管理记录本
临床路径管理记录本 科室： 年份： XXX XXX临床路径工作管理制度 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》等文件精神，结合我院实际情况，制定本管理制度。 一、临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划。二、各临床科室、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作。三、成立XXX和临床路径管理指导评价小组(以下简称“管理委员会”和“指导评价小组”)，工作开展在医院管理委员会指导下，由临床路径管理试点工作实施小组(以下简称“科室实施小组”)具体实施，院长任管理委员会主任，科室主任为科室实施小组第一责任人。
四、XXX全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。 五、管理委员会应定期(每季度)组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席集会;定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会;定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床途径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床途径实施科室。六、科室实施小组应定期(至少每季度一次)召开临床途径总结评估集会，根据本科室临床途径执行情形及时进行响应调整和改进，对试点疾病的监测指标（如入组率、完成率、住院天数、费用等）进行分析评估，并上报医务科。总结影响试点疾病质量监控的问题，对管理委员会的反馈看法及时落实，采取措施，持续改进。 七、临床途径文本的制定应根据卫生部颁发的临床途径管理病种和文本，结合本院实际情形进行本土化，
医疗质控本记录参考模板
模板编写说明与要求 一、本模板以住院科室质控本格式，模拟某住院手术科室3 月份、第一季度的质量改进编写，住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季（半年、年）分析都可参照此基本方法撰写。 二、3 月的前三项内容：核心制度执行情况、统计数据、病历质控是靠各科平常的质控活动来填的，本模板不逐一填完，只填后面要分析的几个数据，实际执行时，各科要自行填满进行分析。 三、第四项“科室质量改进会”记录，就是靠各科按规范流程开完每月改进会后，将会中的有关问题分：文字记录部分，即第（一）点；数据分析或表述部分，即后面的第（二）（三）（四）（五），共两个部分进行记录。就是说，按规定流程开好改进会，是写好质控记录的基本前提，要摘重点来记，不能一古脑地全部记在文字记录部分。 四、各科参照模板实际填写记录时，一定要在文字表述方面每月都有所变化，切忌千篇一律、一个面孔，要努力反映科室质控的真实情况。 五、各科已写好的质控记录，一定要打印出纸质资料，相关人员 （包括科主任、质管员）要在相应的位置手工签字，一定要按月顺序存放在一个活页文件夹中。 六、各科改进会前的准备不要太复杂，但只要大家在科主任的带领下，每个月的某天是真正地集中坐到一起，用鱼骨图、品管圈的方式，畅所欲言、集思广益，问题的摆出、办法的想出自然而然就丰富了，写起质控记录来就很轻松，最重要的是，全科像这样真正坐到一起，确实能够实打实地解决科室的质量问题，而不会是只走形式了。 七、以下内容，只是一个基本线条，限于专业水平和认知能力，会有不当之处，仅作参考，各科所写已基本符合模板格式的，就不用大改了。各科务必体现专业特色、专业用语、个性表述，把自己的工作用自己的言语写出来，全院就丰富多彩了。 如有更好，请提供给大家一起交流。（红色字为重点提示内容）
科室质控管理记录本
科室质控管理记录本 科室质量与安全管理小组 人员组成： 科室要求所有人员参与质量与安全管理，科主任担任组长，副主任和护士长担任副组长。 职责： 科室质量与安全管理小组工作职责包括以下几点： 1.在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门的指 导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，并实时监测本科室医疗和护理质量。 2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理 特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，并制定和完善科室质量与安全管理相关制度，督促落实。
3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度和各级人员岗位职责的落实情况。对存在的问题提出整改意见，并根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4.根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6.贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 每月定期召开科室质量与安全管理例会，由科主任主持，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行
质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，并提出改进措施。所有管理资料都会记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，以体现持续改进成效。 积极参与、配合医院质量考核组、XXX的质量检查等相 关工作。 科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。还负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。 病历质控员协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。输血管理质控员协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，
临床路径记录本
1 2 3 4 5 6 临床路径管理登记本7 8 XXX科 9 10 11 12 2015年 13 14 15 16 17 18 19 20
21
目录22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
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临床路径管理工作制度及流程图 52 53 一、院内各科室开展病种临床路径均需遵守本制度。 54 二、各科室病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、 55 符合伦理的原则，根据本院现有的医疗资源情况，与科室功能任务相适应，以56 常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，筛选并确定开57 展临床路径的病种，并需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和58 质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优59 化质控病种的诊断、治疗环节质量。 60 三、设立组织，加强督导。在院长、业务副院长的领导下，建立三级医疗 61 控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床62 路径管理委员会和临床路径指导评价小组，隶属于医院医疗质量与安全管理委63 员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，通过医疗、护理、医技、药64 学等相关科室对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径65 实施过程中遇到的问题。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任66 组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径67 实施过程的效果评价和分析，质控科负责相关材料的收集、记录和整理及信息68 上报。 69 四、质量控制，统计，评估改进 70 （一）进入路径病历的选择要求： 71 1．诊断明确； 72 2．患者自愿（签署知情同意书） 73 3．诊疗过程中未出现其他严重的并发症、合并症。 74 （二）实施过程控制与变异分析。科室应及时收集、记录实施中存在的问75 题与缺陷，根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。 （三）科室对实施临床路径的病种需将平均住院日、诊疗效果、30 日内再 76 77 住院率、再手术率、并发症与合并症、医院感染率、手术部位感染率、平均住78 院费用等指标进行统计分析；医务部对实施临床路径管理的病种要进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估，并进行监控。 79 80 （四）临床路径质量控制的主要措施 1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程； 81 82 2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 83 3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4．合理用药、控制院内感染； 84 85 5．加强危重患者和围手术期患者管理； 86 6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 87 五、各临床科室要高度重视临床路径质量管理控制工作，细化工作方案， 88 确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，每月由科室个案管理89 员对本科室完成的临床路径病例进行统计分析，并按时上报至医务部，切实落
临床科室每月质控活动记录
— 年月份科室医疗质量与安全管理活动记录 年月日
科室质量与安全管理小构成员 组长： 副组长： 组员： 组长由科室主任 / 副主任、护士长担当，副组长由高年资主治医 师以上人员、骨干护士担当，组员依据科室状况自行设定。（组长、副组长可依据科室状况调整） 科室质量与安全管理小组职责： 1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。 2、负责拟定本科室有关的制度并比较履行。 3、每个月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基 本指标、科室住院要点疾病监测指标、住院要点手术监测指标、患者 安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月中心制度的落 真相况进行剖析评论，对上月医疗质量及安全管理工作总结。 4、依据职能部门要求落实整顿工作。 5、提出下月的工作计划。
月份科室医疗质量与安全管理活动记录 时间： 地点： 主持人： 参加人员（要求参加人员亲身署名）： 记录人员： 一、上个月医疗质量及安全状况回首及总结医院医疗质量查核状况： 科室总结及整顿状况：
二、科室本月基本指标 与昨年 本月状况昨年同期状况上月状况与上月比较同期比较门诊人次数 出院人数 死亡人数 出院者均匀住院日 病床使用率 手术例数 非计划再次手术台数 住院天数大于 30 天 15天内再住院 状况剖析：
三、科室本月住院要点疾病监测指标（科室前五位病种） 指标 总例死亡 2 周再住 1 月内再 住院超 均匀住均匀住30 天例 数例数院例数住院例数院日院花费病种数 状况剖析： 四、科室本月住院要点手术监测指标（科室前五位手术） 指标 总例死亡术后非预住院超均匀术均匀总 均匀住院期再次手30 天例前住院住院天 数例数花费手术名称术例数数天数数 状况剖析：
单病种质量控制管理记录本
单病种质量控制 管理记录本 科室 年份 XXX人民医院 目录 一. 单病种质量管理实施小组成员名单 二. 单病种质量管理小组职责 三. 单病种质量管理制度 四. 单病种质量管理工作流程 五. 单病种质量管理工作方案 六. 单病种质量管理监测指标及登记表 七. 科单病种质量管理培训记录 八科单病种质量管理月统计报告 九。科单病种质量管理季度统计报告 一、科单病种质量管理实施小组成员名单 组长： 负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排, 单病种病例审核，总体监督 副组长： 协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议
组员：----副主任医师，--一副主任医师，-—主治医师,-—主治医师，一- 主治医师，住院医师，---住院医师, 住院医师，主管护师，----护士负责具体入选一-一科单病种，病历记录，书写评估改进报告 联络员：一--主治医师、住院医师 负责文件整理，定期分析、汇总，负责单病种网报，按时参加院单病种质量控制联络员会议，向组长汇报及向管床医师传达，定期培训，网报后由主任审核. 二、单病种质量管理小组职责 1。主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进； 2。对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价； 3。对病种的质量、费用及成本进行分析评估； 4。对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查； 5。参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进； 6。定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。 三、单病种质量管理制度 按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度: 一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。 二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息； 三、单病种质量考核与督查的控制指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；
临床科室医疗质控记录册
临床科室医疗质控记录册科室 ______________ 科主任 ______________ 年度 ______________
科室管理记录册目录 1、科室人员基本情况 2、管理小组名单 3、科室质量管理目标 4、科室安全管理目标 5、科研、教学、新业务管理目标 6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进 7、科研及新技术项目开展情况记录 8、科室工作质量目标完成情况统计 9、科室“三基”培训课程表 10、科室“三基”培训季度总结 11、科室季度医疗安全教育记录
科室人员基本情况 姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历备注（是否学会委员、重点专科）
科室质量与安全管理小组名单 科室质量小组管理职责： 1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划 2、负责制定科室质量与安全管理目标 3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实 姓名职责职务组长领导、组织、责任人、科室文件管理 副组长医疗质量 （一到二人担任）医疗安全、科研教学 组员病历环节与终末质量控制 （一人至少负责一项）医疗核心制度的落实 （如有更换，及时在姓名医疗安全管理、围手术期管理 栏注明，并标明时间）合理用药、规范抗菌药物使用 科研教学及新业务的组织、实施、记录 临床路径、单病种付费、单病种质量管理
科室质量管理目标 项目及目标值参考值 各类医疗文书正规书写合格率≥%，甲级病历率≥%，无丙级病历。95% ，95% 入出院诊断符合率≥% ，治愈好转率≥%95% ，90% 择期手术前平均住院日≤天，平均住院日≤天3天， 12天 危重病人抢救成功率≥ %，入院病人三日确诊率≥ %，病床使用率 %80%，95% 93% 处方、医嘱合格率≥ %，麻醉处方合格率%95% ，100% 药品收入占业务收入比例≤ %，抗菌药物占药品收入比例≤ % 临床主要诊断、病理诊断符合率≥％80% 实行临床路径管理，完成医务科下达的工作任务
临床路径单病种质量控制管理本
临床路径单病种质量控制管理本 临床路径和单病种的质量控制是医院管理中非常重要的一部分。本制度规定了医院临床路径和单病种管理的规范，适用于医院各科室。相关的规范性文件包括《三级综合医院评审标准与评审细则》、《单病种质量管理手册3.0版》和《临床路 径管理指导原则（试行）》。本制度中还定义了临床路径和单病种的概念，强调了遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，以及优化质控病种的诊断、治疗环节质量的重要性。各科室开展临床路径和单病种需要具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并严格执行相关病种的诊疗护理规范和常规。 4.4 在院长和分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，负责临床路径和单病种质量工作的管理和督导。医院成立临床路径和单病种管理委员会，下设管理小组和指导小组。管理小组负责制定有关规章制度，指导小组负责对临床路径和单病种管理质量进行指导、监控和评估，协调实施过程中遇到的问题。相关科室成立实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，个案管理员和主管医师主要负责实施临床路径和单病种，评价和分析实施过程的效果。医务部负责临床路径和
单病种管理工作，负责相关材料的收集和整理，以及信息的分析和反馈。 4.5 质量控制、评估和改进 4.5.1 临床路径质控流程 4.5.1.1 进入路径病历的选择要求： 4.5.1.1.1 选择本地区常见的病种和多发病，以及覆盖率较大的病种。结合我院实际情况，参照卫生部已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。选择最能代表临床科室医疗特色的病种，并能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。 4.5.1.1.2 纳入与排除标准：诊断明确；没有其他明显的合并症；初步判断可以按照路径管理正常进行；可以合并其他疾病，但不影响路径正常进行或在住院期间无需特殊处理（检查和治疗）。
临床科室质控活动记录册我院定稿
医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室科 记录年度2015 年度
北川羌族自治县人民医院 科室医疗质量与安全管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《四川省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，其他人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作，所有小组均应向医务部备案。 二、科室医疗质量与安全管理小组工作职责 1.建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 2.建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3.做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。 4.加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。 5.对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。 6.加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 8.组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标。