医疗管理工作手册.doc
医疗机构管理制度手册
医疗机构管理制度手册第一章总则第一条目的和依据本手册旨在规范医疗机构的运作，确保医疗服务的质量和安全，依据国家有关法律法规以及医疗行业相关规定。
第二条适用范围本手册适用于我院内所有医疗机构，包括临床科室、医技科室、辅助科室等。
第二章组织架构第一节院务委员会1. 院务委员会是我院的最高行政决策机构。
2. 院务委员会由院长、副院长和各科室主任组成，召开常委会议、全体会议。
第二节临床科室1. 临床科室是直接参与医疗活动的部门，负责患者的诊治和护理工作。
2. 临床科室设置由院务委员会决定并报相关部门备案。
第三节医技科室1. 医技科室提供医疗技术支持，包括实验室、影像科、药剂科等。
第四节辅助科室1. 辅助科室包括行政人事科、财务科、后勤保障科等，为医疗机构提供支持。
第三章工作流程第一节门诊工作流程1. 接待患者a. 登记患者基本信息b. 安排专科就诊或初诊c. 发放挂号号码2. 专科就诊a. 医生接诊b. 询问病史和主诉c. 给予诊断和治疗建议3. 门诊发药a. 药师核对处方和药品b. 发药并告知患者用药事项第二节住院工作流程1. 住院申请a. 患者由医生发起住院申请b. 医生填写住院申请表c. 科主任审核并传达2. 住院接待a. 接待护士核对患者信息b. 安排床位和住院手续c. 解释住院注意事项3. 住院治疗a. 医生进行诊治b. 护士进行护理工作c. 监护患者病情第四章质量管理第一节临床质量管理1. 医疗行为规范a. 医生按照诊疗规范进行诊治b. 护士执行病患护理规范2. 医疗安全管理a. 药房管理药品安全b. 实施手术室无菌操作第二节医疗设备管理1. 采购管理a. 采购符合质量标准的医疗设备b. 记录设备的购置和验收情况2. 设备维护a. 定期对设备进行维护和保养b. 报废旧设备并进行合理处置第五章机构管理第一节人事管理1. 编制管理a. 根据科室工作需要确定编制人数b. 完善岗位职责和权限2. 人才引进与培养a. 招聘符合相关资质的人才b. 提供培训和学习机会第二节财务管理1. 预算管理a. 制定年度预算计划b. 审核部门预算执行情况2. 资金使用a. 合理控制资金支出b. 严格执行财务制度第六章附则第一条修改和解释本手册的修改和解释权归医疗机构所有，必要时经有关部门审批。
医院医疗质量管理手册
医院医疗质量管理手册第一章引言一、目的与意义医院医疗质量管理手册旨在规范医院医疗质量管理工作，提高医疗服务水平，保障患者安全，促进医院持续发展。
本手册根据我国相关法律法规、行业标准和医院实际情况制定，为全体医务人员提供医疗质量管理的指导和参考。
二、适用范围本手册适用于我国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、康复医院等。
第二章医疗质量管理组织架构一、医疗质量管理委员会1. 医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，负责制定医院医疗质量管理政策、规划、目标和措施。
2. 医疗质量管理委员会由院长担任主任，分管医疗工作的副院长、医务科长、护理部主任、药剂科长等相关部门负责人为成员。
二、医疗质量管理办公室1. 医疗质量管理办公室是医疗质量管理委员会的日常工作机构，负责组织实施医疗质量管理工作。
2. 医疗质量管理办公室设在医务科，由医务科长兼任主任，配备专职或兼职工作人员。
三、临床科室医疗质量管理小组1. 临床科室医疗质量管理小组是医疗质量管理工作的基层单位，负责本科室的医疗质量管理。
2. 临床科室医疗质量管理小组由科主任担任组长，护士长、主治医师、住院医师等为主要成员。
第三章医疗质量管理内容一、医疗服务质量1. 医疗服务流程：优化医疗服务流程，简化就诊手续，提高患者满意度。
2. 医疗服务质量标准：制定并实施医疗服务质量标准，确保医疗服务质量。
3. 医疗服务质量评价：建立医疗服务质量评价体系，对医疗服务质量进行定期评价。
二、医疗安全1. 患者安全：加强患者安全管理，预防医疗事故和医疗纠纷。
2. 医疗器械安全：确保医疗器械安全有效，防止医疗器械不良事件。
3. 药品安全：加强药品安全管理，确保患者用药安全。
三、医疗技术1. 医疗技术准入：制定医疗技术准入制度，确保医疗技术安全、有效。
2. 医疗技术培训：加强医疗技术培训，提高医务人员技术水平。
3. 医疗技术创新：鼓励医疗技术创新，推动医院医疗技术发展。
医疗质量控制管理手册
宁夏灵武市人民医院质量控制管理手册科室：年度：填表说明：1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写.2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页.5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.科室质量控制小组组成组长：成员:科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人.科室质控小组职责如下：一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。
二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。
六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见。
七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
九、对住院病历进行归档前自查,各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。
十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。
医疗安全管理及规范手册
医疗安全管理及规范手册1、异常医疗信息请示报告制度为了加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或1.-2h内向医务科或院领导报告（正常班时间报告医务科，节假日或夜间报告总值班或院领导）。
（1）发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。
（2）患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征服兆的。
（3）同时收治3个或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题及自杀迹象的病员时。
（4）凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
（5）需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。
（6）增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。
（7）副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
（8）患者在输血过程中发生严重输血反应时。
（9）发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊病病例、特殊症状病例时。
（10）在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。
违反上述规定者责任自负。
2、全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
真正做到检查到位、处理到位、告知到位、记录到位、签字到位、会诊到位；新病人必须检查、病重危病必须谈话、危重患者必须签字。
一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
医院医疗质量标准化管理手册-制度篇
第一节首诊医师负责制一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的病人应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的病人应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将病人移交接班医师，把病人的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重病人，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症病人如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
七、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
收入院执行本院《危重病人协调管理制度》。
八、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
九、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业病人，预检分诊时应根据病人的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理病人，其他科室以会诊的形式协助诊治。
医院医疗质量管理手册
医院医疗质量管理手册第一章总则第一条为了加强医院医疗质量管理，保障患者安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本手册。
第二条本手册适用于医院医疗质量管理的各项工作，包括医疗质量的定义、目标、组织架构、职责、制度、流程与规范、管理方法与工具、信息化管理等内容。
第三条医院医疗质量管理应遵循科学性、规范化、标准化、持续改进的原则，建立医疗质量管理体系，确保医疗质量的稳定和持续提升。
第二章医疗质量定义与目标第四条医疗质量是指在医疗过程中，医疗机构及其医务人员按照医学科学规律和医疗规范，为患者提供安全、有效、适宜的医疗服务的能力和水平。
第五条医院医疗质量管理目标：（一）提高患者满意度：以患者为中心，关注患者需求，提供优质医疗服务，提高患者满意度。
（二）降低医疗差错发生率：加强医疗风险管理，严格执行医疗规范，降低医疗差错发生率。
（三）提高医疗工作效率：优化医疗服务流程，提高医疗工作效率，提升医疗服务水平。
（四）持续改进医疗质量：建立医疗质量持续改进机制，不断提升医疗质量水平。
第三章组织架构与职责第六条医院设立医疗质量管理委员会，负责制定、修改医疗质量管理政策和制度，监督、指导医疗质量管理工作。
第七条医疗质量管理委员会由分管院长、医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
第八条各临床、医技、药剂科室设立质控小组，负责本科室医疗质量管理工作，贯彻执行医疗卫生法律、法规、规章制度及技术操作规程。
第九条医务科、护理部、医疗质控办等部门负责医院医疗质量管理的组织实施、监督和评估工作。
第四章制度与流程规范第十条医院应建立健全医疗质量管理制度，包括工作制度、岗位职责、诊疗规范操作技术、医疗流程、医疗质量考核标准等。
第十一条医院应制定医疗质量管理工作流程与规范，涵盖患者门诊预约就诊、住院治疗、出院随访等整个就医过程。
第十二条医院应严格执行医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制度、会诊制度、转诊制度、危急重症患者抢救制度、病历管理制度等。
医疗质量管理与控制手册
临床科室医疗质量管理与控制工作手册年度：科室：目录医疗质量管理与持续改进工作手册填写要求·1医疗质量管理与控制小组成员·2科室质量控制计划· 3科室质量控制实施方案·7每月医疗质量控制重点·10科室日常医疗质量管理与持续改进记录·11月医疗质量与控制指标汇总·16月医疗质量管理与持续改进活动记录·17半年科室医疗质量管理与持续改进总结·53科室日常医疗质量管理与持续改进记录·55月医疗质量与控制指标汇总·60月医疗质量管理与持续改进活动记录·61年度医疗质量与控制指标汇总·97年度科室医疗质量管理与持续改进工作总结·98医疗质量管理与持续改进工作手册填写要求1.科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组,并设有医疗质量专员;2.本工作手册由科室主任负责,由医疗质量专员填写;3.每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标;4.科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容提前制定;5.日常科室医疗质量管理要求一周至少检查一次,并做好记录,根据存在的问题制订相关整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科室主任审阅后签字负责;6.每月工作汇总,每半年进行一次工作小结,每年底对本年度科室质量控制与持续改进情况进行总结;科室质量管理与控制小组成员组长：专员：组员：年度科室质量控制计划一、需要改进的内容一医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等;2．加强医疗质量关键环节的管理,继续完善质量控制量化指标管理,使医疗质量管理规范化、科学化;3．加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;4．加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标;5. 提高急救应急能力,提高急危重症患者抢救成功率;6. 严格执行卫生部制定的临床用血规范,合理用血,保证血液安全;二病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示, 疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6.治疗知情同意记录的规范性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等；8.归档病历是否及时上交,项目是否完整；三护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作;二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督;2．科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量;树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督,关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理, 治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等;3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报;4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核;5．加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书;科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正;6．提高科室医务人员诊疗水平,确保三级医师查房制度有效落实,每周主任规范查房、主治医规范查房至少一次;7．提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量;每周至少进行业务学习次,疑难病例讨论次;年度科室质量控制实施方案根据三级甲等医院评审标准、医疗质量管理办法及医院质控办要求,特制定年度质控方案,具体内容如下：一、组织结构1、科室成立质控小组以科主任、护士长、医疗质量专员为核心,科主任担任质控小组组长,为医疗质量管理第一责任人,每月带领科室质控小组开展质量管理和控制工作,分析、总结并提出医疗质量改进意见,促使医疗质量不断持续改进;医疗质量专员,负责本科室医疗质量管理和配合医院质控检查;2、质控小组工作职责：1组织开展科室医疗质量管理与控制工作；2制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；3定期对科室医疗质量进行分析和评估,对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；4对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；5结合本专业特点及发展趋势,制订全员培训计划,做到知识不断更新,积极引进新技术新业务,有相关培训内容,讨论记录和操作规程,有代表科室水平和能力的项目,有临床工作统计资料,全员参与医疗质量和安全管理的过程;6按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息;7对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查,并做好质量检查记录;8每月召开一次科室质量与安全专题工作会议,内容要体现全面、全过程质量管理,并记录;二、医疗质量管理及控制内容1、认真落实十八项核心制度首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等;2、实施合理用药专项治理,严格控制药占比;3、严格控制院内感染,提高院感发生病人病原学送检率;4、病案质量管理控制内容：1严把病历质量关,遵守病历书写基本规范和我院病历质量考核细则的规定要求认真书写病历,确保病历质量,杜绝丙级病历;2运行病历开展时限质控和内涵质控;3开展住院病历的终末质控,保证出科病历质量;5、保证诊疗质量,要及时、合理、全面;1治疗方案要满足主要疾病和并发症的处理,下医嘱和改医嘱要及时,用药有指征,严格掌握抗生素的适应症,认真记录;2严格控制过度检查,各项检查有适应征、无禁忌征,重要检查病程录中有记录;三、科室医疗质量持续改进1、定期对科室医疗质量进行分析和评估,确定医疗质量薄弱环节；2、对医疗质量薄弱环节及不良事件报告制定整改措施并实施;3、医疗质量管理指标进行分析,并制定整改措施;4、加强重点环节质量管理和控制;每月医疗质量控制重点科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录月份医疗质量与控制指标汇总各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标;月医疗质量管理与持续改进活动记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录月份医疗质量与控制指标汇总各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标;月医疗质量管理与持续改进活动记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录月份医疗质量与控制指标汇总各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标;月医疗质量管理与持续改进活动记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录月份医疗质量与控制指标汇总各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标;月医疗质量管理与持续改进活动记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录周记录。
医院门诊工作管理手册
医院门诊工作管理手册
1. 引言
本手册旨在指导医院门诊工作的管理和运营，确保门诊服务的高效和优质。
它包括以下内容：门诊概述、门诊工作流程、医患沟通准则等。
2. 门诊概述
2.1 门诊定义
门诊是医院为患者提供非住院服务的部门。
它包括以下类型：- 外科门诊
- 内科门诊
- 特殊门诊（例如：儿科门诊、妇科门诊）
2.2 门诊目标
门诊的主要目标是：
- 提供合适的医疗服务
- 缩短患者等待时间
- 提高就诊体验
3. 门诊工作流程
门诊工作分为以下几个阶段：
1. 预约挂号
2. 患者登记
3. 医生就诊
4. 检验或检查
5. 开处方或治疗
4. 医患沟通准则
医患沟通是门诊工作中非常重要的环节。
以下是医患沟通的准则：
- 倾听患者的需求和疑虑
- 用简单清晰的语言解释诊断和治疗方案
- 提供时间给患者提问并解答疑惑
- 尊重患者的意愿和隐私
5. 门诊服务质量评估
为了保证门诊服务的质量，医院将进行定期的服务质量评估。
评估内容包括：就诊时间、医生态度、医疗质量等方面。
6. 结论
本手册为医院门诊工作的管理提供了准则和指导。
通过严格遵守本手册的内容，医院门诊将能够提供高效和优质的医疗服务，提升患者满意度。
> 注意：本文档的内容仅供参考，请医院根据实际情况进行适当的修改和定制。
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医疗工作手册第一部分：医疗质量管理与持续改进第二部分：业务学习与三基三严培训第三部分：重点项目管理科室：年度：武城县人民医院目录一、医疗质量管理与持续改进 ........................2-44页医疗质量持续改进记录表填写要求 (4)科室医疗质量管理小组成员及职责分工 (5)医疗质量管理和持续改进计划（内科系统） (6)年度每月医疗质量控制重点（内科系统） (8)医疗质量管理和持续改进计划（外科系统） (9)年度每月医疗质量控制重点（外科系统） (10)科室日常医疗质量管理与持续改进记录.....................11-13 第一季度医疗质量结果评价、分析与改进活动...............14-16医务科医疗质量检查反馈 (17)科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 (18)科室日常医疗质量管理与持续改进记录.....................19-21 第二季度医疗质量结果评价、分析与改进活动...............22-24医务科医疗质量检查反馈 (25)科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 (26)科室日常医疗质量管理与持续改进记录.....................27-29 第三季度医疗质量结果评价、分析与改进活动...............30-32医务科医疗质量检查反馈 (33)科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 (34)科室日常医疗质量管理与持续改进记录.....................35-37 第四季度医疗质量结果评价、分析与改进活动...............38-40医务科医疗质量检查反馈 (41)科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 (42)全年医疗工作总结 (43)备注页 (44)二、科室业务学习与三基三严培训.........................46-63三、重点项目管理.......................................64-87急危重症疑难病例讨论记录..............................................................65-76 死亡病例讨论记录..............................................................................77-81 重点项目质控与管理..........................................................................82-87医疗安全（不良）事件登记表（含差错、纠纷） (88)科研、新技术新项目、论文、专利、登记表 (89)备注页..................................................90-91第一部分医疗质量管理与持续改进医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：主任成员；副主任质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
医疗质量管理和持续改进计划（内科系统）一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
年度每月医疗质量控制重点（内科系统）一月：医务人员职责落实二月：交接班制度的落实三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月：病历书写五月：会诊制度的落实六月：三级查房制度落实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药安全九月：输血质量十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防十一月：危重病人抢救制度执行情况十二月：医嘱制度医疗质量管理和持续改进计划（外科系统）1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
2.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。
3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。
应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。
4. 对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
5.严格执行医院核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
6.严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。
7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。
8.制定常见急症急救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。
9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。
手术科室尽量缩短术前住院日。
规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。
年度每月医疗质量控制重点（外科系统）一月份：病历书写质量检查二月份：三级查房制度落实三月份：术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论四月份：晨会的检查落实、交接班制度落实五月份：查对制度及患者安全管理落实六月份：会诊制度落实七月份：知情谈话制度落实八月份：抗菌药物合理应用九月份：不良事件、非计划再手术及住院>30天专项检查十月份：药物不良反应及科室感染管理制度落实十一月份：单病种与临床路径的实施及落实十二月份：科室各种应急预案的落实一月科室日常医疗质量管理与持续改进记录第一季度医疗质量结果评价、分析与改进活动科室主要业务指标分析与改进措施（一）科室主要业务指标完成情况（第一季度）（二）对以上指标进行评价：（三）评估（分析）原因：1、2、3、改进措施：医疗质量管理分析与改进医疗质量主要监测指标（第一季度）医务科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日六月科室日常医疗质量管理与持续改进记录第二季度医疗质量结果评价、分析与改进活动科室主要业务指标分析与改进措施（一）科室主要业务指标完成情况（第二季度）（二）对以上指标进行评价：（三）评估（分析）原因：1、2、3、改进措施：医疗质量管理分析与改进医疗质量主要监测指标（第二季度）医务科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日第三季度医疗质量结果评价、分析与改进活动科室主要业务指标分析与改进措施（一）科室主要业务指标完成情况（第三季度）（二）对以上指标进行评价：（三）评估（分析）原因：1、2、3、改进措施：医疗质量管理分析与改进医疗质量主要监测指标（第三季度）医务科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日第四季度医疗质量结果评价、分析与改进活动科室主要业务指标分析与改进措施（一）科室主要业务指标完成情况（第四季度）（二）对以上指标进行评价：（三）评估（分析）原因：1、2、3、改进措施：医疗质量管理分析与改进医疗质量主要监测指标（第四季度）医务科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日全年医疗工作总结备注：第二部分科室业务学习与三基三严培训科室业务学习与培训说明一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实。