常见急性快速性心律失常的治疗
合集下载
快速性心律失常的药物治疗及现代观念
(2)低血压反应—多巴胺纠正 (3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢—必要时起搏 (5)静脉炎—采取中心静脉给药
机制：
(1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关
长期应用胺碘酮副作用(1)
肺纤维化 发生率 病死率 服药第一年 服药第二年 0.4 QD 5.7% (33/573) 10% (3/33) 复查 胸片/3个月 复查胸片/6个月
ERP/ADP:
比值越大，ERP在APD中占时多， 冲动更易落在ERP而被取消。
抗心律失常药物分类
I类：
钠通道阻滞剂（膜稳定剂） 抑制0相去极化速率，并延缓复极过程
II类： β受体阻滞剂。 III类：延长动作电位时程。 IV 类：钙通道阻滞剂
抗心律失常药物分类
类别 药理作用
IA 阻滞INa
APD/QT间期
2.心脏有结构异常
(1)房性—可能房颤先兆：-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等
(2)室性—心功能正常者无猝死高危者：随访不治疗 心功能异常者、猝死可能者：胺碘酮
房颤
1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用 (1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、-阻滞剂 (2)器质性心脏病—-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮 2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、 (2)器质性心脏病—胺碘酮、索他洛尔 3.永久性房颤：不再转复，控制心室率
3.室扑/室颤 电复律有效
无效 利多卡因 电复律有效 无效----胺碘酮 无效----电复律
三、常用抗心律失常
药物的应用
静脉应用胺碘酮
适应症：室性、室上性快速型心律失常
危及生命的快速心律失常 宽QRS波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效
机制：
(1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关
长期应用胺碘酮副作用(1)
肺纤维化 发生率 病死率 服药第一年 服药第二年 0.4 QD 5.7% (33/573) 10% (3/33) 复查 胸片/3个月 复查胸片/6个月
ERP/ADP:
比值越大，ERP在APD中占时多， 冲动更易落在ERP而被取消。
抗心律失常药物分类
I类：
钠通道阻滞剂（膜稳定剂） 抑制0相去极化速率，并延缓复极过程
II类： β受体阻滞剂。 III类：延长动作电位时程。 IV 类：钙通道阻滞剂
抗心律失常药物分类
类别 药理作用
IA 阻滞INa
APD/QT间期
2.心脏有结构异常
(1)房性—可能房颤先兆：-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等
(2)室性—心功能正常者无猝死高危者：随访不治疗 心功能异常者、猝死可能者：胺碘酮
房颤
1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用 (1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、-阻滞剂 (2)器质性心脏病—-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮 2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、 (2)器质性心脏病—胺碘酮、索他洛尔 3.永久性房颤：不再转复，控制心室率
3.室扑/室颤 电复律有效
无效 利多卡因 电复律有效 无效----胺碘酮 无效----电复律
三、常用抗心律失常
药物的应用
静脉应用胺碘酮
适应症：室性、室上性快速型心律失常
危及生命的快速心律失常 宽QRS波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效
常见的心律失常如何治疗
常见的心律失常如何治疗1.房性早搏：偶发房早无症状者，不需服药。
频发房早或有不适症状者，可选用倍他乐克，异搏定，心律平或胺碘酮。
2.室性早搏：偶发无症状者，随访观察暂不治疗。
频发者（每小时30次左右），联律出现或呈多源性，不论有无症状，都应进行药物治疗。
首先选用慢心律或心律平，胺碘酮（可达隆），如是急性心肌炎或急性心肌梗塞引起，属”不稳定性”心律失常，应静脉推注利多卡因。
3.阵发性室上性心动过速：刺激迷走反射，抑制室上性心动过速，可以用刺激咽喉诱发恶心或压迫眼球（青光眼禁用）的方法。
静脉推注西地兰，异搏定，心律平针剂通常均有效，如无效可用同步直流电复律。
4.预激综合征：有时并发室上性心动过速，可用心律平或胺碘酮治疗，如反复发作应用射频电极放电消融治疗，放电时间一般应少于60秒，电功率不超过40瓦，防止发生并发症。
5.心房颤动：先用药物治疗，对非阵发性的，可用奎尼丁或达舒平，但前者易致心律失常，后者有口干，排尿不畅等不良反应，已不多用。
阵发性永颤可静注西地兰（预激引起禁用），同时治疗原发病，如甲亢，冠心病，心肌炎等。
同时可用同步直流电击除颤，从小剂量开始，一般150瓦秒（焦尔），如未秦效，递加50瓦秒，直至转复窦性心律，但最大能量不宜超过350瓦秒。
6.心房扑动：用洋地黄类药物或胺碘酮纠正，如无效，可同步直流电复律，通常30-50瓦秒即可纠正，后口服奎尼丁或胺碘酮维持数日。
7.阵发性室性心动过速：立即静注利多卡因75-100毫克，如无效，每5分钟增加50毫克静注，但不宜超过300毫克。
如仍无效，立即同步直流电复律，首次剂量200瓦秒，如无效，以50瓦秒递增复律，但不宜超过400瓦秒。
8.病窦伴有房室传导阻滞：II度或II度以上的房室传导阻滞或病窦心率少于45次/分，有心脑缺血症状，出现错厥，黑朦现象，应置入人工心脏起搏器治疗。
9.心室颤动：立即进行人工心肮复苏，扣击，按压，人工呼吸，力争尽早恢复心脏泵血和呼吸功能。
急诊心律失常的处理
快速型心律失常的诊断和治疗
窄QRS心动过速：QRS波时间<0.12s，心率>100次/min的心 QRS心动过速：QRS波时间<0.12s，心率>100次/min的心 动过速称为窄QRS波心动过速, 动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。 宽QRS心动过速：QRS波时间>0.12s，心率>100次/min的心 QRS心动过速：QRS波时间>0.12s，心率>100次/min的心 动过速称为宽QRS波心动过速。 动过速称为宽QRS波心动过速。 为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发 作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特 作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特 别注意Ⅱ 别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与 aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P QRS波的相互关系。 QRS波的相互关系。
阵发性室上性心动过速
临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心 动过速。 原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发 生。 心电图表现：频率在160 220次/min，节律规则，QRS波 心电图表现：频率在160 - 220次/min，节律规则，QRS波 群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T 群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见， 心动过速发作时P 心动过速发作时P波有时无法辨认。
注意事项
伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔硫卓与普 罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。 伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的 药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔 硫卓）。 先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用， 例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生 高度房室传导阻滞或心脏停搏。
常见心律失常的诊断和处理
0.4
0.2
RR 0.95
0.2
95% Cl 0.81-1.11
P=0.56
0.0
0.0
0
1
2
3
0
Years
Torp-Petersen: NEJM, 1999
RR 0.91 95% Cl 0.76-1.09
P=0.23
1
2
Years
3
CP984358-71
DIAMOND-AF
Probability of Maintaining SR
Previous stroke or TIA
2.5
History of hypertension
1.6
Congestive heart failure
1.4
Advanced age (continuous/decade) 1.4
Diabetes mellitus
1.7
Coronary artery disease
1、ECG：有時間容量不足，不易描記微弱心臟電活動，及 不能正確反映激動在傳導系統中的傳導情況等局限性。
2、DCG：可視為常規ECG在時間容量的增大，彌補ECG記 錄時間短暫和不足。
3. Reveal 4、食道調搏：瞭解竇房結功能，房室結功能，檢出AVNDP， 隱性和隱匿性預激，誘發PSVT，及終止PSVT。 5、腔內電生理：明確心律失常的機制，部位及介入性治療。
DIAMOND-CHF
Survival
1.0
CHF (LVFE<35%)1.0
MI
0.8
多非利特 (n=762) 0.8
多非利特 (n=749) 230 deaths
0.6
快速性和缓慢性心律失常的急诊处置
注：电复律或迅速心房起搏前，酌量使
用钙拮抗剂、 β阻滞剂或洋地黄类药物，可 提升转复成功率并使窦性心律得以长久维持。 c、伊布替胺（Ibutilide），转复成功率60%， 副作用主要为过分延长复极时间，而造成尖 端扭转型室速（TDP），但因本药半衰期短， 故TDP常为自限性，虽然如此，仍应备用硫 酸镁制剂与电除颤器。剂量：1mg稀释后静 脉注射10min，如无效，15’后可反复给1mg。
处理：
禁用洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓（均可增进旁道下传， 并阻滞房室结下传，从而进一步加紧心室率，诱发休克或 室颤）。
伴低血压等血流动力学障碍者应立即同步电击复律，如机 器对多变旳QRS波辨认困难而不放电，应即改用非同步放 电，一般150～200焦耳即可复律。
普罗帕酮静注可迅速有效减慢旁道下传，从而减慢心室率， 合用于不伴严重血流动力学障碍者。
一般而言，AT伴明显症状和/或合并心功能不全时才 需主动治疗。
药物治疗可克制心房异位兴奋灶或减慢、阻断房内 折返径路而终止心动过速；或经过减慢房室传导而降低 心室率。
总旳来说，AT尤其是慢性AT旳药物治疗效果不够理 想。近年对AT起源部位旳心内标测与射频消融治疗已取 得较大进步，故伴严重症状旳顽固性慢性AT患者应考虑 射频消融治疗。
⑤普罗帕酮 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)20ml注射用 水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后反复注射 70mg，总剂量不宜超出210mg。
（3）伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔 硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止PSVT。 药物可先用西地兰（总量可达1.2～1.4mg）或腺苷类，但 伴有显性预激征和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋 地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室 率，而促发室颤。
快速性心律失常紧急处理
——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：
血压，意识，胸痛，心衰
心律失常紧急处理原则五 对心律失常本身的处理
• 血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定 心律失常的种类 – 心率快慢 – 心律是否规整， – QRS波时限宽窄， – QRS波群形态是单形还是多形， – QT间期是否延长， – P、QRS波是否相关
窦性心动过速诊断要点
• 窦性心动过速可以超过150次/分 • 在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易
混淆 • 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P
波，有助于鉴别
窦性心动过速的处理
• 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法
• 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速 （如适量β-阻滞剂）
• 对相对稳定的心律失常：
‒ 多考虑风险，用药的安全性 ‒ 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成
心律失常紧急处理原则四 兼顾治疗与预防
• 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。 根本措施包括： – 加强基础疾病的治疗 – 控制诱发因素 – 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。
发生。
举例：急性心肌梗死伴心律失常
• 拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 ‒ 心律失常处理优先 ‒ 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室
• 拟行PCI，有室早 ‒ 做好发生恶性心律失常的处理预案 ‒ 立即安排PCI ‒ 不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗 心律失常药进行恶性心律失常的预防
快速性心律失常紧急处理
心律失常紧急处理的总体原则
• 首先识别和纠正血液动力学障碍 • 其次纠正与处理基础疾病和诱因 • 衡量获益与风险 • 兼顾治疗与预防 • 心律失常本身的处理
血压，意识，胸痛，心衰
心律失常紧急处理原则五 对心律失常本身的处理
• 血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定 心律失常的种类 – 心率快慢 – 心律是否规整， – QRS波时限宽窄， – QRS波群形态是单形还是多形， – QT间期是否延长， – P、QRS波是否相关
窦性心动过速诊断要点
• 窦性心动过速可以超过150次/分 • 在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易
混淆 • 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P
波，有助于鉴别
窦性心动过速的处理
• 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法
• 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速 （如适量β-阻滞剂）
• 对相对稳定的心律失常：
‒ 多考虑风险，用药的安全性 ‒ 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成
心律失常紧急处理原则四 兼顾治疗与预防
• 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。 根本措施包括： – 加强基础疾病的治疗 – 控制诱发因素 – 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。
发生。
举例：急性心肌梗死伴心律失常
• 拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 ‒ 心律失常处理优先 ‒ 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室
• 拟行PCI，有室早 ‒ 做好发生恶性心律失常的处理预案 ‒ 立即安排PCI ‒ 不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗 心律失常药进行恶性心律失常的预防
快速性心律失常紧急处理
心律失常紧急处理的总体原则
• 首先识别和纠正血液动力学障碍 • 其次纠正与处理基础疾病和诱因 • 衡量获益与风险 • 兼顾治疗与预防 • 心律失常本身的处理
胺碘酮治疗急性快速性心律失常55例疗效观察
离 子 外 流 ， 钠 离 子 通 道 和 仅、 对 Ｂ受 体 有 一 定 的 阻 滞 作 用 Ｊ 。
１ １ 一般资料 ：０ ８ ４月 一 ０ ０年 ４月 ， ． ２０ 年 ２１ 我院共收治 ５ ５例 快速心律失常住院患 者 ， 中男 ３ 其 ７例 ， ｌ ， 龄 ２ 女 ８例 年 ６—７ ８ 岁， 平均 （２ ３± ． ） ４ ． ６３ 岁。基 础诊断 ： 确诊 为器质性心脏病 者 ４ 例 ，３例元 明确心脏 病。另外 ， ２ ｌ 阵发 性心 房颤 ２ ３例 ， 续 持 性房颤 ８例 ， 阵发性 室上性心动过速 １ ， １例 室性早搏 ６例， 室
荷 剂 量 ７ １０ｍ 。在 第 １ ２ ５— ５ ｇ 个 ４ｈ内静 脉注 射 胺 碘 酮 总剂 量
不 超 过 １５ ０ｍｇ 用 药期 间 ， ０ 。 进行 持续 性 心 电 图 、 压及 氧 饱 血
肌缺血 患者 ， 其他抗 心律失 常药更 为安 全 ， 不 良反应较 较 且
小 。
性 心 动 过速 ７例 。
该药 的抗心律 失常作用广泛 ， 对窦房结 、 心房、 房室 交界 区 、 心 室以及旁路皆有作用 ， 可延长其动作 电位 时间和有效不应期 ，
延长旁路前向及逆 向有效不 应期 ， 对室性 和室上性快 速心律
失常都有效 ｊ同时又能扩张冠状动脉及外周 动脉 ， ， 可增加冠
加５ ％葡萄糖溶液 ２ ｌ１ ｉ Ｏｍ ，５ｍｎ泵入 ， 继之 以 １０ｍ ／ ｉ 维持静脉滴 注 ， ． ｇｍ ｎ 若心律控制不满意 ， 可间隔 １ ａ ５ｒｎ后 ， ｉ 再追 加负荷 剂量 ７ ５—１０ｍ 。结果 ： ５ ｇ 胺碘酮治疗 急性快速性心律失常 ， 有效率为 ７ ．８ 。结论 ： ８ １％ 胺碘酮治疗急性快速性心律失常具有明显疗效 。 ［ 关键词 】 胺碘酮 ； 快速性心律失常 快速性心律 失常是 常见 的心 血管急症 之一 ， 是各种心 也 脏病的主要死亡形式 。胺碘酮 是一种具有 广泛 、 多种而独特 电生理效应 和药理 作用 的广谱抗 心律失常药 物 ， 年来广泛 近
１ １ 一般资料 ：０ ８ ４月 一 ０ ０年 ４月 ， ． ２０ 年 ２１ 我院共收治 ５ ５例 快速心律失常住院患 者 ， 中男 ３ 其 ７例 ， ｌ ， 龄 ２ 女 ８例 年 ６—７ ８ 岁， 平均 （２ ３± ． ） ４ ． ６３ 岁。基 础诊断 ： 确诊 为器质性心脏病 者 ４ 例 ，３例元 明确心脏 病。另外 ， ２ ｌ 阵发 性心 房颤 ２ ３例 ， 续 持 性房颤 ８例 ， 阵发性 室上性心动过速 １ ， １例 室性早搏 ６例， 室
荷 剂 量 ７ １０ｍ 。在 第 １ ２ ５— ５ ｇ 个 ４ｈ内静 脉注 射 胺 碘 酮 总剂 量
不 超 过 １５ ０ｍｇ 用 药期 间 ， ０ 。 进行 持续 性 心 电 图 、 压及 氧 饱 血
肌缺血 患者 ， 其他抗 心律失 常药更 为安 全 ， 不 良反应较 较 且
小 。
性 心 动 过速 ７例 。
该药 的抗心律 失常作用广泛 ， 对窦房结 、 心房、 房室 交界 区 、 心 室以及旁路皆有作用 ， 可延长其动作 电位 时间和有效不应期 ，
延长旁路前向及逆 向有效不 应期 ， 对室性 和室上性快 速心律
失常都有效 ｊ同时又能扩张冠状动脉及外周 动脉 ， ， 可增加冠
加５ ％葡萄糖溶液 ２ ｌ１ ｉ Ｏｍ ，５ｍｎ泵入 ， 继之 以 １０ｍ ／ ｉ 维持静脉滴 注 ， ． ｇｍ ｎ 若心律控制不满意 ， 可间隔 １ ａ ５ｒｎ后 ， ｉ 再追 加负荷 剂量 ７ ５—１０ｍ 。结果 ： ５ ｇ 胺碘酮治疗 急性快速性心律失常 ， 有效率为 ７ ．８ 。结论 ： ８ １％ 胺碘酮治疗急性快速性心律失常具有明显疗效 。 ［ 关键词 】 胺碘酮 ； 快速性心律失常 快速性心律 失常是 常见 的心 血管急症 之一 ， 是各种心 也 脏病的主要死亡形式 。胺碘酮 是一种具有 广泛 、 多种而独特 电生理效应 和药理 作用 的广谱抗 心律失常药 物 ， 年来广泛 近
胺碘酮联合美托洛尔治疗快速心律失常的疗效及安全性分析
CHINESE COMMUNITY DOCTORS临床各种心血管疾病中，快速心律失常为常见的一种，是指心脏冲动节律、激动次序、传导速度、起源部位以及频率中的任意一项或多项异常[1]。
该疾病主要表现为由各种原因造成的过早搏动、室性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房纤维性震颤以及心房扑动等，严重情况下甚至会使机体血液循环系统受到影响，导致心功能不全或者死亡[2-3]。
有研究显示，为了维持血流动力学稳定，降低各种急性并发症发生率，将快速心律失常及时控制十分必要。
以往临床通常采用胺碘酮对患者心率进行控制，但单一用药效果还有待进一步提高[4]。
美托洛尔属于Ⅱ类抗心律失常药物，为改善快速心律失常患者预后，本研究在胺碘酮用药基础上联合美托洛尔进行治疗，以期能获得理想的治疗效果，报告如下。
资料与方法2017年8月-2019年12月收治快速心律失常患者109例，随机分为两组。
对照组54例，男38例，女16例；年龄44～78岁，平均(69.15±1.08)岁；心功能Ⅰ级28例，Ⅱ级26例。
试验组55例，男40例，女15例；年龄45～81岁，平均(70.05±1.12)岁；心功能Ⅰ级31例，Ⅱ级24例。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
纳入标准：①无美托洛尔、胺碘酮用药禁忌证；②患者签署知情同意书；③能严格遵医嘱用药；④结合心电图、临床症状确诊为快速心律失常；⑤本研究经医院医学伦理委员会批准。
排除标准：①中途退出；②存在凝血功能障碍；③甲状腺功能异常；④存在严重脑血管疾病；⑤心功能Ⅳ级以上；⑥存在全身系统性疾病。
方法：①对照组给予患者胺碘酮口服，每次服用0.2g，2次/d，连续服用2个月。
②试验组胺碘酮用药方法同对照组；同时给予患者美托洛尔口服，每次服用剂量为25mg，2次/d，连续服用2个月。
观察指标：比较两组患者治疗前后舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR)、二尖瓣口血流频率(E/A)、心输出血量(CO)、左室射血分数(EF)等指标水平及不良反应发生率。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
常见急性快速性心律失常的治疗
李齐明
.
1
.
2
急性快速性心律失常的特 点
所有医师都会遇
到
诊断治疗要尽
.
3
遇到急诊快速性心律失常 需要回答以下问题：
是哪一种心律失常？
.
4
遇到急诊快速性心律失常 需要回答以下问题：
有无血流动力学障碍？ ——意识不清？ ——低血压？休克？ ——心肌缺血症状？ ——急性心衰？
心房颤动急诊处理的目的： 防止血栓源自塞事件 迅速改善心功能 缓解患者的症状
.
19
急诊房颤的血栓栓塞预 防
什么患者需要考虑急诊抗凝？
——考虑复律（电复律或药
物复律）
.
20
房颤合并血栓栓塞的危险因素（≥2分为高危）
.
21
血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用
——低分子肝素：按体重给
予剂量，每12小时皮下注
.
或有血流动力学改变的3，6
急性快速性心律失常
4.规整、宽QRS持续性心动
过速
——室性心动过速
——室上性心动过速伴束支
.
37
规整、宽QRS持续性心动过速
急诊情况下的判断 ——病史：既往的发作情况，以往的诊断 ——心电图：注意寻找房室分离 ——不要求作出十分精确的诊断，困难时诊断“宽
QRS心动过速”
可重复5－10mg,总量20mg
——地尔硫卓：0.25mg/kg，
可重复给0.35mg/kg，5－
.
15mg/小时维持
26
急性心房颤动室率控制的药物使用方法
β阻滞剂： ——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg ——艾司洛尔0.5mg/kg静注，50－300ug/kg/min的递
增维持量
.
屏气状态下用力做呼吸动作
10-15秒，可增加胸腔压力， .
15
室上性心动过速的药物治疗
.
16
室上速食道心房调搏
几乎可用于任何室上速患者，特别是药物无效者 食道心电图还可用于诊断和鉴别诊断，初步判定室
上速的性质
.
17
急性快速性心律失常
2.不规整、窄QRS心动过速： ——心房颤动 ——心房扑动
.
18
.
10
窦性心动过速
频率可超过150bpm 频率快时，P波看不清，与室上速易混淆 特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢
.
11
窦性心动过速的原因
任何造成交感神经兴奋性增加的因素 ——发热 ——心衰 ——缺血 ——血容量不足 ——休克 ——甲亢
.
12
窦性心动过速的处理
纠正病因及诱因是唯一有效
的治疗方法
.
38
规整、宽QRS心动过速处 理步骤
血流动力学不稳定考虑电复
律
若考虑为室上性心动过速伴
.
39
胺碘酮的剂量与用 法
——静脉负荷：150mg，用
5%葡萄糖稀释，10 分钟
注入。10-15分钟后可重
复150mg
——静脉维持：1 mg/min，
射一次(60kg：0.6ml
80kg：0.8ml 100kg：1ml)
——普通肝素：70～80U/kg
静注，之后以15U/kg/h开
始输注，以后根据活化部
.
分凝血活酶时间(APTT)2调2
血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用时间
除发作小于48小时、CHA2DS2-VASc评分＜1分者，都 应至少抗凝3周，并请心内科评价是否需要长期抗 凝
是否有器质性心脏病？
.
5
律失常
遇到急诊快速性心 需要回答以下问题：
有诱发因素吗？
——电解质紊乱？低血
.
钾？
6
急性处理的一个重要原则 有无血流动力学障碍
有血流动力学障碍：
——快速判断，有时候 不要追求完美的诊断流程 ——治疗措施要快，对 快速心律失常多行电复律
.
7
无或轻度血流动力学障碍
——有充分的时间进行 较为详细的诊断
——急性房颤不伴有预激，
推荐使用静脉β-阻滞剂，
钙拮抗剂减慢心室率
——在心衰合或低血压合并
房颤的患者推荐静脉使用
地高辛或胺碘酮控制心室
率
——在预激患者，最好使用I
.
类抗心律失常药（普罗2帕5
急性心房颤动室率控制的药 物使用方法
钙拮抗剂（不应用于心衰、 有预激的患者）
——维拉帕米：2.5－5mg
2min iv，每15－30分钟
最好在房颤治疗开始是抽血查凝血功能 若需口服华法林，低分子肝素应使用到华法林发挥
作用（INR2-3）
.
23
急性房颤的处理
大部分患者需要室率控制
——血流动力学稳定、持续时间＞48h优先选择控制 心室率治疗
——房颤持续时间不明确，无论有无其他并发症选择 控制心室率治疗
.
24
急性心房颤动室率控制的 药物选择
——有多种治疗方法
.
8
举例：急性心梗伴心律失常
拟行PCI，但发生有室速、室颤 ——心律失常处理优先 ——一旦稳定，抓紧时间安排进导管室
拟行PCI，有频发室早 ——做好发生恶性心律失常的处理预案 ——立即安排PCI
.
9
急性快速性心律失常的 分类
1，规律、窄QRS心动过速
——窦性心动过速
——室上性心动过速
27
急性房颤的复律
指征为伴有血流动力学障碍的心房颤动；血流动力学 稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动(持续 时间<48h)
复律方法有电复律和药物复律，无论使用哪种方法， 复律前都应按原则抗凝治疗。
.
28
急性房颤的电复律
使用镇静剂如地西泮、咪达唑仑等，使患者入睡即 可（麻醉科）
双向波从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J 转律后注意呼吸
.
33
急性快速性心律失常
3.非持续性室性心律失常 ——室性早搏 ——短阵性室速
.
34
室早、短阵性室速的 处理
还是要问？
——血流动力学障碍？
——器质性心脏病？
.
35
室早、短阵性室速的 处理
原发病、诱因的处理放在首
位
——心肌梗死的再灌注
——急性心衰的纠正
——纠正低钾、缺氧的内环
境
基础疾病处理后仍然存在的，
.
29
物复律
急性房颤的药
血流动力学稳定，无器质性
心脏病
普罗帕酮：2mg/kg，稀释后
.
30
急性房颤的药物复 律
有器质性心脏病但血流动力
学稳定
胺碘酮：静脉负荷5mg/kg静
.
31
预激伴房颤
房颤波经旁道下传，可产生
很快的心室率
旁道不应期短者有诱发室速
或室颤的可能（发生率较
.
32
心房扑动
处理原则与房颤基本相同 房扑的抗凝原则与房颤完全相同 房扑电复律的电量更小
在纠正病因的同时，可以适
当使用药物控制心动过速
.
13
室上性心动过速
一般指房室结折返性心动过
速或旁道参与的反复性心
动过速
——一般有反复发作
.
14
室上性心动过速
第一治疗措施：迷走神经刺激
——压迫眼球
——压迫颈动脉窦
以上2项方法因安全性原因现已少用
——诱导恶心法：刺激软腭或
咽部侧壁部分
——Valsalva动作：深吸气后，
李齐明
.
1
.
2
急性快速性心律失常的特 点
所有医师都会遇
到
诊断治疗要尽
.
3
遇到急诊快速性心律失常 需要回答以下问题：
是哪一种心律失常？
.
4
遇到急诊快速性心律失常 需要回答以下问题：
有无血流动力学障碍？ ——意识不清？ ——低血压？休克？ ——心肌缺血症状？ ——急性心衰？
心房颤动急诊处理的目的： 防止血栓源自塞事件 迅速改善心功能 缓解患者的症状
.
19
急诊房颤的血栓栓塞预 防
什么患者需要考虑急诊抗凝？
——考虑复律（电复律或药
物复律）
.
20
房颤合并血栓栓塞的危险因素（≥2分为高危）
.
21
血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用
——低分子肝素：按体重给
予剂量，每12小时皮下注
.
或有血流动力学改变的3，6
急性快速性心律失常
4.规整、宽QRS持续性心动
过速
——室性心动过速
——室上性心动过速伴束支
.
37
规整、宽QRS持续性心动过速
急诊情况下的判断 ——病史：既往的发作情况，以往的诊断 ——心电图：注意寻找房室分离 ——不要求作出十分精确的诊断，困难时诊断“宽
QRS心动过速”
可重复5－10mg,总量20mg
——地尔硫卓：0.25mg/kg，
可重复给0.35mg/kg，5－
.
15mg/小时维持
26
急性心房颤动室率控制的药物使用方法
β阻滞剂： ——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg ——艾司洛尔0.5mg/kg静注，50－300ug/kg/min的递
增维持量
.
屏气状态下用力做呼吸动作
10-15秒，可增加胸腔压力， .
15
室上性心动过速的药物治疗
.
16
室上速食道心房调搏
几乎可用于任何室上速患者，特别是药物无效者 食道心电图还可用于诊断和鉴别诊断，初步判定室
上速的性质
.
17
急性快速性心律失常
2.不规整、窄QRS心动过速： ——心房颤动 ——心房扑动
.
18
.
10
窦性心动过速
频率可超过150bpm 频率快时，P波看不清，与室上速易混淆 特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢
.
11
窦性心动过速的原因
任何造成交感神经兴奋性增加的因素 ——发热 ——心衰 ——缺血 ——血容量不足 ——休克 ——甲亢
.
12
窦性心动过速的处理
纠正病因及诱因是唯一有效
的治疗方法
.
38
规整、宽QRS心动过速处 理步骤
血流动力学不稳定考虑电复
律
若考虑为室上性心动过速伴
.
39
胺碘酮的剂量与用 法
——静脉负荷：150mg，用
5%葡萄糖稀释，10 分钟
注入。10-15分钟后可重
复150mg
——静脉维持：1 mg/min，
射一次(60kg：0.6ml
80kg：0.8ml 100kg：1ml)
——普通肝素：70～80U/kg
静注，之后以15U/kg/h开
始输注，以后根据活化部
.
分凝血活酶时间(APTT)2调2
血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用时间
除发作小于48小时、CHA2DS2-VASc评分＜1分者，都 应至少抗凝3周，并请心内科评价是否需要长期抗 凝
是否有器质性心脏病？
.
5
律失常
遇到急诊快速性心 需要回答以下问题：
有诱发因素吗？
——电解质紊乱？低血
.
钾？
6
急性处理的一个重要原则 有无血流动力学障碍
有血流动力学障碍：
——快速判断，有时候 不要追求完美的诊断流程 ——治疗措施要快，对 快速心律失常多行电复律
.
7
无或轻度血流动力学障碍
——有充分的时间进行 较为详细的诊断
——急性房颤不伴有预激，
推荐使用静脉β-阻滞剂，
钙拮抗剂减慢心室率
——在心衰合或低血压合并
房颤的患者推荐静脉使用
地高辛或胺碘酮控制心室
率
——在预激患者，最好使用I
.
类抗心律失常药（普罗2帕5
急性心房颤动室率控制的药 物使用方法
钙拮抗剂（不应用于心衰、 有预激的患者）
——维拉帕米：2.5－5mg
2min iv，每15－30分钟
最好在房颤治疗开始是抽血查凝血功能 若需口服华法林，低分子肝素应使用到华法林发挥
作用（INR2-3）
.
23
急性房颤的处理
大部分患者需要室率控制
——血流动力学稳定、持续时间＞48h优先选择控制 心室率治疗
——房颤持续时间不明确，无论有无其他并发症选择 控制心室率治疗
.
24
急性心房颤动室率控制的 药物选择
——有多种治疗方法
.
8
举例：急性心梗伴心律失常
拟行PCI，但发生有室速、室颤 ——心律失常处理优先 ——一旦稳定，抓紧时间安排进导管室
拟行PCI，有频发室早 ——做好发生恶性心律失常的处理预案 ——立即安排PCI
.
9
急性快速性心律失常的 分类
1，规律、窄QRS心动过速
——窦性心动过速
——室上性心动过速
27
急性房颤的复律
指征为伴有血流动力学障碍的心房颤动；血流动力学 稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动(持续 时间<48h)
复律方法有电复律和药物复律，无论使用哪种方法， 复律前都应按原则抗凝治疗。
.
28
急性房颤的电复律
使用镇静剂如地西泮、咪达唑仑等，使患者入睡即 可（麻醉科）
双向波从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J 转律后注意呼吸
.
33
急性快速性心律失常
3.非持续性室性心律失常 ——室性早搏 ——短阵性室速
.
34
室早、短阵性室速的 处理
还是要问？
——血流动力学障碍？
——器质性心脏病？
.
35
室早、短阵性室速的 处理
原发病、诱因的处理放在首
位
——心肌梗死的再灌注
——急性心衰的纠正
——纠正低钾、缺氧的内环
境
基础疾病处理后仍然存在的，
.
29
物复律
急性房颤的药
血流动力学稳定，无器质性
心脏病
普罗帕酮：2mg/kg，稀释后
.
30
急性房颤的药物复 律
有器质性心脏病但血流动力
学稳定
胺碘酮：静脉负荷5mg/kg静
.
31
预激伴房颤
房颤波经旁道下传，可产生
很快的心室率
旁道不应期短者有诱发室速
或室颤的可能（发生率较
.
32
心房扑动
处理原则与房颤基本相同 房扑的抗凝原则与房颤完全相同 房扑电复律的电量更小
在纠正病因的同时，可以适
当使用药物控制心动过速
.
13
室上性心动过速
一般指房室结折返性心动过
速或旁道参与的反复性心
动过速
——一般有反复发作
.
14
室上性心动过速
第一治疗措施：迷走神经刺激
——压迫眼球
——压迫颈动脉窦
以上2项方法因安全性原因现已少用
——诱导恶心法：刺激软腭或
咽部侧壁部分
——Valsalva动作：深吸气后，