快速型心律失常识别与处理

假R’波
窦性心律时 r′波
心动过速发作时
窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速
假S波
窦性心律时
s′
心动过速发作时
窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速
病因
房室旁路（预激综合征）引起大折返回路
治疗
• 迷走神经刺激疗法（按摩颈动脉窦） • 药物 腺苷 维拉帕米 胺碘酮 普罗帕酮 • 射频消融成功率达98％
•
•
假性“q”波,提示折返激动前传速度﹤逆传速度,心室除极略慢于心房 除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF明显;
RP′＜P′R,RP′≤70ms；典型者心率为（180±20）bpm；
•
•
表现为阻滞型的QRS波群,多为RBBB型,心动过速的频率(R-R间期)并不
减慢,反而增快,证明是室内差异性传导。
窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速
窄ＱＲＳ型律齐之房速
Ⅱ
V1 心电图特征
长RP间期，典型者心率<250次/分
p‘ 形态与窦性不同
可有2:1或3:1下传
窄ＱＲＳ型律齐之房速
病因
自主神经功能亢进或心房异位起搏点起搏
治疗 胺碘酮 维拉帕• • 房颤 房扑不成比例下传 多源性房速 频发房早
窄QRS波律不齐之房颤
心电图特征 • 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f 波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频 率为350－600次/min； • 心室律绝对不规则，心室律快慢不一； • QRS波一般不增宽。
窄QRS波律不齐之房颤
窄QRS波律不齐之房颤
病因
风心病 高心病 冠心病 甲亢疼痛、焦虑、低氧、低血容量、电解质紊乱、 全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞 、酒精戒断等。
所有胸导均无RS形 VT VT R-S>100ms 房室分离
VT
符合室速图形特征
VT 室上速伴差传
宽QRS波心动过速律齐之室速
病因：
常发生于器质性心脏病患者最常见为冠心病，尤其是心肌梗 死的患者。其他为代谢障碍、药物中毒、Q-T间期延长综合症等 。偶发无器质性 心脏病者。
治疗
非持久性室速： 无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理。 持久性室速：均应处理。 （1）终止室速发作： 有血液动力学障碍者首选电复律（100ws-360WS） 无明显血液动力学障碍者首选药物，iv利多卡因、心律平、普鲁 卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。 洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。
（2）预防室速发作：治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的 药物口服。根据病情可选用 Ⅰb（慢心律）、Ⅰc（心律平）或 Ⅲ类药物（胺碘酮）及β-阻滞剂，注意药物不良反应。
宽QRS波心动过速律齐之室上速伴传导阻滞
宽QRS波心动过速律齐之室上速经旁路传导
宽QRS波心动过速律不齐 • • • • 多形性室速 尖端扭转型室速 房颤合并预激 房颤并传导阻滞
室上速 进一步评价和治疗
快速心律失常的治疗方法：
1.一般治疗：治疗基本病、纠正诱因和低钾、缺氧等 2.终止发作：1）药物治疗 2）电转律
3.预防发作： 1）药物予防 2）外科手术：旁路手术，心梗后室壁瘤的心内膜部分 切除术 3）消融疗法：通过导管对局部进行毁损，可直流电、 射频消融及激光 4）可植入的自动电转复、电除颤器 5）抗心动过速起搏器。
宽QRS波心动过速律不齐之多形性室速
总 结
对快速型心律失常血流动力学 稳定可在监护情况下试用胺 碘酮
参考著作
1.协和内科住院医师手册 2.北京协和医院内科医师手册 3.黄宛临床心电图学
宽QRS波心动过速律不齐之尖端扭转型室速
病因：
先天性、电介质紊乱（低钾、 低镁）、应用Ia或Ic类 药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有 关者：运动、惊恐、疼痛、激动多 时发生，多见于 先天性长QT综合征。
治疗：
1）去除诱因 2）镁盐，25%硫酸镁10毫升加入10%葡萄糖20毫升中 10分内缓慢静注，然后静点。 3）异丙肾上腺素常有效： 1mg+10%Glucose 200ml， 2-4μg / min ivdrip。 4）不用Ia、Ic类及Ⅲ类药物。 5）异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。 6）先天性长 Q-T间期者可应用β-阻滞剂。 7）ICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）。
宽QRS波心动过速律齐
• 室速 • 室上速伴传导阻滞 • 室上速经旁路传导
宽QRS波心动过速律齐之室速
心电图特征：
1.3个或以上室性期前收缩连续出现； 2.心室率100-250次/min，心律规则或略不规则； 3.A.V分离，室率大于房率； 4.心室夺获 5.室性融合波
VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程 图）
宽QRS波心动过速律不齐之尖端扭转型室速
• • • • • • • 特点：1）QRS波峰及振幅呈周期性改变， 围绕等电位线连续扭转。 2）频率为200~250次/分 3）Q-T间期大于0.5秒，U波明显。 4）室性期前收缩发生在舒张晚期， 即T波终末部分可以诱发室速。 5）可发展为心室颤动和猝死。
治疗
控制心室率： -阻滞剂：美托洛尔 钙通道拮抗剂：地尔硫卓 维拉帕米 其他：胺碘酮 洋地黄 抗凝：华法林 心脏复律： 电复律：对于有症状的病人有效；起始量为100J。 药物复律：胺碘酮、索他洛尔、依布利特 射频消融复律： 维持窦律：胺碘酮
窄QRS波律不齐之房扑不成比例下传
心电图特征
• • • 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线， 波幅大小一致，间隔规则； F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则； 如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则 QRS波的时限一般不增宽
窄ＱＲＳ型律齐：
• • • • • • 窦性心动过速 交界性心动过速 房扑成比例下传 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 房速（AT）
窄ＱＲＳ型律齐之窦性心动过速
Ⅰ Ⅱ
Ⅲ
心电图特征
• • • • 尽可能找以前的心电图比较。最大心率＝220－年龄 窦性心律的频率成人超过100次／min。 窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T 时限均相应缩短， 有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和 拟交感类药物的作用时。
窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速
心电图特征
• • • 节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速; 无逆传P′波,提示折返激动的前传速度≈逆传速度,心房心室同时除极 假性“S”波,提示前传速度﹥逆传速度,心室除极先于心房除极 ,Ⅱ,Ⅲ,AVF导联明显; V1 导联出现rSr′波，r′波为逆传P 波在V1 导联的投影，其发生机制与 假性“S”波同理，对一些肢体导联无假性“s”波的病例，结合V1 导 联的r′ 波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率;
病因
多见于慢阻肺、心衰、低镁、低钾
治疗
对因治疗 复律：可用维拉帕米 胺碘酮
窄QRS波律不齐之频发房早
心电图特征
• • 提前出现P`－QRS－T波，P`波形态发生变异。 2.P`-R间期通常＞0.12S
窄QRS波律不齐之频发房早
病因
各种器质性心脏病、电解质紊乱
治疗
一般不需治疗，症状明显者可给予-阻滞剂
窄ＱＲＳ型律齐之窦性心动过速
病因：
疼痛、焦虑、低氧、低血容量、电解质紊乱、全 身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包 炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等。
处理：
1.去除诱因 2.β受体拮抗剂 美托洛尔片、比索洛尔、索他洛 尔 3.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓片
窄ＱＲＳ型律齐之交界性心动过速
窄ＱＲＳ型律齐之房扑成比例下传
心电图特征
• 心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动 波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率 为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传 ，故心室律规则。 下壁及V1导联可见房扑波，频率约300次/分。心室率：2:1 房室传导时为150次/分，3:1房室传导时为100次/分。当快 速窄QRS波心动过速的心室率固定在150次/分时，几乎都是 房扑
发 作 前
Ⅱ
发 作 中
Ⅱ
心电图特征
• • • QRS波通常无增宽变形。 心率常为100-120次/分，逆行P波或P波缺如（隐藏在QRS 中）。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但 常有反复发作趋势
窄ＱＲＳ型律齐之交界性心动过速
原因：
心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎
处理：
1.去除诱因 2.如为洋地黄中毒可应用钾盐、利多卡因、β受体拮 抗剂。
快速型心律失常 识别与处理
快速型心律失常分类
快速 心律失常
窄QRS波型
宽QRS波型
窄QRS波律齐
窄QRS波律不齐
宽QRS波型律齐
宽QRS波型律不齐
窄QRS型分类
窄QRS型
律 齐
律 不 齐
窦性心 动过速
交界 性 心动 过速
房室结 房室 房扑 折返性 折返性 成比例 心动 心动 下传 过速 过速
房速
•
窄ＱＲＳ型律齐之房扑成比例下传
病因： 风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺 栓塞、慢性充血性心力衰竭、甲亢、酒精中毒、心包炎。 治疗： 一：药物治疗 1.β 受体拮抗剂 2.钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓 3.洋地黄制剂 4.胺碘酮 二： 电复律， 最有效（50j)。应用大量洋地黄不适宜电复律。 三：射频消融术，顽固性房扑。
窄QRS波律不齐之房扑不成比例下传
病因及处理原则同房颤
窄QRS波律不齐之多源性房速
心电图特征
• • 在同一导联上有3种或3种以上不同形态的P′波，P′波清楚可见。没有一种 P′波被认为是主要的，即无主导起搏点 P′-P′间期有等电位线，P′-P′间期、R-R间期完全不等