外科常见疾病

治疗： １保守治疗： a适应症：结石直径小于0.5cm者（90%可自行排 出） ；小结石无继发感染、无明显症状者；一般情况极 差或合并有其他严重疾病不能耐受手术治疗者。 b方法：适当增加饮水量，保持每天尿量在2500ml 以上，增加运动量，改变体位，促进结石自然排出。肾绞 痛时可用新针治疗（敢穴肾俞、中极、阿是穴）、或手指 按压痛点。药物心痛定、黄体酮、葡萄糖酸钙、泌尿灵等 可松弛平滑肌而止痛。理疗和局部热敷可缓解症状。如已 知结石成份，应根据结石成份来调节饮食，酸化或碱化尿 液，如尿酸结石者应禁食动物脏腑，同时碱化服液，磷酸 盐结石则不宜素食，同时应酸化尿液。


一.临床表现: 症状：肾、输尿管结石统称为上尿路结石。血尿是常 见症状之一，一般有显微镜下血尿。当结石在上尿路移动 时，可引起尿路粘膜创伤而出现“洗肉水样”血尿。疼痛 是另一常见症状，可有肾区胀痛、隐痛、钝痛和绞痛等。 肾绞痛是突然发生的刀割样剧痛，患者呻吟不止，辗转不 安，面色苍白，冷汗淋漓。出现肾绞痛时常伴有恶心、呕 吐等胃肠道症状。也有少数人无明显自觉症状，因而未能 及时检查和治疗，待到结石引起肾功能严重损害时，才出 现少尿或无尿、浮肿、恶心、呕吐、纳差、乏力、尿毒症 等。 诊断：泌尿系结石的主要诊断手段是腹部平片。一张 质量高的尿路平片能确定结石大小、形态、大体位置和数 目。排泄性尿路造影可进一步明确结石的部位、两肾功能 和肾孟肾盏的形态。诱光结石常须行逆行肾孟、输尿管空 气造影。
治疗： 1保守治疗 2手术治疗

二.泌尿系统结石


泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结 石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下 排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原 发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。 病因 结石形成病因十分复杂，至今仍有一些问题未解决。 归纳起来，与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素 有密切关系。近些年来，有些学者将结石分为两大类，即 代谢性结石和感染性结石。尿液含有很多种成份、大体上 可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、 磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质 主要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时，一般先有一个 核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。 细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为 核心而形成结石。

３输尿管镜、肾盂镜取石：输尿管镜取石，目前仅作 为ESWL治疗后形成石阶的辅助措施，肾盂镜取石基本上 已被ESWL所替代。 ４开放手术：由于ESWL的应用，使得开放手术的指 征已大大缩小。开放手术的指征是：ESWL禁忌症者；输 尿管结石，急性梗阻导致尿闭者；ESWL术后并发石阶引 起阻塞、感染、发热不退者；输尿管结石停留时间很长， 局部病变严重，估计很难碎石治疗者；经多次碎石治疗无 效者。双侧上尿路结石开放手术一般原则，应抓住患者当 时主要矛盾，以保护肾功能，拯救生命为目的。 预防：预防上尿路结石的发生应消除尿路梗阻因 素；彻底治疗尿路感染；增加运动，长期卧床者应常翻身； 养成饮水习惯，保持每天尿量不少于2000～2500ml。


4.其它体征：（1）结肠充气试验（rovsing试 验）：用一手压住左下腹部降结肠部，再用另手 反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠 和阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性。（2）腰 大肌试验：左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起 右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠 后位靠近腰大肌处。（3）闭孔内肌试验：仰卧位， 将右髋和右膝均屈曲90°，并半右股向内旋转， 如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低， 靠近闭孔内肌。（4）直肠指诊：当阑尾位于盆腔 或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的 触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。 5.腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触 到有触痛的包块。


2.胃肠道症状：恶心、呕吐最为常见，早期呕吐 多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，晚期呕吐 则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘或腹泻的 症状，腹痛早期大便次数增多，可能是肠蠕动增 强的结果。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀 胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并发腹膜炎、 肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。 3.全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可 有发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之 间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏 寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎 时可出现黄疸。
外科常见疾病

急性阑尾炎 泌尿系结石 胆囊炎及胆石症 皮肤、软组织损伤 烧、烫伤 毛囊炎 足癣 痤疮 包茎和包皮过长 乳房纤维腺瘤
图:腹部体表分区示意图（九区法）

1．右上腹部（右季肋部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上 腺等。 2．右侧腹部（右腰部）升结肠、空肠、右肾。 3．右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、女性的右侧卵巢及 输卵管、男性的右侧精索、淋巴结。 4．上腹部肝左叶、胃、十二指肠、横结肠、大网膜、胰头和胰体、 腹主动脉。 5．中腹部（脐部）横结肠、十二指肠下部、空肠和回肠、腹主动脉、 输尿管、大网膜、肠系膜、淋巴结等。 6．下腹部 回肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫、乙状结肠。 7．左上腹部（左季助部）胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上 腺。 8．左侧腹部（左腰部）降结肠、空肠或回肠、左肾。 9．左下腹部（左髂部）乙状结肠、女性的左侧卵巢及输卵管、男性 的左侧精索、淋巴结。 图9－1－3 腹部体表分区示意图（九区法）


中年人易发胆囊炎 40岁左右的中年人，由于工作的压力、生活方式的改变，往往 有不同程度的神经调节和代谢障碍，影响胆囊的正常收缩和舒张，使 胆汁的排泄不通畅，特别是逐渐发胖的中年人，由于脂肪代谢紊乱， 更容易刺激胆囊强烈收缩。如果同时有感染、消化不良、结石形成就 更容易诱发胆囊炎发作了。绝经期前的中年妇女，因为内分泌改变的 关系，常常影响胆汁的分泌和调节，所以得胆囊炎的机会要比同年龄 的男子更多一些。 胆囊炎爱找肥胖女性 临床发现，胆囊炎好发于肥胖女性，这是因为肥胖者往往有脂肪代谢 紊乱，更容易刺激胆囊强烈收缩，容易造成病菌感染。女性之所以容 易患胆囊炎，还因为雌激素会使得胆固醇更多地聚集在胆汁中，胆汁 和胆固醇高度中和，容易形成胆结石，因而女士患胆囊炎的比例就比 男士高很多。此外，女性怀孕会并发胆囊炎和胆石症。 治疗慢性胆囊炎确诊需要作B超和胆囊造影检查。反复发作的慢性胆 囊炎，尤其是伴有结石者，或重症胆囊炎需要手术治疗，切除发炎的 胆囊。对于化脓性或坏疽性胆囊炎也应及时手术治疗，避免并发症发 生。目前本病外科治疗治愈率高。而症状轻微的急性胆囊炎、单纯性 胆囊炎可选用药物治疗，采用抗菌药物以及疏肝、清热、利湿的中草 药治疗。



体征： 1.强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按 在右下腹部。在床上平卧时，其右髋关节常呈屈曲位。 2.右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通 常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在 一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时， 压痛已固定于右下腹部。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛 范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。 3.腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（blumberg征） 和肠鸣音减弱或消失等，这是壁层腹膜受到炎性刺激的一 种防御反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的 阶段。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位 阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。
一.急性阑尾炎 临床表现 症状： 1.腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重， 位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔 扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。 数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持 续性加重，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受 到刺激引起的体神经定位疼痛。约70％～80％急 性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但 也有一部分病例发病时存在。急性胆 囊炎是胆囊的急性炎症，80％伴有胆囊结 石，是临床常见急腹症之一。引起本病的 常见原因包括：结石在胆囊管嵌顿引起梗 阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆 囊粘膜引起炎症；细菌感染，常见的致病 菌为大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等， 大多从胆道逆行而来；化学刺激：高浓度 胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。

饮食药物及手术治疗 胆囊炎和胆结石的治疗有三个方面：饮食疗法、 药物疗法及手术疗法。 饮食疗法：发作时禁食并输液，症状改善后，给 流食，但要避免含油食品、酒和咖啡。 药物治疗：主要是抗生素、利胆药和对症治疗。 手术治疗：手术是根治胆囊炎和胆石症的有效方 法，但是并非所有的老人都能承受手术，这取决 于病人的全身状况和有无胆囊炎等炎症。对急重、 必须急诊做手术的胆囊炎和胆石症，要考虑到手 术后的败血症、循环衰竭、呼吸衰竭、消化道出 血、肾功能衰竭和肝昏迷等术后并发症。

急性胆囊炎常突然发病，表现为右上腹持续 性疼痛，伴阵发性加剧，有时疼痛可放射到右侧 背部和肩部。常有恶心、呕吐和发热。感染严重 时可伴有轻度黄疸。急性胆囊炎进一步发展可形 成胆囊积脓、坏疽或穿孔并导致弥漫性腹膜炎或 局部脓肿。急性胆囊炎症状反复发作可转变为慢 性胆囊炎，而慢性胆囊炎又可引起急性发作。 慢性胆囊炎常常由胆囊结石引起，也可能是急性 胆囊炎转变而来。由于炎症的反复刺激，肌纤维 和粘膜发生萎缩，影响胆囊收缩和胆汁浓缩功能。 病人往往有上腹部饱胀、嗳气及厌油腻食物等消 化不良症状，类似“胃病”。有的则常感右肩背 部隐痛。
四。皮肤、软组织损伤 临床表现： 闭合伤 常见的有：挫伤、扭伤、拉伤、挤压伤、 震荡伤等。受伤部位常有肿胀、疼痛、皮 下淤血。 开放伤 常见的有：擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤 等。受伤部位有出血。
微创腹腔镜手术 手术切除胆囊是治疗胆囊结石最彻底的方法，除 了传统的开腹胆囊切除术外，现在绝大多数胆囊 结石可采用痛苦小、恢复快、住院时间短、腹部 仅打三四个小孔的腹腔镜手术方式。 如有以下情况则必须手术治疗： 急性胆囊炎症状较重，发病不超过72小时； 反复发作的慢性胆囊炎，不论有无结石； 无症状的胆囊结石，胆囊无明显收缩功能者； 伴有胆囊管狭窄闭塞、胆囊积液等的胆囊结石。