急诊病历质量评价记录
最新中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》
中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》门诊病历（手册）质量评价标准按照病历书写基本规范和质量控制要求，医师在门诊接诊患者时，要为每一位门诊患者书写门诊病历（手册）。
门诊管理部门配合医院相关职能科室，应建立门诊病历（手册）考核管理机制，定期评价质量，促进持续改进。
一、考核内容及分值：1.首页项目 11分2.主诉 8分3.现病史 15分4.既往史 10分5.体格检查 12分6.辅助检查 9分7.诊断 12分8.治疗意见 15分9.医师签字 3分10.其他 5分二、考核项目及扣分标准门诊病历（手册）质量考核标准质量要求应得分评分标准实得分首页项目：填写完整。
内容包括：患者姓名、性别、出生年月日（小儿写天、月）、职业、民族、工作单位、住址、婚姻状况、药物过敏史。
就诊时间（年、月、日急诊病历应具体到分钟）11一项不符合要求扣1分主诉：记述主要症状、部位性质及持续时间8未记扣8分；不规范扣3分现病史：确切记录发病的过程和变化（发病时间、主要症状、办法症状、诊治经过等），同时患有数种疾病，则应重点叙述就真的主要疾病，余可简述于后15未记扣15分；内容缺一项扣2分既往史等：简要记述既往史、个人史、家族史和过敏史（如无，须注明）10未记扣10分；缺一项扣2.5分体格检查：重点记录阳性体征和与本病有关的重要阴性体征12未记扣12分；不完整扣2分辅助检查：按病情需要列出辅助检查单；做过辅助检查者，应分行列写检查结果。
请专家会诊应写明目的与要求9应做未做一项扣2分；不必要做的辅助检查一项扣2分；缺一个报告扣1分诊断：明确诊断者按规范书写诊断（诊断应完整确切，先写病因后写部位，不能用症状代替诊断）或写初步诊断；若诊断难以肯定，可在病名后用“？”字样。
12无诊断扣10分；不规范扣2分治疗意见：详细记述处理意见，药物治疗者要记录所用药名、剂型、剂量和用15处理不合理扣10分；法及所给总量一处不符合要求扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3 未签全名扣3分；不能辨认扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3一处不符合要求扣1分5一处不符合要求扣1分注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
门急诊病历质量管理督导检查记录
效果评价
门急诊病历质量管理督导检查记录
检查时间：
检查科室
检查人员
存在问题
门诊病历
1.一般项目填写不全或不准确
2.病人年龄、职别、地址记录不详
3.无主诉或主诉书写不规范
4.现病史书写不全或欠准确
3.现病史不系统，症状描述简单或内容空洞
4.医学术语运用不当，文字表达欠准确
5.过去史、个人史、家族史记录不全
6.体格检查不系统，记录不全
7.诊断依据不充分
8.诊断名称不规范，主次排列混乱
9.错、别、漏字，涂抹，签名潦草
10.病情变化过程及处理经过记录不全
原因分析
1.专业基础理论水平较差，病情描述不系统，重点不突出，对专科疾病缺乏最基本的认识；
8.明确门诊病历的重要性、严肃性和正规性。只要常年不懈认真对待，就可提高整体书写水平，体现出医院医疗文件的质量。
效果评价
整改措施
1.加强岗位培训。加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。
3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
整改措施
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
医疗机构病历质量考核评分标准
缺书写医师签名或无冠 签名
1
四、病程记录（手术科室病程25分+围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分：
首5
次（
病 手 1*首次病程记录由经治或值班医
程 术 师在患者入院后8小时内完成
记 录
科 室）
2.将入院病史、体检及辅助检查 归纳提炼，写出病例特点。要求
重点突出，逻辑性强
*无首次病程记录或未在患 者入院后8小时内完成
家族中有死亡者，死 因未描述；或未记录 父母情况
缺陈述者签名或不一
陈
致
述 者 签
2
病史记录要有陈述者签
名并注明签名时间
未注明签名时间
名
扣分 扣分及 分值 理由
1 0.5
0.5 2
1
1.项目齐全，填写完整、正 确
项目不齐全，填写不完整、 不正确
1
/
项
扣分 理由
体
2.与主诉现病史相关查体项 与本次住院疾病相关查体
未归纳提炼，条理不清， 照搬入院病史、体检及辅 助检查
单项
否决
扣分 理由
（丙）
2
首 次 病 程
非 手 术 科
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写 出对诊断的分析思考过程，阐述 诊断依据及鉴别诊断；必要时对 治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断
分析讨论及鉴别诊断不够 全面
2 1
记室
录
7
4.针对病情制订具体明确的诊治 计划，体现出对患者诊治的整体 思路
术外伤史，输血史
伤史、输血史
缺药物、食物过敏史、药物过敏史
2
扣分 理由
1
1/项
1/项 1/项
1 1/项 1/项
急诊输液治疗质量评估报告
急诊输液治疗质量评估报告1. 引言急诊输液治疗是急救和治疗的重要手段之一，在保证患者生命安全和缓解症状的同时，也需要高质量的输液治疗来提高治疗效果。
为了评估急诊输液治疗的质量，本报告整理了相关数据并进行评估，以供参考和改进。
2. 数据来源本次急诊输液治疗质量评估的数据来源主要是医院的输液治疗记录和患者的临床资料。
通过对这些数据进行分析和比对，可以更准确地评估质量情况。
3. 急诊输液治疗质量评估指标3.1 输液速度控制。
根据患者的情况和目的，输液速度需要合理控制，避免过快或过慢导致副作用或不良反应。
3.2 输液附加药物的使用。
根据患者的病情和需要，合理使用附加药物，确保其安全有效。
3.3 输液器具和材料的质量。
输液器具和材料的质量直接影响输液治疗的效果和安全性，需要选择合格的产品使用。
3.4 严格遵循消毒和无菌操作标准。
消毒和无菌操作是急诊输液治疗的基本要求，对于预防感染和并发症具有重要意义。
3.5 监测和评估疗效。
急诊输液治疗后，需要对患者的生命体征和症状进行监测和评估，及时调整治疗方案。
4. 急诊输液治疗质量评估结果根据对相关数据的分析和综合评估，本次急诊输液治疗的质量较为理想，具体评估结果如下：4.1 输液速度控制良好。
根据相关数据显示，绝大多数患者的输液速度控制在正常范围内，未发现过快或过慢输液的情况。
4.2 输液附加药物使用合理。
通过分析患者的临床资料发现，输液附加药物的使用基本符合治疗需要，且未发现明显的过量或错误使用情况。
4.3 输液器具和材料质量良好。
本次急诊输液治疗使用的输液器具和材料均来自于合格的供应商，未发现相关质量问题。
4.4 严格遵循消毒和无菌操作标准。
通过对操作流程和操作者的培训记录进行审核，发现操作员普遍掌握消毒和无菌操作要点，未发现违规操作情况。
4.5 监测和评估疗效得当。
通过对部分患者的随访和资料分析，发现对于治疗效果的监测和评估情况基本符合要求，调整治疗方案及时有效。
急诊病历记录范文
急诊病历记录范文患者基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：35岁•就诊日期：2021年10月15日•就诊科室：急诊科主诉患者主诉腹痛、恶心、呕吐。
现病史患者于昨晚开始出现腹痛症状，呈持续性刀割样疼痛，位于左上腹部，随活动加重。
腹痛伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物质地，没有血丝。
患者感觉食欲减退，口干，没有发热、腹泻等症状。
未曾就诊，加重或缓解因素不详。
既往史患者无特殊过敏史，无手术史，无重大疾病史。
体格检查•呼吸：正常•心率：正常•血压：正常•体温：正常•腹部：压痛明显，无包块辅助检查•血常规：白细胞计数正常•肝功能：谷丙转氨酶轻度升高•腹部B超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚初步诊断胆囊结石引起的急性胆囊炎处理方案1.给予患者静脉输注抗生素，如头孢唑肟。
2.给予患者静脉镇痛药物，如度冷丁。
3.患者禁食，给予静脉输液支持治疗，补充水分和电解质。
4.给予患者胰酶制剂，促进消化功能恢复。
5.建议患者住院治疗，继续观察病情变化。
随访计划1.继续观察患者腹痛、呕吐等症状变化。
2.定期复查肝功能、腹部B超等辅助检查项目。
3.根据患者病情变化，调整治疗方案。
注意事项1.患者应遵守医嘱，禁食并保持休息。
2.饮食应以流质饮食为主，避免油腻食物。
3.腹痛加重或出现发热、腹泻、黄疸等症状时，应及时就医。
结束语以上是对急诊病历的记录，初步诊断为胆囊结石引起的急性胆囊炎。
给予患者相应的治疗方案，并制定了随访计划。
患者应密切关注自身症状变化，遵守医嘱进行治疗和护理。
如有任何不适或疑问，应及时就医并咨询医生。
印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知
南充市第五人民医院关于印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知临床各科室：为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。
特此通知！附件：1、四川省门诊病历质量评分标准2、四川省急诊病历质量评分标准3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明4、四川省门急诊观察记录质量评分标准5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明业务部（质管办）二〇一一年十一月二十二日四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≧90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
病历质量评分标准(门诊、住院等)
基本要求扣分标准 分值 得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体记录的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣 5 分。
5、 相关项目内容不规范扣 1 分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
363、记录阳性体征和必要的阴性体征。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。
专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。
无诊断单项否决为丙级病历。
106、主次诊断均应列出，罗列恰当 。
达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。
重要的检查结果有记录。
911、书写字迹清晰、工整。
12 、签名易认。
未达到规定要求扣 5 分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 分。
10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
1.首页应包括患者姓名、性别、出生年 月、 民族、 婚姻状况、 职业、 就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。
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病历书写
5分
字迹清晰，病历整洁，修改处加盖医师印章。
修改不规
2分
字迹潦草，无法辨认
3分
急诊病历质量评价记录
第（）季度评价人：
医师
评价
病例数
合格数
不合格数
备注
缺与本次疾病有关的既往史
5分
缺重要药物过敏史
3分
缺与疾病个人史；婚育史；家族史
1分
查体
（选一项）
10分
初诊
须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
10分
复诊
须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况。
10分
辅助检查
5分
须记录与本次疾病相关的辅助检查。
未记录与本次疾病相关的辅助检查
5分
处理
20分
记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录向病人记录的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写容及要求按照住院病历抢救记录书写容及要求执行。
2分
重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确
2分
无所需的鉴别诊断容。
2分
复诊
须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别容。
无现病史
10分
未描述治疗后自觉症状、治疗效果
2分
未描述重要检查结果
2分
不能明确诊断的无鉴别容
2分
既往史
5分
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史
急诊病历质量考核标准
项目
分值
基本要求
缺陷容扣分ຫໍສະໝຸດ 准一般项目10分病历封面必须有患者；性别；出生年月；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及时间（24小时制，精确到分钟）；科别。
缺患者；性别；出生年月
1分/项
缺药物过敏史
2分
缺就诊医院；时间（未精确到分钟）；科别
1分/项
主诉
5分
病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
处理与诊断不相关
4分
未记录所开各种辅助检查项目
2分
药品未记录药名、剂量、总量、用法
4分
未记录向病人记录的重要注意事项
5分
未按规定书写抢救记录
5分
诊断
20分
诊断用语规；对待查病例应列出可能性较大的诊断。
缺诊断
15分
诊断不规或不全
8分
医师签名
10分
医生须签全名并盖章。
无医师签名
10分
有医师签名但无法辨认
缺主诉
5分
主诉描述欠准确
1分
不能导出第一诊断
1分
用诊断代替主诉
1分
现病史
（选一项）
10分
初诊
须与主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断容。
无现病史
10分
与主诉不相关、不相符
2分
未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程