江苏省2015年病历书写规范出院病历排序
出院病案排列顺序如下-苏州大学附属第一医院
出院病历排列次序为保证病案的完整有序，便于各科病案质量控制，请各科质控护士、质控医生严格按照以下顺序检查并排列病案：1.住院病历首页及住院证2.出院记录或24小时内入出院记录3.死亡记录或24小时内入出院死亡记录4.入院记录5.病程记录（按页数次序顺排）1)术前小结2)术前讨论记录3)手术审批书4)手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证复印件、手术风险评估表、术前医患沟通记录5)麻醉知情同意书6)麻醉术前访视记录7)手术安全核查记录8)手术清点记录9)麻醉记录（或待产记录）10)手术记录（或产时记录）11)麻醉术后访视记录12)术后病程记录（或产后记录）6.疑难病例讨论记录7.死亡比例讨论记录8.输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）9.特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）10.特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）11.会诊记录（按页数次序顺排）12.病危（重）通知书13.患者知情同意书、沟通记录、授权委托书、身份证复印件、住院患者安全告知书14.辅助检查报告单1) 病理资料（按页数次序顺排）2) 血、尿、粪常规检查报告单（按页数次序顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）3) 临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按页数次序顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）4) 医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）5）其他检查资料15.体温单（按页数次序顺排）16.长期医嘱单（按页数次序顺排）17.临时医嘱单（按页数次序顺排）18.病危（病重）患者护理记录单（按页数次序顺排）19.疫情报告单、ICU记录单、各类监测单（按页数次序顺排）20.特殊治疗记录单（按页数次序顺排）21.其他诊疗资料22.医患合约23.苏州大学附属第一医院服务告知书24.死亡患者的门诊病历。
出院病历的正确排序
出院病历的正确排序（一）主诉（二）现病史（三）既往史（四）个人史（五）家族史（六）体格检查（七）辅助检查（八）初步诊断（九）治疗过程（十）出院情况（十一）出院医嘱主诉：患者XXX，XX岁，XXX，住院期间主要以发热、咳嗽、乏力为主要症状。
无明显诱因，伴有咳痰，痰量逐渐增多。
现病史：患者近期出现发热、咳嗽、乏力等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。
患者就诊于XXX医院，经过详细询问和初步检查后，被收入该科治疗。
既往史：患者无过敏史及手术史。
无长期用药史，无其他系统疾病史。
个人史：患者平时生活规律，饮食合理，无吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史：患者家族中无其他成员有类似疾病史，无家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神志清楚。
体温XXX℃，呼吸频率XXX次/分钟，心率XXX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及异常心音。
辅助检查：入院时患者行了血常规、尿常规、血生化、胸部X线片等检查。
血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高；尿常规正常；血生化示肝肾功能正常；胸部X线片示双肺纹理增粗，右肺下叶胸腔积液。
初步诊断：结合患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗过程：入院后，患者予以积极抗感染治疗，给予XXX药物，逐渐控制发热和咳嗽症状。
患者病情稳定，一般情况好转，病症逐渐减轻。
出院情况：患者于XXX日出院，自觉症状明显好转，体温正常，咳嗽明显减轻，精神状态良好。
出院时向患者及家属详细讲解了注意事项，并且提供了出院医嘱。
出院医嘱：1. 继续按时服用药物，注意药物剂量和时间。
2. 注意休息，避免过度劳累。
3. 饮食要清淡易消化，多摄入新鲜蔬菜水果。
4. 定期复查，注意观察病情变化。
5. 如有不适或病情加重，及时就医。
通过以上的出院病历的正确排序，可以清晰地了解到患者的病情发展过程、治疗过程以及出院情况。
这样的排序有助于医务人员对患者的病情进行全面的了解，为后续的治疗和康复提供指导。
出院病历排序规范
出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。
为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。
本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。
纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。
医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。
（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。
（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。
5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。
同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。
6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。
2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。
（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。
出院病历排序
出院病历排序一.住院病案首页二.住院证三.入院记录四.病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、产后观察记录、阴道接生器械清点记录单3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表，血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录）5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录五知情同意书和各类评估表1. 医患沟通记录单；2. 输血治疗同意书、输血申请单；3.有创诊疗操作知情同意书、4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化治疗知情同意书，5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同意书，6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分，使用耗材记录单8.医患双方拒收“红包”协议书六会诊记录七病危（重）通知书八辅助检查报告单（顺序排）1. 病理报告单2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列）3.常规心电图、动态心电图、动态血压4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影）5.血糖监测记录单九体温单（按日期顺序排）十长期医嘱单（按顺序排列）十一临时医嘱单（按顺序排列）十二临床护理记录单（按顺序排列）1. 手术记录单2. 首次护理记录单3. 护理记录单（按顺序排列）4. 待产记录6.其他护理单（输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单，跌倒护理单、血液透析深静脉导管护理记录单，危重患者转运护理单，老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单）7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表8.护理宣教等记录。
出院病历排序
出院病历排序一.住院病案首页二.住院证三.入院记录四.病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、产后观察记录、阴道接生器械清点记录单3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表，血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录）5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录五知情同意书和各类评估表1. 医患沟通记录单；2. 输血治疗同意书、输血申请单；3.有创诊疗操作知情同意书、4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化治疗知情同意书，5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同意书，6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACH EⅡ评分，使用耗材记录单8.医患双方拒收“红包”协议书六会诊记录七病危（重）通知书八辅助检查报告单（顺序排）1. 病理报告单2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列）3.常规心电图、动态心电图、动态血压4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影）5.血糖监测记录单九体温单（按日期顺序排）十长期医嘱单（按顺序排列）十一临时医嘱单（按顺序排列）十二临床护理记录单（按顺序排列）1. 手术记录单2. 首次护理记录单3. 护理记录单（按顺序排列）4. 待产记录6.其他护理单（输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单，跌倒护理单、血液透析深静脉导管护理记录单，危重患者转运护理单，老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单）7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表8.护理宣教等记录。
住院、出院病历排序
出院（归档）病案排序
（一）住院病案首页
（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）
（四）病程记录(顺序排)
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录
2、手术记录
3、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录
4、会诊记录
5、危重病例讨论记录
6、死亡病例讨论记录
（五）知情同意书：
1、手术同意书
2、麻醉同意书
3、输血治疗知情同意书
4、特殊检查（治疗）同意书
5、病危（重）通知书
6、其他知情同意书（包括患者授权委托书、患者自动出院申请书等）
（六）特殊项目记录单
1、血压监测记录单
2、心电监护记录单
（七）辅助检查报告单(顺序排)
1、病理报告单
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单）
3、化验报告单
（八）死亡证明
（九）医嘱单(顺序排)
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
（十）体温单(顺序排)
（十一）护理记录单
1、评估单首页
2、病重（病危）患者护理记录(顺序排)
3、护理转接单
（十二）行政文件（外单位来信、来函）等。
病历的排列顺序
病历的排列顺序
在住院期间，病历的排列顺序应该是按照以下顺序：体温单、医嘱单、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、化验粘贴单、其他辅助粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和住院病历首页。
出院病历的排列顺序应该是按照以下顺序：住院病历首页、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、出院记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、辅助检查单、化验粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和医嘱单、体温单。
在排列病历的时候，需要注意顺序，并保证每个病历都有相应的记录和同意书。
同时，需要删除明显有问题的段落，以保证整篇文章的逻辑性和连贯性。
2015江苏省新版病历书写
新增/修改内容： 重大改变(1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳
和整理后罗列出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
新增/修改内容： 入院录现病史禁止复制首次病程录。如复制，为重度缺陷。
新增/修改内容：
(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特 点，针对初步/入院诊 断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。具体问题具体 对待，举例： ①骨折一来取钢板； ②肺癌术后一来化疗（无症状） ③肺癌术后一来化疗（出现新症状)
新增/修改内容： (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特 点，针对初步/入院诊 断逐一列出相关的诊断依据。
新增/修改内容： (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、断依据及鉴别诊断）：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 。
新增/修改内容：
(4)诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。 诊疗过程中应注意的事项和对 可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确， 没 有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疔项目的患者 写明入临床路径。经治 医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有 主治及以 上医师审阅并签名。
修编依据
卫生部《病历书写基本规范》（2010年） 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年) 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》 （2013版） 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）
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江苏省2015年病历书写规范出院病历排序
一、病历内容目录表
二、住院病案首页及住院证
三、住院病历或入院记录
四、病程记录（按页数次序顺排）
1、术前小结
2、术前讨论记录
3、手术审批书（手术报审记录）
4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件
5、麻醉知情同意书
6、麻醉术前访视记录
7、手术安全核查记录
8、手术清点记录
9、麻醉记录（或待产记录）
10、手术记录（或产时记录）
11、麻醉术后访视记录
12、术后病程记录（或产后记录）
五、出院记录或24小时内入出院记录
六、死亡记录或24小时内入院死亡记录
七、疑难病例讨论记录
八、死亡病例讨论记录
九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）
十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）
十一、特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）
十二、、会诊记录（按页数次序顺排）
十三、病危（重）通知书
十四、患者知情同意、沟通记录、授权委托书
十五、辅助检查报告单
1、病理资料（按日期先后顺序排）
2、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）
3、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）
4、医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）
5、其他检查资料
十六、、体温单（按页数次序倒排）
十七、长期医嘱单（按页数次序倒排）
十八、临时医嘱单（按页数次序倒排）
十九、病危（病重）患者护理记录（按页数次序倒排）
二十、ICU记录单、各类监测记录单（按页数次序倒排）
二十一、特殊治疗记录单（按页数次序倒排）
二十二、死亡患者的门诊病历。