冠状动脉慢性完全闭塞病变解剖结构及pilot200指引导丝在knuckle技术中
冠状动脉慢性完全闭塞病变解剖结构及pilot200指引导丝在knuckle技术中的运用体会发表时间：2019-06-14T16:22:35.073Z 来源：《医药前沿》2019年12期作者：马观海吴铿游琼莫海亮孙启帆陈陆军[导读] 本文结合CTO组织病理结构探讨pilot200导丝运用于knuckle导丝技术如何快速高效开通CTO病变。
（广东医科大学广东湛江 524001）【摘要】冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）是指正向TIMI血流0级，且冠状动脉闭塞≥3个月的病变,是目前冠状动脉介入治疗领域中仍未被攻破的最后“阵地”。
CTO病理解剖结构包括近端纤维帽、远端纤维帽、微通道、坚硬的粥样斑块及钙化区域、坏死区域，深入了解CTO病理解剖是介入成功的基础。
knuckle导丝技术既经济又可快速、高效的开通CTO病变已是当前常用技术，尤其是pilot200导丝行knuckle技术成功率较高，本文结合CTO组织病理结构探讨pilot200导丝运用于knuckle导丝技术如何快速高效开通CTO病变。
【关键词】冠状动脉慢性完全闭塞；pilot；knuckle技术【中图分类号】R543.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）12-0104-02冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥ 3 个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞ 0级，仍视为完全闭塞病变[1]。
CTO病变是冠状动脉介入治疗中仍未被攻破的最后“阵地”。
国内外研究显示：在常规冠状动脉造影检查中，有25%～30%的患者可以看到CTO病变。
开通CTO病变血管具有恢复存活冬眠心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件，同时可减少CABG需要，提高生活质量、降低死亡率[2]。
对心血管介入专业影响力而言，CTO-PCI是衡量医院和术者冠脉介入技术水平、术者的技术与耐力的指标。
但CTO病变行PCI对技术、术者介入水平及器械要求之高，开通CTO病变仍是冠脉介入治疗的热点和难点。
全球慢性闭塞性病变介入治疗前瞻性注册研究（PROGRESS-CTO）数据显示，?PCI开通CTO的成功率近90%，个别大型医学中心的成功率已达到90%以上[3-5]，随着介入技术的发展，目前成功率仍不断提高。
Knuckle导丝技术尽管被亚太CTO俱乐部逆向路径推荐为最后选择开通CTO的方法[6]，但近几年欧美国家采用knuckle导丝技术可快速、高效的开通CTO病变又引起介入医师们广泛关注，尤其是pilot系列导丝在knuckle导丝技术中运用。
本文结合CTO组织病理结构探讨pilot200导丝运用于knuckle导丝技术如何快速高效开通CTO病变。
1.CTO病变解剖结构及介入意义CTO 病变的形成开始于冠状动脉粥样硬化中“不稳定斑块”的破裂，血栓形成于血栓斑块破裂的两端，陈旧性血栓会随着时间的延长出现机化、纤维化、钙盐沉积，并有富含胶原组织的纤维帽在破裂斑块两端形成，冠状动脉管腔出现完全闭塞[7]。
由于病变两端或近端形成致密较硬的纤维帽，导致导丝及球囊难以通过，这是CTO介入治疗成功率较低的病理基础。
CTO病变解剖结构包括近端纤维帽、远端纤维帽、微通道、坚硬的粥样斑块及钙化区域、坏死区域。
1.1 近端纤维帽、远端纤维帽CTO近端纤维帽由于受血流影响，其密度较高、较硬，介入导丝难以通过，尤其是纤维帽位于分叉时为甚；由于闭塞远端受到血流剪切力较小，因此闭塞病变远端其纤维帽的致密程度小于闭塞病变近端，相对闭塞近端纤维帽来说较为疏松，这为逆向导引钢丝技术实施提供了理论基础[8]。
1.2 微通道超过一半CTO病变冠状动脉造影显示前向TIMI血流0级，但组织学发现病变小于99%，因大多数CTO病变都存在毛细血管（微通道），其主要形成因素可能是血栓形成及炎症反应，随着CTO病变时间的延长，毛细血管密度及血管新生程度逐渐增多。
CTO病变时间少于1年中，新生毛细血管主要在血管外膜；而CTO病变时间大于1年中，新生毛细血管较多出现在血管内膜，85%以上CTO病变存在较大微通道，约60%的毛细血管直径大于250um；据统计新生毛细血管直径为70um。
如果新生贯穿CTO病变血管直径足够大且导丝能够顺利进入这些孔道则有利于正向技术的成功，但导丝可能沿着这些微通道进入血管内膜导致夹层[9]。
1.3 坚硬的粥样斑块及钙化区域随着冠状动脉粥样硬化进展，陈旧斑块逐渐坚硬，血管血管内可出现钙盐沉积，导致血管越来越硬。
坚硬的斑块影像学难以分辨，导丝难以通过，是影响CTO成功率的重要因素之一。
钙化虽然能对CTO病变走行有一定提示作用，但同时也意味着这部分血管十分坚硬，导丝难以通过。
如果钙化呈环形，导丝可沿着环形钙化中心通过CTO病变，此时导丝不易进入假腔及穿出血管壁；如果钙化为偏心性，导丝难以穿透钙化区域，只能沿着钙化边缘前行，亦难以调整方向，从而容易进入假腔或穿出血管，造成血管穿孔[10]。
1.4 坏死区域又称软斑块区域，由胆固醇沉积、泡沫细胞及疏松纤维组织构成，可见新生孔道形成，常见于CTO病变＜1年，导丝容易通过。
2.knuckle导丝技术2.1 Knuckle导丝技术指用导丝体部硬度由远到近逐渐增强的原理增加导丝沿血管结构内通过闭塞段的能力。
该技术最早运用于外周血管介入领域，随着人们对该技术的深入认识、运用经验的积累及冠脉导丝的研发，knuckle导丝技术逐渐使用于冠状动脉介入[4，11]，尤其运用于分叉病变及CTO病变，CTO病变适应症主要有：（1）严重迂曲；（2）支架内CTO；（3）被坚硬斑块阻挡；（4）CTO内血管走形无法确认。
据研究提示knuckle导丝技术既可以在提高手术成功率，也避免了分支丢失及血管壁间血肿形成，还可以减轻患者经济负担、减少对比剂剂量及手术时间等优点[12]。
由于knuckle技术操作简单、学习周期短、开通CTO效率高等特点，使其深受CTO介入医师推崇，但其对冠脉内引导导丝的要求较高，并发症高等特点，也限制了其使用范围。
2.2 knuckle技术导丝Knuckle导丝不仅要“滑”，更要安全。
在病变中，如果导丝推送阻力很大，持续推送导丝将会使Knuckle弯不断变大、变硬，然后完全依靠导丝体部的硬度来突破病变。
绝大多数导丝的硬度从近端到远端是越来越小的，新形成的Knuckle弯最终会在导丝体部的某一点上突破并前进。
但是如果CTO导丝的体部硬度（即支撑力曲线）变化不均匀，在某个位置上导丝硬度突然加大，此时可能使导丝打折形成锐角而穿破血管壁，造成冠脉穿孔。
因此平缓上升的导丝支撑力曲线对于knuckle技术的使用的安全性非常重要。
常用的Knuckle导丝（聚合物护套超滑导丝）有：Field-XT、Pilot系列、Whisper、Sion black等。
其中Pilot系列导丝轴心导丝采用新型不锈钢材料，提高了导丝的推送性和支撑力。
同时，导丝的过渡段采用独特的抛物线设计，使其支撑力曲线上升平缓且无阶梯式跳跃；尤其是Pilot150/200头端既有超滑涂层又保持适当硬度，故其具有良好的操控性，其既能采用“滑”的技术又能采用“钻”的技术，对于有微通道病变可以轻柔操控导丝快速通过病变。
同时由于其支撑力曲线上升平缓，故此类导丝可以作为导向及Knuckle导丝使用，因此当Pilot导丝进入CTO阶段后，不需要交换导丝，在微导管支撑下直接做成knuckle弯并向前推送。
3.Knuckle导丝技术运用体会Pilot200导丝具有很强的硬度及超滑等特点，在CTO介入操作中容易进入内膜下造成假腔及内膜下血肿，尤其在于钙化严重的平头CTO 及走向不明的CTO病变。
而且Pilot200导丝做Knuckle技术通过能力更强，但也容易造成血肿及冠脉撕裂。
因此推送过程中要伴随着微导管的跟进，增加导丝通过能力，可减少导丝进入内膜下的风险。
但运用knuckle技术应注意：（1）行Knuckle技术时要控制在一定范围内，尽量在CTO的体部做，不要在两端，避免进入假腔；（2）应用导丝前3cm的较软头端行Knuckle技术，尽量避免使用后部较硬的杆部；（3）尽量避免过度旋转导丝，以免造成撕裂太大，导丝在血管内膜下应直接向前平行推进以形成线性平面撕裂。
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逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变病人的护理
精 心 的 护 理 ， 得 较 好 疗 效 。现 报 告 如 下 。 取
１ 临 床 资 料 ２ ｌ Ｏ １年 １ Ｏ月 共 收 集 病 人 １ ３ Ｏ
和 怀 疑 态 度 ， 产 生 紧 张 焦 虑 情 绪 ， 人 情 绪 不 稳 定 会 影 响手 术 易 病
２ １ １ 心 理 护 理 逆 向 导 丝 技 术 治 疗 Ｃ （ 的 特 点 是 手 术 时 ．． Ｔ） 问长 ， 度 高 ， 多 为正 向 Ｐ Ｉ 术 不 成 功 再 次 进 行 手 术 ， 上 难 且 Ｃ 手 加
病 人 对 介 人 手 术 全 过 程 不 了 解 ， 治 疗 效 果 产 生 一 定 心 理 压 力 对
（ Ｃ ＜ １ ０ Ｓ 如 为 小 血 管 末 端 漏 ， 簧 圈 栓 堵 或 酒 精 消 Ａ Ｔ） ５ ； 弹 融 ］ 。本 组 ２例 右 冠 状 动 脉 中 段 完 全 闭 塞 病 人 术 中 出 现 冠 状
２ ２ 术 中配 合 逆 向 导 丝 技 术 治 疗 Ｃ ． ＴＯ 病 变 病 人 手 术 成 功
腔 残 余 狭 窄 ＜ １ Ｙ（ 眼 观测 ） 心 肌 梗 死 溶 栓 试 验 （ ＭＩ３级 ０ ｏ肉 ， ＴＩ ） 血 流 ， 血 管 夹 层 、 裂 、 性 再 闭 塞 ； 不 良心 脏 事 件 （ 亡 、 无 撕 急 无 死 心
肌梗死 、 诊冠状动脉旁路移植术 ） 生。 急 发
２ 护 理
导丝技术 ， ４例 直 接行 逆 行 导 丝 技 术 成 功 ， ９例 首 先 采 用 常 规 正 ９
向 导 丝 技 术 失 败 后 采 用 逆 行 导 丝 技 术 ； 中均 常 规 给 予 冠 状 动 术 脉注射肝素和硝 酸甘油。
器械 ； 时备 好急救 器械 药 品及术 中用药 ： 颤仪 、 素 、 巴 同 除 肝 多 胺 、 羟 胺 、 多 卡 因 、 精 蛋 白 、 托 品 等 ； 备 好 操 作 台 、 接 间 利 鱼 阿 准 连
逆行导丝技术治疗冠脉慢性完全闭塞病变中Fielder导丝的应用
Ｃ ｒ ｓｏ ｄｎ ｕｈ ｒ Ｉ ｏｒ ｐ ｎ ｉｇａ ｔｏ ：Ｌ Ｕ ｅ
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缪绯 ，刘映峰 ， 维娟 ， 强 何 傅
南 方 医科 大 学 珠 江 医 院 心 血 管 内科 （ 州 ５ ０ ８ ） 广 １２ ２
【 摘要】 目的
中应 用的效果 。方法
观察 Ｆｅｄｒ 丝在逆行 导丝技术 治疗冠脉慢性 完全 闭塞病 变（ｈｏ ｉ ｔ ｃｌｓ ｎ Ｃ Ｏ） ｉ ｅ导 ｌ ｃ ｒ ｃ ｔ ａ ｏｃ ｉ ．Ｔ ｎ ａ ｏｌ ｕｏ ｌ
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逆 行 导 丝 技 术 治 疗 冠 脉 慢性 完 全 闭塞 病 变 中 Ｆｅｄｒ 丝 的应 用 木 ｉ ｅ导 ｌ
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧讲者江西省人民医院蔡新勇冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率相对低，技术难度很大，术中并发症多，术后再狭窄发生率高，因此被认为是冠状动脉经皮介入治疗（PCI）领域最大的困难和挑战。
究其失败原因，绝大多数为导引钢丝无法通过闭塞病变。
常用的CTO病变开通技术主要涉及正、逆向导丝技术，其中正向导丝技术是CTO开通的基础技术和主要手段；术者的经验及不同病变正向导丝的升级策略，与患者临床结局有很大关系。
“认清对手”——CTO病理特征导丝的选择与病变组织的病理组织学密切相关，病变组织类型决定了导丝选择策略，“认清对手（CTO病变）”是启程的“第一站”。
CTO病变由最开始的急性事件演变而来。
急性期由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔；随着时间的流逝，富含胆固醇脂质的斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与其混杂成为纤维化结构，在有些病变甚至出现钙化，逐渐演变成为混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构。
CTO病变内部结构较为复杂，近端常存在较厚的纤维帽，且常伴有钙化，质地较硬，导丝难以通过病变。
远端纤维帽较近端薄，但仍可能妨碍导丝通过病变，如果正向未能通过病变，有时可采取逆向通过。
大多数病程超过1年的CTO病变中都存在腔内新生血管，平均直径为0.007 cm，可以允许尖头的导丝通过，此类病变中也常见钙化灶，导致导丝偏离正确的方向。
坚硬的粥样斑块含有致密的纤维组织、纤维钙化组织和胶原。
此外，坏死区域含有胆固醇和炎症。
微通道-新生血管的形成是CTO的一个标志性特征。
很大比例CTO病变存在疏松组织、微通道，仅20%左右为完全闭塞，CTO病变中微通道的存在对于导丝成功通过病变至关重要。
正向导丝升级策略目前常用于CTO病变的导引导丝，分为超滑型导引导丝、尖端缠绕型导引导丝两大类。
•超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变。
主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等导丝。
Pilot200在慢性完全闭塞病变(CTO)中的应用
Pilot 200在慢性闭塞病变（CTO）介入治疗中的应用郑州大学第一附属医院心内科张彦周慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusion 简称CTO）是指冠脉闭塞血管段前向血流TIMI 0级，且闭塞时间至少3个月。
在选择实施治疗的CTO患者中，少数中心CTO开通率可达到90%以上，但是一些复杂高危有介入适应症的患者（Complete revascularization of Complex Higher risk Indicated Patients ，CHIP）多数不在选择之列。
Pilot200（雅培公司头端直径0.014英寸，硬度4.1g）是CTO 术中常用导丝之一，其高强度不锈钢核心材质以及Core-to-tip头端设计提供优异的扭控性和头端塑形保持能力；长段聚合物护套及全程亲水涂层设计使其具有超滑性。
与Pilot50相同，Pilot200（150）具有采用独特的Responsease流线型核心锥体，使得导丝弯曲强度变化更线性，可兼顾支撑力与出色跟踪性。
可用于“穿刺”和“钻行”，具备“自主寻径”及“真腔优先行走”能力。
与Pilot50/150（头端硬度 1.5g/2.7g）及Fielder系列导丝（Fielder-xt 头端直径0.009英寸硬度0.8g、Fielder-xt-R 头端直径0.010英寸硬度0.6g、Fielder-xt-A头端直径0.010英寸硬度1.0g）相比，其进入假腔的几率并无明显增加。
一般来说超滑导丝大多在斑块破裂或已有夹层的起始进入假腔，包括Fielder-XT-R在内的超滑导丝均可进入，只是较低硬度的超滑导丝（如Pilot50/150、Fielder系列）进入假腔后容易被更早识别，而不是进入假腔的机会低。
Pilot 200进入假腔的可能并非明显增大，而是进入假腔后不易更早识别，致使导丝在假腔行程较远才被发现。
如果仔细观察影像及缓慢谨慎操作导丝，及早发现导丝进入假腔，必要时调整方向，重新穿刺前行进入真腔并不太困难。
谈慢性完全闭塞病变（CTO）前向技术
谈慢性完全闭塞病变（CTO）前向技术慢性完全性闭塞病变（Chronic Total Occlusion，CTO）是指冠状动脉完全闭塞且闭塞时间超过3个月的病变。
是当前介入治疗的难点之一，近年来，国内外CTO的技术取得了飞快地进步，那么手术时应用前向技术（导丝进入或正向夹层再进入），还是应用逆向技术（导丝进入或逆向CART）呢？我们来看看专家怎么说。
开通慢性完全闭塞病变可使很多冠心病患者生活质量、心功能及预后得到改善。
开通CTO是冠脉介入治疗较为复杂的技术，使很多术者获得征服后的快感，目前已经形成了“CTO热”。
开通CTO是为了患者受益，应避免以“开通CTO”为目的。
逆向开通CTO，无疑提高了手术成功率，但它只是一种手段，绝不能成为一种“时髦”。
有下列情况之一者慎用逆向开通技术：①心力衰竭，心功能III级/IV级或术前血压偏低者；②右冠、前降支或回旋支有两支闭塞或类似两支闭塞（有一支细小），另一支血管不能作为逆向途径使用；③左主干闭塞；④严重狭窄的左主干与严重狭窄的前降支或回旋支连续，回旋支或前降支起始闭塞。
以上情况，逆向指引导管的放置或逆向造影即可导致血压下降或（和）心功能恶化。
侧枝供血血管或侧枝的痉挛或损伤可导致灾难性后果。
另外导管室不能及时行ACT监测时、手术团队或术后管理者快速有效处理并发症（血管穿孔、心包填塞）能力不足者逆向操作尽量不用。
前向技术仍是常用的、重要的、安全的手段。
我们一般选用7F指引导管，右冠闭塞常用AL0.75/AL1.0，如果低位开口向上走行的右冠可选用EBU3.0/3.5或JL4.0；左冠闭塞一般选EBU3.75，少数选用EBU3.5。
导丝包括：Fielder系列导丝（Fielder-xt 0.009英寸0.8g、Fielder-xt-R 0.010英寸0.6g、Fielder-xt-A 0.010英寸1.0g），是完全闭塞及次全闭塞病变首选导丝，可用于探寻微通道，其跟踪性较好；UB3（Asahi，尖端亲水， 0.014英寸， 3g），其与Miracle3相比，顺滑度提高，增强了血管跟踪能力，减少与微导管的摩擦力；Pilot200/150（0.014英寸，硬度4.1g/2.7g），具有优异的扭控性、头端塑形保持能力和超滑性，兼顾支撑力与出色跟踪性，可用于“穿刺”和“钻行”，具备“自主寻径”及“真腔优先行走”能力；Miracle12（0.014英寸，12g），全程疏水涂层，通常适用于闭塞段内的“钻行”，不易进入内膜下和导致血管穿孔；Gaia1/2/3（Asahi 0.010英寸/0.011英寸/0.012英寸，1.7g/ 3.5g/ 4.5g），1:1的扭控性和指向性能非常优越，锥形头端设计，使其更易进入闭塞病变。
CTO病变PCI术中并发症防治进展
CTO病变PCI术中并发症防治进展(2009-01-17 21:57:55)李为民CTO PCI逆向导丝技术慢性完全闭塞（CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域最难攻克的堡垒之一。
其术中并发症主要包括冠状动脉或侧支血管破裂、心脏压塞、壁间血肿、导引导管引起的冠状动脉开口或主动脉根部损伤、广泛血管夹层、器械嵌顿、侧支血管闭塞和冠状动脉内血栓形成等。
CTO病变长时间PCI导致的放射线皮肤损伤和大剂量对比剂使用引起的对比剂肾病（CIN）等并发症目前也逐渐引起重视。
据统计，即便是有经验术者，CTO病变PCI围术期心肌梗死发生率为＞2%，需要外科急诊搭桥手术者占1%，死亡率约1%。
1冠状动脉或侧支血管破裂冠状动脉穿孔是CTO病变PCI术中最常见且严重的并发症之一，发生率在0.29%～0.93%。
其高危因素包括：高龄、女性、冠状动脉严重钙化、球囊高压扩张、球囊/血管直径比值过高、使用过硬或亲水涂层导丝、球囊破裂、血管内超声使用等。
PCI术中导丝引起冠状动脉破裂较多见，一种情况见于硬导丝进入假腔引起冠状动脉破裂，另一种情况是由于硬导丝通过CTO病变后引起远端小分支破裂。
导丝引起的冠状动脉破裂造影表现及早期临床症状通常隐匿，可引起迟发性心脏压塞。
需要术者认真阅读造影像，早期发现，及时处理。
CTO病变PCI术中导丝通过病变后，一定要确认导丝远端确实位于血管真腔再进行球囊扩张。
目前CTO病变专用导丝（Conquest/Conquest pro系列、Cross it系列等）通过病变能力极强，有时很难根据导丝遇到阻力和头端运动灵活程度判断导丝远端是否位于真腔。
如果CTO病变远端没有前向血流，一定要进行对侧造影，并多体位投造，确认导丝是否在真腔。
如判断错误，误用球囊通过或扩张，常引起严重冠状动脉破裂。
逆向导丝技术已成为攻克CTO病变又一有效途径，其中控制性正向和逆向内膜下寻迹技术（CART）以及导丝球弯技术（Knuckle wire technique）都需要用球囊或导丝在内膜下扩张、推送，形成较大假腔，便于对侧导丝通过，可能增加冠状动脉破裂风险。
冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗策略(全文)
冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗策略（全文）研究表明，冠状动脉（冠脉）慢性闭塞病变（chronic total occlusions：CTO ）的血运重建可显著改善患者预后［1,2］。
近几年，随着介入器具及治疗策略的进展，CTO 介入治疗成功的比例越来越高，本文对CTO介入治疗策略做一综述。
1.CTO 血运重建的适应症对于CTO病变的介入治疗，2011ACC指南为Ⅱa类推荐，2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南为ⅡaB类推荐。
介入治疗的适应症为: 优化药物治疗仍不能控制的心绞痛、闭塞病变形态适宜介入治疗、无创检查显示病变血管所支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变、重要功能血管及血管近端发生病变者。
2.预测CTO病变开通的因素研究表明［3］决定CTO病变具体治疗策略的因素有：临床特征如年龄、心脏功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全、慢阻肺等）；血管解剖学特征以及不良事件发生率的预估等。
血管解剖特征包括闭塞近端、闭塞段内、闭塞远端和侧支循环部分，前三者决定于正向治疗的成功率，后者对逆向介入至关重要。
同时闭塞时间、长度、形态、迂曲、有无分支血管、桥侧支情况及钙化程度等对PCI成功与否有重要的影响。
血管迂曲将增加导丝穿透血管壁的风险［4］，鼠尾状的闭塞段血管具有较高的手术成功率，而桥侧支且其呈“水母头”样，其PCI 成功率低，易发导丝穿孔等。
靶病变位于开口部位的CTO病变、迂曲病变、钙化病变PCI成功率也低。
目前，一些评分方法影响CTO病变的手术策略。
J－CTO 评分（日本多中心慢性完全闭塞注册研究）[5]包括：病变长度＞20 mm、钙化、成角＞45°、钝头样闭塞(Blunt stump)、首次治疗失败，其从J－CTO registry研究中发展得来，是一种评估CTO－PCI难易程度的方式，一般认为0分容易，90％可以30分钟内导丝成功通过闭塞病变，1－2分中等难度，≥3分非常困难，成功率低。
慢性完全闭塞病变
慢性完全闭塞病变(Chronic Total Occlusion, CTO)是指冠状动脉完全闭塞且闭塞时间超过3个月的病变。
CTO目前仍然是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Interve ntion，PCI)最富挑战性的病变。
尽管近年来在CTO病理生理基础、专用器械和PCI手术技巧等方面都取得了很大的进展，但是成功率低并不尽如人意，传统的PCI方法成功率在50-70％左右[1]。
既往如激光导丝、射频导丝、超声振动系统、钝性小撕裂等方法可提高未成功病变的50％成功率。
总成功率可提高至60-80％。
但这些装置虽然带来成功率，但也可以增加例如穿孔等并发症等。
临床很难如此高的并发症，故没有广泛应用。
2005年日本医生开创的逆向介入治疗CTO技术，明显提高了CTO病变介入治疗的成功率，CTO病变介入治疗成功率从以往的70％左右上升为2006年的90％以上。
逆向介入治疗技术成为目前最有希望提高CTO病变介入治疗成功率的技术之一。
概念逆向PCI是指通过对侧或同侧侧支循环血管所形成的交通血管，或经过外科搭桥术后的桥血管，进入闭塞病变远端，进行犯罪病变的介入治疗。
按照日本医生Saito[2]的总结，包括以下6种技术：1 对吻导丝技术：如果CTO病变相对较软，逆行导丝相对容易进入病变的近端。
如果逆行导丝进入CTO纤维帽近端附近，前向导丝可以以此为目标，最后双向导丝相互汇合。
2 仅作为标志技术：即使前向导丝可以汇合，前向导丝将逆向导丝可作为标志，继续沿该标志进入血管远端。
这样可以减少造影剂的用量。
3 控制性前向和逆向内膜下寻路技术（CART）或反向CART技术：前向和逆向导丝均进入内膜下的情况下，反向送入球囊，在病变的内膜下扩张，制造一个空间，使顺向的导丝通过制造的空间进入血管远端，日本医生Katoh是应用这种方法的先驱，他命名这种方法为C ART技术（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）。
cto病变的技巧冠心病进展课件讲学课件
Jointless spring coil made of two different metals provides good torqueability and excellent slide property with devices
Medical Grade Silicone Coating
Tip coils beneath the polymer help facilitate tip shaping.
The HI-TORQUE PILOT™ family of
Modified RESPONSEASE™ Parabolic GrindThis modified RESPONSEASE™ design provides additional support, excellent torque transmission and in-lesion tip control.
The DURASTEEL™ core material of the HI-TORQUE PILOT™ family is stronger than conventional stainless steel for improved core strength and tip shape retention. DURASTEEL™ withstands more pulling force than regular 304v stainless steel.
重度狭窄慢性闭塞☺主要由纤维化和钙化的粥样硬化斑块组成
轻中度狭窄慢性闭塞
脂核
纤维组织
陈旧血栓
原有轻中度狭窄病变，班块破裂，未及时治疗，导致血管慢性闭塞，新的闭塞处远离原有狭窄斑块，导丝注意寻找闭塞斑块
冠脉介入手术导丝的选择
CTO病变 专用导丝：
Cordis公司的Shinobi导丝；Guidant公司的Cross IT系列导丝以及Miracle系列导丝等， 这类导丝特点是尖端硬度较高，穿透闭塞病变的能力较强
导丝的基本结构
1
2
3
轴心钢丝
尖端
表面涂层
导丝的基本结构
表面涂层
轴心钢丝
尖端
轴心钢丝
作为整个导丝的基础，轴心钢丝的材质、粗细和远端变细方式决定了导丝的扭控性、推送性及支持力等主要性能。
柔软螺旋尖端 (soft floppy tip)
聚合物护套
标记物
Balance Middleweight™ (BMW)
.
亲水涂层的设计提高了导丝的推送性
结合了导丝扭控性好和支持力强的特点， 导丝的综合性能较好
BMW导丝尖端硬度较软， 但导丝的支持力要优于Choice PT导丝
指引导丝（guiding wire)
导丝选择
普通病变； 迂曲血管病变； 需超强支撑力的病变； 高度狭窄病变
1. 普通病变
定义 90％的病例属于普通病变 几乎随处可见 导丝性能的要求 对支架和球囊的良好支撑 柔软的头端 操控性好 良好的顺滑性
2.迂曲血管病变
定义 远端病变，近端血管迂曲 靶血管严头端 最佳的顺滑性
3.需超强支撑的病变
定义 传送僵硬、体积大的装置，如Flexi cut™系统（定向动脉粥样斑块旋切术）、切割球囊等 在迂曲病变中输送支架－增加支撑、拉直血管 病变近端成角大－拉直血管 导丝性能要求 更好的支撑力 柔软的头端
4.高度狭窄病变
定义 高度狭窄病变（HSL） 通过病变后可能需要进行导丝交换 导丝性能要求 操控性强，通过病变能力好 多种头端硬度可供选择