貌似急性心肌梗死急性期心电图表现一例
急性心肌梗死心电图及常见心律失常心电图ppt课件
早期(超急性期，缺血-损伤)
数分钟-数小时
高大直立对称的T波 ST段斜型升高 无病理Q波
急性期（缺血-损伤-坏死）
数小时/数日------数周
T波倒置 ST段斜型/弓背向上升高 病理性Q波
近期(亚急性期 坏死)
数周------数月
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
P波规则地出现，发生周期性的QRS波群 脱漏
P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端
或束支，预后较差
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规 律性
T波倒置，但变浅 ST段恢复至基线 病理性Q波
陈旧期（坏死）
T波不再变化，多直立。 ST段恢复至基线，不再变化 病理性Q波
心肌梗死的图形演变及分期
I III avF ST抬高，Q波形成
心肌梗死定位诊断
心肌梗死定位诊断 肢体导联的导联轴—额面六轴系统
心肌梗死定位诊断
反映水平面的情况
在心肌缺血心电图判断时一定要结合临 床综合分析，强调动态改变。
正常ST-T
心肌缺血时T波的改变
T波可变高尖（心内膜下缺血） T波可变低平或倒置（心外膜缺血） 对称性T波倒置或高耸价值较大。
心内膜下心肌缺血
心外膜下心肌缺血
心肌损伤的心电图表现（ST段）
ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌
故心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺 血), ST段向量从心内膜指向心外膜,出现 ST段抬高
心内膜下心肌损伤时, ST段向量从心外膜 指向心内膜,出现ST段压低.
急性心肌梗死心电图特征性心电图表现
急性心肌梗死心电图特征性心电图表现急性心肌梗死（AMI）是临床上最常见的急危重症，具有极高的致残率和致死率。
心电图自1903 年发明至今虽已有100 多年历史，但仍是诊断AMI，特别是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的首要检查手段，具有简便、经济、及时和准确等特点。
图1 急性心肌梗死的病理学心肌梗死的心电图判断标准ST段抬高的部位反映心肌的损伤区域，对应导联ST段压低支持该诊断。
T波倒置受心肌缺血环境的影响。
病理性Q波振幅≥1/3QRS波且Q波时限≥0.03s提示心肌梗死或心肌坏死。
注意：相邻两个以上的肢体导联ST段抬高超过1mm，或相邻两个以上的胸前导联ST段抬高超过2 mm都是病理性的。
图2 急性心肌梗死的心电图表现心电图基础冠状动脉发生闭塞后，心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死三种图形的改变（图1、图2）图 3 不同程度心肌缺血的心电图一：A 缺血；B 缺血-损伤；C 缺血-损伤-坏死图 4 不同程度心肌缺血的心电图二：A：正常；B：心内膜下心肌缺血时T波高耸（超急期）; C：心外膜下心肌缺血时T波倒置（冠状T波）；D：心外膜下心肌损伤和缺血并存时ST 段抬高和T波倒置（急性期）; E：心外膜下心肌坏死、损伤和缺血并存时病理性Q 波、ST 段抬高和T 波倒置（急性期）; F：心外膜下心肌坏死和缺血并存时病理性Q 波和T 波倒置（亚急性期）; G：心外膜下心肌坏死后由纤维组织替代异常Q 波（陈旧性期）心肌梗死心电图的图形演变1. 正常波形图52. 急性心肌梗死早期图形，梗死后数小时图63. 后期图形，可能发生在数小时到数天之间图74. 后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之图85. 非常晚期的图形图96. 可能发生梗死后在数月到数年图10心电图举例：图11 下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低图12 前侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段压低1. 前间壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段改变。
急性心肌梗死心电图
右室心梗
• 常规12 导联心电图
ST段抬高：III>II V 1～V 5 导联ST 段递减抬高/V1 ST 段抬高 同 时 V2 ST 段压低 V2导ST段↓/aVF导ST段↑≤50% 下壁或正后壁心梗伴电轴右偏， I、avL、V 5 和V 6 导联Q 波消失
右室心梗
• 右胸导联对ARV I 的诊断
V 3R～V 6R导联ST 段抬高≥1mm
V 2< V 1< V 3R < V 4R ST抬高－－右冠状动脉 V 2> V 1> V 3R> V 4R－－左前降支病变 V4R 导联ST 段抬高 损伤超过25% ( 受下壁影响) 第一右室分支之前闭塞
V 6R导联ST 段抬高
QRS 波群异常
FIGURE 1.(Top) Electrocardiogram (ECG) taken at the time of hospital admission in a 40-year-old man with severe chest pain of several hours' duration. The wide Q waves and elevated ST segments in leads II, III and aVF are indicative of acute inferior myocardial infarction (short arrows). The depth of ST segment depression in leads V2 and V3 (long arrows) is more than one half of the amplitude of the ST elevation in lead aVF. This suggests the possibility of left ventricular infarction only. However, slight elevation of the ST segment in lead V1 (arrowhead) suggests accompanying right ventricular (RV) infarction. (Bottom) A second ECG taken one minute later with right-sided V leads quickly confirms the diagnosis of RV infarction, with wide Q waves and elevated ST segments seen in leads V3R through V6R (arrows).
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性心肌梗死及常见心电图识别
5．心脏传导阻滞
• 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传 导迟延或阻断
• 按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传 导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；
• 按严重程度分为： • Ⅰ度（传导延缓）、 • Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、 • Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）
Ⅱ度窦房传导阻滞
MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩 短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现 象）；
特点：突发突停，心室率快速而匀齐，
•
＞150次/min；
室上性（包括房性、交界性）；
室性心动过速。
1）阵发性室上性心动过速
• P波难以辨认，QRS波与窦性者相同； • 频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。
2）阵发性室性心动过速
≥3次室性早搏连续发生； QRS增宽＞0.12s； 继发性ST段、T波变化； 心室律基本匀齐，频率120200次/min。
急性心肌梗死及常见心电 图识别
急性心肌梗死心电图典型图例
急性下壁系列心肌梗死
1-2、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：
二度至高度房室传导阻滞，（下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞）
急性下壁、右室、正后壁心肌梗死： 第四天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒 置T波变浅，改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导Q波稍变浅。
MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现 一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性 P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔 固定不变。
Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
P波与QRS波各不相关，各保持自身节律； 房率高于室率； P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律； P-R间期无固定关系。
9-3、急性前间壁心肌梗死：入院后第二天上午复查图（病后第五 天，当时发生心绞痛）。此图肢导联及V4-V6导联QRS电压较入院 前降低，V1-V3导联r波仍呈胚牙样，V1-V5导联T波由双向或明显 倒置转为明显正向。
急性心肌梗死超急性期的心电图表现
０７１０５１）
中闺分类号 ：Ｒ５４２．２ 文献标 识码 ：Ａ 文章编 号 ：１００８—６６９２（２０简称 急性心梗 ）目前仍 主要 依靠 临床 表现 、心 电 图改变 和心肌 酶谱 改变 ３项指 标 。虽 然心 电图诊断急性心梗 的阳性率 只有 ８０％（另 有 ２０％的患 者根据血清酶 改变或放 射性 核素检 查 可确 定诊 断 ，但 心 电 图无演进性 变化 ），但 心 电图检 查简便 、易行 、速度 快 ，对诊 断很 有帮助。因此 ，ｆＩ缶床 医生必 须熟 悉急 性心 梗 的心 电图 改变 。急性 心梗患者 发病 后 ，往 往 首先到 职工 医院 等基层 医疗单位 就诊 ，所 以基层 单位 医生 更应熟 悉急 性心 梗超 急 性 期 的 心 电 图 表 现 。
２ ＳＴ段 抬高
ｓｒ段抬 高 反 映心 肌 的损 伤 型 改 变。在 急性 心 梗 时 ， ｓｒ段抬 高一般 比 Ｑ 波的出现早 ，一般 心 电图专著 中，认为 急性心梗 时 ｓｒ段呈 弓背向上 型抬高 ；笔者 看到 ，急性 心梗 的 ｓｒ段抬高既 可呈 弓背 向上 型 ，也可呈 弓背 向下型 、水 平 或斜 上型（挺直 向上 ）抬 高 ，而早 期表现多 为斜 上型 。另外 ， 部分病 例早 期 ｓｒ段 仅轻 度抬 高 ，随 着病 程 的发 展 可 出现 典 型变化 。在正常 心 电图 中 ，肢 体导联 ｓｒ段 也 可较 等 电 位线 高 出 ｌｍｍ，Ｖｌ—Ｖ３导联 可 高 出 ３ｍｍ。在斜 上 型 ｓｒ 段抬高 时 ，在 段 的不 同部 位进 行测 量 所得 数 据 差异 很 大 。在 一般心 电图著作 中 ，仅有 关 于 ｓｒ段 抬高 程度 的正 常 范围规定 ，而 没 有 在 ｓｒ段什 么部 位 进 行 测 量 的说 明。 笔者认 为 ，ｓｒ段 抬高程度 的测 量应 在 ｓｒ段 的 中部 ，在 ｉ点 后 ６０毫秒处测量 为宜。另外 ，凡有 心绞痛 等症 状 而 ＳＴ段 抬高末达 到异常标准者 也应先按心梗 处理并追踪心 电图。
貌似急性心肌梗死急性期心电图表现一例
5.27 在ICU床边胸片
心电图3（5.27在ICU病14
轻度胸闷气促，无胸痛，咳淡黄色粘痰，无发热 体检：血压89/45mmHg、HR103次/分、律齐、
6.9心电图
6.9胸部CT
5.25
5.27胸痛时
心电图3
5.28心电图4
6.9心电图
思考
如何去解释该患者心电图的变化？合理 的诊断？
在治疗上我们该做些什么?
谢 谢！
貌似急性心肌梗死急性期心电图表现一例
在骨科时（5.22-27）情况
患者，女性，87岁 因腰痛7天入院。咳淡黄色粘液痰 糖尿病史8年 否认高血压病史 体检：体温36.8℃、血压100/80mmHg、心
率88次/分、律齐、双肺湿罗音、下肢不肿
实验室检查
生化：血钾2.0mmol/L、肝功能TP60.6g/L、ALB23.9g/L↓、 腺苷脱氨酶51U/L↑、空腹血糖7.65mmol/L↑、Tch 3.08mmol/L↓
胸部CT（5月23）
心电图1（5.25）
诊断：骨质疏松、糖尿病、双肺感染 治疗：5.25 20:45 出现胸闷气促，抗心衰、抗感 染治疗，症状减轻，5.27上午10：00左右突然出 现胸闷胸痛，急诊ECG：窦律、频发室早、损伤 性ST-T变化，见心电图2，我科会诊急性心梗， 急查心肌酶正常、cTnI阴性
心音低、双肺干罗音，左肺湿罗音，下肢无浮肿 血小板32×109 、 诊断：CAD、左房扩大、肺部感染、糖尿病、营
养不良、血小板减少症 治疗：硝酸酯类、卡泊芬静+头孢他定、营养支持 胸闷气促逐渐缓解、生命体征恢复正常，仍咳痰，
临床急性心梗心电图特征、常见病变心电图模式和心电图实例
临床急性心梗心电图特征、常见病变心电图模式和心电图实例心电图具有无创、方便、可反复等优点，在诊断急性心梗时具有独到的价值，其可明确心肌缺血和坏死，并定位罪犯血管。
在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，心电图可明确诊断（准确性高达95%以上），同时是冠脉再通治疗（溶栓、急诊PCI）的主要依据和治疗成功与否的重要标志。
急性心梗心电图特征特征表现：Q波从无到有，R波从有到无，ST段抬高后压低，T 波可正向、双向、冠状、低平或直立等；临床应用：现在与过去相比或现在与未来相比，均可看到心电图动态演变。
无动态演变时，多数不是急性心梗。
（1）NSTE-ACS的心电图表现非ST段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或T波倒置。
ST段压低的幅度越大，危险程度越大。
（2）STEMI的心电图表现图A-E为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。
在诊断心梗时，可参考该演变过程。
其中，ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标。
常见病变心电图模式（1）左主干病变V1-V4导联ST段抬高，伴aVR导联ST段抬高，且aVR导联ST 段抬高的幅度大于V1导联（STaVR-STv1），则为左主干病变（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5-V6导联ST压低）。
（2）前降支近端病变➤V2导联ST段抬高<3.2 mm；➤V4-V6导联ST段抬高或新发Q波；➤Ⅱ、Ⅲ及aVF导联无明显压低，或轻微抬高。
（3）回旋支近端Ⅱ导联ST段抬高幅度大于III导联；Ⅰ、aVL导联ST段抬高；V1- V3导联ST段压低；STV3↓/STⅢ↑>1.2。
（4）右冠脉近端➤Ⅲ导联ST段抬高幅度大于Ⅱ导联；➤Ⅰ、aVL导联ST段压低> 1mm；➤STV3↓/STⅢ↑<0.5；➤出现右心室心梗。
TIPs：下壁心梗的心电图分析aVL导联ST段压低为右冠状动脉（RCA）梗死；aVL导联ST段不压低或抬高则为左回旋支（LCX）；Ⅲ导联ST段抬高幅度＞Ⅱ导联为RCA梗死，若同时V1导联ST 抬高，V2导联ST段正常，则为RCA近端梗死；Ⅲ导联ST段抬高幅度＜Ⅱ导联，则为LCX梗死；V2-V3导联的ST段无明显压低为RCA；V2-V3导联的ST段有明显的压低则为LCX。
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心电图2（5.27 胸痛时）
在ICU（5.27-6.4）情况
患者呼吸急促、血压偏低、氧饱和度下降，正性 肌力药、利尿，加强抗感染
5.27胸痛6h后、5.28 7：00 、5.31 6：00 CK及 CK-MB：正常、cTnI阴性
5.28肝功能TP49.4g/L、ALB21.1g/L↓、腺苷脱氨 酶38U/L↑、空腹血糖8.88mmol/L↑、性期心电图表现一例
在骨科时（5.22-27）情况
患者，女性，87岁 因腰痛7天入院。咳淡黄色粘液痰 糖尿病史8年 否认高血压病史 体检：体温36.8℃、血压100/80mmHg、心
率88次/分、律齐、双肺湿罗音、下肢不肿
心电图1（5.25）
诊断：骨质疏松、糖尿病、双肺感染 治疗：5.25 20:45 出现胸闷气促，抗心衰、抗感 染治疗，症状减轻，5.27上午10：00左右突然出 现胸闷胸痛，急诊ECG：窦律、频发室早、损伤 性ST-T变化，见心电图2，我科会诊急性心梗， 急查心肌酶正常、cTnI阴性
6.9心电图
6.9胸部CT
5.25
5.27胸痛时
心电图3
5.28心电图4
6.9心电图
思考
如何去解释该患者心电图的变化？合理 的诊断？
在治疗上我们该做些什么?
谢 谢！
5.28PT17.0s↑、INR1.36 ↑、APTT59.7s ↑ 6.1血小板进行性下降至32×109
5.27 在ICU床边胸片
心电图3（5.27在ICU病房床边）
5.28心电图4
心内科6.4-14
轻度胸闷气促，无胸痛，咳淡黄色粘痰，无发热 体检：血压89/45mmHg、HR103次/分、律齐、
心音低、双肺干罗音，左肺湿罗音，下肢无浮肿 血小板32×109 、 诊断：CAD、左房扩大、肺部感染、糖尿病、营
养不良、血小板减少症 治疗：硝酸酯类、卡泊芬静+头孢他定、营养支持 胸闷气促逐渐缓解、生命体征恢复正常，仍咳痰，
左下肢深静脉血栓形成、低分子肝素钙 6.13痰涂片找到抗酸杆菌3+