颅内血肿微创穿刺术前准备课件

1，凡属高龄患者，多因脑萎缩明显，颅内 空间相对较大，虽幕上血肿远超过30毫升，幕 下血肿超过10毫升，而发病后患者一直保持清 醒，同时对侧肢体偏瘫也不明显者，可暂不选 手术，在加紧对患者非手术治疗的同时，而应 及时根据病情变化，必要时再选择微创术；
2，凡发病后一直保持清醒，虽幕上血肿超 过30毫升，幕下血肿超过10毫升，本人原则上 不主张超早期手术，建议在严密观察病情变化 的前提下，可选择在发病后6-24小时后再手术， 这样微创术安全系数可能会比超早期手术要大 得多，因据文献统计，高血压脑出血在发病24 小时内， 继读出血、和再出血的发生率为约 38%；
3，凡高血压脑出血后，伴进行意识障碍 加重者、或入院时已处于脑疝前期、或脑 疝早期，救治原则是应尽快作好术前准备， 及时行微创术抢救；
4，凡一侧瞳孔散大未超过3小时，双侧 瞳孔散大未超过1小时，存有自主呼吸者，
理应快马加鞭，尽快、或立即微创术救治；
（四）颅内血肿微创穿刺术前准备
（3个必须，1个建议，紧急抢救例外）
6，取下电钻，依次松解并取出微创针钻蕊， 穿刺针管内套上塑料针蕊，稍带旋转，垂直地、 缓慢地、逐步将微创针体送进颅内，针尖送到血 肿中心、即穿刺靶点为止；
7，先将侧管紧接在微创针侧头上，并 关闭侧管上开关，然后拔出塑料针蕊，迅速
盖上微创针顶盖，逐步完善抽吸血肿前其它 各项淮备工作；
8，侧管上接5毫升注射器，打开侧管开 关，用0.5毫升负压轻而慢的抽吸血肿，每 次抽吸约3-5毫升液态血肿，停抽1-2分针之 后再行第二次抽吸，原则上重复上述动作34次，抽出液态血肿总量控制15-20毫升后， 为保持颅内压平稳过渡、下降，原则上不再 采用抽吸操作，而进入下一步；
4，根据血肿穿刺平面、CT片上所测量到从头 表穿刺点至穿刺靶点实际距离，选取相应长短的微 创穿刺针；
5，针钻一体、按表穿刺点处先钻透头皮全层， 针尖直顶颅骨，此时要严格按CT三维立体定位要 求，调整针体及针尖所指方向，达到使针体长轴 要保持在血肿穿刺平面上之上，还要使针尖直指 血肿穿刺靶点，此时才啓动电钻，钻透颅骨及硬 脑膜之后停钻，为达此要求，通常把限位器固定 在离穿刺针尖2公分处，即可达此要求；
4，为确保微创术的无菌原则落到实处， 凡有条件者，要求微创术一定在手术 室 内进行，凡术者无进手术室资质者，也应 在 病区准备一专门微创手术室， 平时应 按要求消毒好，以备急用；
5，如遇进行意识障碍迅速加重，很快 进入脑疝状态等，处于紧急抢救状态，可 考虑床边立即实施微创术；
（五）颅血肿微创穿刺操作步骤
3，凡幕上血肿不足30毫升，幕下血肿未超过10毫 升者，但因血肿处于重要功能区，再加上脑干 受压明显，同时伴意识障碍者，也可被认为有 明确的手术指征，应尽快安排手术，清除血肿， 缓解颅内压，及时挽救患者生命；
4，虽幕上一侧血肿不足30毫升，虽无意识障碍， 但患者相对较年青，发病后出现对侧肢体瘫比 较完全，脑受压及脑水肿很明显，少数患者还 可伴局部脑梗塞，再加上患者及家属对病后生 存质量提出较高要求，而主诊医师徽创术掌握 熟练者，但仍必须在充分和患者及家属商讨前 提下，可考虑择期微创手术，通常放在发病24 小时以后，再酌情安排微创术；
9，微创针侧头紧接引流袋，然后打开穿刺针 顶盖，迅速套上血肿冲洗针头，依次用5毫升注射 器抽吸3-5毫升冲洗液，将引流管抬高到与患者额 头等高处，其目的是为保持一定颅内压前提下， 并让其平稳过渡、下降；打开侧管开关，然后从 血肿冲洗针头内缓慢推注冲洗液，以便让冲洗液 将余下的颅内液态血肿逐步稀释，液化、“等量” 交换、冲洗出来，当颅内余下的液态和半固态血 肿基本清除出颅内时，此时可见冲洗、交换、引 流出来的液体、逐步较为清亮，冲先适而止；
1，准备穿刺、在头表消毒前，必须用食指 先触摸头表穿刺点，看头表穿刺点下有无血管 跳动感；
其目的在于：看是否有头皮表浅动脉 （例如颞浅动脉）经过？如头表穿刺点下正好 可触摸到（如颞浅动脉）血管跳动，则应将头 表穿刺点向前，或向后错开3-5毫米，当穿刺 针钻透头皮全层后，再将穿刺针（相反方向） 向后或向前移到原位头表穿刺点下，针尖直顶 颅骨外板，再钻颅穿刺…
5，凡年龄在40岁以下，又无明显高血压 病史，从血肿发生部位分析、判断，估计 动脉瘤，血管畸型可能性大者，如首选微 创术同样要十分谨慎；
6，对外伤性颅内血肿而言，凡骨折线较 宽而长、骨折线延伸致中颅底，或骨折线 通过正中矢状窦，横窦者，微创术同样要 十分谨慎，原则上还是开颅手术好；
（三）颅内血肿微创穿刺 手术时机选择
（二）颅内血肿微创穿刺术
要谨慎应用
1，已无自主呼吸，处于深昏迷，双侧瞳孔散大， 对光反射消失，多被认为预后恶劣，或已被认 为已丧失手术指征，微创术要慎用； 2，患者处于深昏迷，凡一侧瞳孔数大超过3小 时以上，估计预后不良，微创术要慎用； 3，双侧瞳孔数大超过1小时以上，患者处于深 昏迷状态，预计救治成功率极低，微创术同样 要慎用； 4，凡年龄过大，同时伴全身多脏器功能衰竭者， 微创术也同样要慎用；
1，术前必须将整个头部剃光头发； 2，术前必须重扫CT，一方面要观察 颅内血肿大小变化情况，同时采用标志 物，CT三维立体定位技术，对颅内血肿 进行精准定位，并在患者头部相应部位 划出血肿穿刺平面投影线、及穿刺方向 投影线…等， 以备穿刺时用；
3，术前半小时应常规肌注苯巴比妥钠 针剂1支（含昏迷患者）；
2，术野常规消毒，一般以头表穿刺点为中心， 直径为5-10公分范围内必须严格消毒；
3，头表穿刺点局麻，常规抽取5毫升利多卡因， 先在头表穿刺点处表皮及真皮层推注0.5-1毫升， 后将针头刺向肌层、直达颅骨皮层，将余下的4毫 升利多卡因逐层推注，完成局麻；约1-3分针后， 用一纱布块轻轻地、按压头表穿刺点局麻部位；
颅内血肿微创穿刺 术前准备
病例选择：
1，凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超 过10毫升，伴颅内压高者，即已具备手 术指征：
2，凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超 过10毫升，同时伴有意识障碍者，被认 为有明确的手术指征，应尽快安排手术， 清除血肿，迅速缓解颅内压；